楊峰，沈雄山，余幼林，胡超華，沈浩元

［1.錦州醫(yī)科大學(xué)研究生培養(yǎng)基地（孝感市中心醫(yī)院），湖北 孝感 432100；2.武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院（孝感市中心醫(yī)院）甲狀腺乳腺外科，湖北 孝感432100］

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫（breast cancer related lymphoedema,BCRL）是乳腺癌手術(shù)和放療的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響乳腺癌幸存者的生活質(zhì)量。研究表明接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）患者的淋巴水腫發(fā)生率約為7%～77%，接受前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy,SLNB）的患者淋巴水腫發(fā)生率約為3%～13%，并不能完全消除淋巴水腫。因此降低乳腺癌患者患側(cè)上臂淋巴回流受阻程度，減少上肢水腫的發(fā)生是乳腺癌外科手術(shù)迫切需要解決的問題。上臂淋巴示蹤技術(shù)能通過示蹤劑顯示引流同側(cè)上肢的淋巴管及淋巴結(jié)，從而在行腋窩淋巴結(jié)清掃或腋窩的前哨淋巴結(jié)活檢時減少對臨近的淋巴管及淋巴結(jié)的損傷，以降低乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年至2021 年武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院（孝感市中心醫(yī)院）甲狀腺乳腺外科收治的138 例乳腺癌患者資料，均為女性，根據(jù)手術(shù)方案的不同分為ALND+上臂淋巴示蹤組（n=46）和ALND 組（n=92），其中ALND 組年齡（52.84±9.24）歲，ALND+上臂淋巴示蹤組年齡（52.46±9.12）歲。乳腺癌分期參照美國癌癥研究聯(lián)合會（AJCC）與國際抗癌聯(lián)盟（UICC）制定的TNM 分期：Ⅰ期23 例，Ⅱ期86 例，Ⅲ期39 例，腫塊部位內(nèi)上象限25 例，內(nèi)下象限18 例，外上象限69 例，外下象限25 例；行ALND 組92 例，ALND+上臂淋巴示蹤46 例，兩組術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

續(xù)表1 兩組術(shù)前一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前結(jié)合臨床及影像學(xué)、病理等證實乳腺癌需行ALND 手術(shù)者；②亞甲藍(lán)無過敏；③既往腋窩無治療史；④無術(shù)前新輔助化療史；⑤單側(cè)乳腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①炎性乳腺炎；②局部晚期乳腺癌；③有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④亞甲藍(lán)過敏史；⑤資料不全。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 上臂淋巴示蹤+ALND 組 在清掃腋窩淋巴結(jié)前30 min 將5%亞甲藍(lán)2.5 mL 皮內(nèi)注射于患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)肌間溝（距腋窩5～8 cm）處（圖1A、圖1B），抬高手臂，向心性按摩注射部位5 min以增強(qiáng)示蹤劑遷移。根據(jù)腋窩淋巴結(jié)新分區(qū)：腋靜脈、第二肋間神經(jīng)、胸背神經(jīng)血管叢、背闊肌外側(cè)緣將腋窩分成ABCD 四區(qū)，其中D 區(qū)，由腋靜脈、第二肋間神經(jīng)、胸背神經(jīng)血管叢、背闊肌外側(cè)緣圍成的區(qū)域最常見到藍(lán)染的淋巴結(jié)及淋巴管（圖1C）。

圖1 上臂淋巴示蹤操作及解剖圖

1.3.2 ALND 組 采用單純?nèi)橄侔┮父C淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。

1.4 淋巴水腫的診斷

本研究采用的方法為周徑測量法，即沿著患側(cè)上肢每隔4 cm 進(jìn)行測量，并與對應(yīng)的對側(cè)上肢的測量值比較，以任一點患側(cè)周徑增加超過2 cm作為診斷依據(jù)。淋巴水腫分為3 級，其中輕度淋巴水腫為2 cm≤患側(cè)周徑增加＜4 cm，中度淋巴水腫為4 cm≤患側(cè)周徑增加＜6 cm，重度淋巴水腫為患側(cè)周徑增加≥6 cm。

1.5 觀察指標(biāo)

①患者術(shù)前一般資料。②術(shù)中上臂淋巴示蹤成功率、上臂淋巴結(jié)識別位置。③術(shù)后第1 d、第2～4 d、第5～7 d 腋窩引流量、腋窩引流管拔管時間。④術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫發(fā)生率，輕度、中度、重度淋巴水腫發(fā)生情況。⑤術(shù)后上臂淋巴示蹤術(shù)后并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用四分位數(shù)［M（P25,P75）］進(jìn)行描述，用曼-惠特尼（Mann-Whitney）U檢驗比較組間差異；計數(shù)資料以百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

上臂淋巴示蹤+ALND 的患者46 例，均為示蹤成功的患者，84.8%（39/46）的患者上臂淋巴結(jié)在D 區(qū)被識別。

2.2 兩組術(shù)后腋窩引流情況比較

患者術(shù)后腋窩留置1 根負(fù)壓引流管，根據(jù)負(fù)壓引流瓶的刻度記錄每日引流量，共統(tǒng)計術(shù)后7天腋窩引流量，術(shù)后腋窩引流管引流通暢，無皮下積液，連續(xù)兩天引流量≤5 mL 拔除負(fù)壓引流管。上臂淋巴示蹤+ALND 組術(shù)后第1 天、第2～4 天、第5～7 天的引流量較ALND 組術(shù)后引流量有顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。且上臂淋巴示蹤+ALND 組術(shù)后總引流量顯著少于ALND 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。上臂淋巴示蹤+ALND 組腋窩引流管置管時間較ALND 組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.419,P=0.002），見表3。

表2 兩組術(shù)后7 天腋窩引流量比較（,mL）

表2 兩組術(shù)后7 天腋窩引流量比較（,mL）

表3 兩組術(shù)后腋窩引流管留置時間比較（,d）

表3 兩組術(shù)后腋窩引流管留置時間比較（,d）

2.3 兩組術(shù)后上肢水腫情況比較

術(shù)后上臂淋巴示蹤+ALND 組淋巴水腫發(fā)生率為15.2%（7/46），低于ALND 組的38.0%（35/92），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中ALND 組輕度水腫發(fā)生率為22.9%（8/35）、中度水腫發(fā)生率為45.7%（16/35）、重度水腫發(fā)生率為22.9%（8/35）。上臂淋巴示蹤+ALND 組輕度水腫發(fā)生率為71.4%（5/7）、中度水腫發(fā)生率為28.6%（2/7）、重度水腫發(fā)生率為0%（0/7）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率［n(%)］

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

ALND+上臂淋巴示蹤組患者在術(shù)后會出現(xiàn)示蹤部位藍(lán)染情況，數(shù)月至一年基本消失，中位時間為6 個月；少數(shù)患者出現(xiàn)注射部位疼痛21.7%（10/46），無需藥物處理三天至一周內(nèi)可緩解，中位時間為5 d。

3 討論

BCRL 是一種乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見的慢性并發(fā)癥，它是由于淋巴系統(tǒng)受到破壞而使淋巴管無法充分引流，進(jìn)而導(dǎo)致患側(cè)上肢腫脹，影響患者的生活質(zhì)量［1］。THOMPSON 等［2］研究發(fā)現(xiàn)了上臂淋巴示蹤技術(shù)，可以一定程度上減少術(shù)中上臂淋巴結(jié)及淋巴管的破壞，降低淋巴水腫的發(fā)生率。

從解剖學(xué)分析，上肢淋巴結(jié)與乳腺淋巴結(jié)的位置密切相關(guān)，CLOUGH 等［3］以腋靜脈、第二肋間神經(jīng)、胸背神經(jīng)血管叢、背闊肌外側(cè)緣將腋窩分成ABCD 四區(qū)，其中D 區(qū)，由腋靜脈、第二肋間神經(jīng)、胸背神經(jīng)血管叢、背闊肌外側(cè)緣圍成。NOS 等［4］研究發(fā)現(xiàn)上肢淋巴結(jié)通常位于腋靜脈下方和第二肋間神經(jīng)上方的腋窩外側(cè)中部，該區(qū)域?qū)?yīng)于本研究中的D 區(qū)。D 區(qū)上肢淋巴結(jié)的識別率為92%，轉(zhuǎn)移率約為9%［5］。本研究中84.8%（39/46）的患者上臂淋巴結(jié)在D 區(qū)被識別，驗證了上述文獻(xiàn)報道。

THOMPSON 和NOS 等報告在ALND 手術(shù)中上臂淋巴結(jié)結(jié)和淋巴管的識別率在55%～100%之間，前哨淋巴結(jié)活體組織檢查（sentinel lymph node biopsy,SLNB）手術(shù)中上臂淋巴示蹤的識別率則低于ALND，約為33%～75%［6］。本研究中，上臂淋巴結(jié)的識別率為87.0%（40/46），與THOMPSON等研究結(jié)果基本一致。

本研究實驗組共納入46 人，示蹤失敗病例3人未納入，示蹤失敗原因可能與使用亞甲藍(lán)劑量小于2 mL、抬高上肢時間小于15 min、未進(jìn)行充分按摩有關(guān)。NOS 等認(rèn)為上肢淋巴結(jié)識別率與腫瘤特征和外科醫(yī)生無關(guān)，與腋窩的淋巴結(jié)解剖有關(guān)，每個患者的腋窩淋巴解剖可能略有不同。SLN位于腋下區(qū)，而上臂淋巴結(jié)常位于腋窩外上象限，所以SLND 期間上臂淋巴結(jié)的識別率明顯低于ALND［4］。上臂淋巴示蹤淋巴結(jié)識別失敗與示蹤劑注射和手術(shù)開始時間之間的時間間隔以及在示蹤劑注射后未抬高上肢和按摩有關(guān)，小于15 min 或大于60 min 都會降低識別率。示蹤劑使用的量也會影響識別率，使用示蹤劑的計量為2～5 mL 時，識別率較高［7-9］。接受新輔助化療的患者，識別率會降低，可能與化療引起淋巴管纖維化有關(guān)［10］。BMI 高的患者淋巴結(jié)識別率也較低［11］。

本研究中，上臂淋巴示蹤+ALND 組46 例患者術(shù)后第1 天、第2～4 天、第5～7 天以及總引流量均較ALND 組明顯減少（P＜0.05）。ALND 組術(shù)后腋窩引流管留置時間為（10.65±2.08）d，上臂淋巴示蹤+ALND 組術(shù)后腋窩引流管留置時間為（7.85±1.25）d，上臂淋巴示蹤+ALND 組腋窩引流管置管時間較ALND 組明顯縮短（P＜0.05）。其原因應(yīng)于上臂淋巴示蹤技術(shù)減少術(shù)中對臨近的淋巴管及淋巴結(jié)的損傷有關(guān)。術(shù)后隨訪10～26 個月，上臂淋巴示蹤+ALND 組輕度水腫發(fā)生率較ALND組升高（P＞0.05），中度水腫發(fā)生率降低，重度水腫發(fā)生率為0%（0/7）（P＜0.05），說明上臂淋巴示蹤技術(shù)可以降低中重度淋巴水腫的發(fā)生率。本研究中采用周徑測量法診斷淋巴水腫，與ZOU 等［12］采用的方法一致。

Isabel 研究報告患者在注射亞甲藍(lán)后出現(xiàn)氧飽和度下降，維持在94%～96%水平，無需任何藥物即可在幾分鐘內(nèi)恢復(fù)，大多數(shù)患者在6 個月內(nèi)有輕微的藍(lán)色紋身［10］。注射部位疼痛是上臂淋巴示蹤的另一個常見并發(fā)癥，此外，也有少數(shù)患者可能發(fā)生過敏反應(yīng)，如局部皮膚反應(yīng)或低血壓、蕁麻疹等［13］。有研究報告在麻醉有道期間使用法莫替丁、苯海拉明和糖皮質(zhì)激素可預(yù)防對亞甲藍(lán)的過敏反應(yīng)［14］。本研究中患者在術(shù)后會出現(xiàn)示蹤部位藍(lán)染情況，數(shù)月至一年基本消失，中位時間為6個月；10/46（21.7%）例患者出現(xiàn)注射部位疼痛，三天至一周內(nèi)緩解，中位時間為5 d，與上述研究基本相符。

綜上，上臂淋巴示蹤技術(shù)可以保護(hù)患側(cè)上臂淋巴通道，減少術(shù)后腋窩引流量，降低術(shù)后腋窩引流管留置時間。從解剖學(xué)上講，上臂淋巴結(jié)大部分位于新腋窩解剖分區(qū)的D 區(qū)。BMI 較高及接受新輔助治療的患者上臂淋巴結(jié)識別率較低，因此該技術(shù)可能不適用于這些患者。提示在今后的臨床工作中，可以進(jìn)一步探索如何在術(shù)前選擇適宜用上臂淋巴結(jié)示蹤技術(shù)的患者，選擇性地對ALND 患者施行上肢淋巴系統(tǒng)功能保護(hù)，降低患者淋巴水腫的發(fā)生率。本研究的病例尚少，特別是對長期療效的隨訪不夠，因此仍需要今后更深入的研究。