王玉琦，王全兵，趙秉浩，阮思源，曹洪

［1.錦州醫(yī)科大學湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地 創(chuàng)傷骨科，湖北 十堰 442000；2.十堰市人民醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院）骨關(guān)節(jié)科，湖北 十堰 442000］

髕骨脫位是一種常見于兒童的復雜疾病。據(jù)估計，復發(fā)性髕骨脫位超過三分之一的患兒在初次脫位后會再次復發(fā)脫位［1］。髕股關(guān)節(jié)是一個復雜的關(guān)節(jié)，它的穩(wěn)定平衡性取決于骨骼以及軟組織成分的穩(wěn)定性。研究表明，內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medial patellofemoral ligament,MPFL）和股內(nèi)斜肌最大限度的限制了髕骨向外側(cè)過度移位。MPFL 被認為是髕骨最強的被動內(nèi)側(cè)穩(wěn)定器，它從股骨內(nèi)上髁的內(nèi)收肌結(jié)節(jié)穿過膝蓋的前內(nèi)側(cè)，到達髕骨的上內(nèi)側(cè)。它為髕骨橫向平移提供了50%至80%的約束力。髕骨外側(cè)脫位時幾乎均可造成MPFL損傷，因此被認為是髕骨脫位的主要損傷。

診斷兒童復發(fā)性髕骨脫位并不困難，過去認為，兒童復發(fā)性髕骨脫位首次出現(xiàn)可采用妥善固定保守治療［2］，但隨著髕骨穩(wěn)定性概念及評估指標的完善和對內(nèi)側(cè)髕股韌帶研究的不斷深入，保守治療正不斷被邊緣化，而涉及內(nèi)側(cè)髕股韌帶的軟組織手術(shù)不斷興起。對于急性脫位的患者，治療首選是重建MPFL［3］。重建MPFL 的手術(shù)方式有很多，目前各研究方式的主要區(qū)別為移植物的選擇不同。近年來，研究［4］顯示以大收肌為移植物重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療兒童髕骨脫位可獲得良好的效果。本研究在上述基礎(chǔ)上探索了一種改良的大收肌重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶的手術(shù)方式，該方式可最大限度的減少對自身結(jié)構(gòu)的破壞。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月至2019 年1 月于十堰市人民醫(yī)院門診及住院治療的40 例復發(fā)性髕骨脫位的9～14 歲兒童進行回顧性分析，根據(jù)治療方式分為：保守組和手術(shù)組。所有患兒均行患側(cè)膝關(guān)節(jié)X 線、CT 及磁共振檢查。納入標準：①結(jié)合影像學檢查明確診斷為復發(fā)性髕骨脫位，且具有手術(shù)指征；②患兒此次治療前至少發(fā)生過1 次髕骨脫位；③無腦癱及先天神經(jīng)源性疾??；④家屬及患兒同意手術(shù)治療或要求保守治療并積極配合，簽訂知情同意書。排除標準：①固定性及神經(jīng)源性髕骨脫位；②已經(jīng)接受手術(shù)再次復發(fā)脫位者；③脫位有膝關(guān)節(jié)周圍開放性損傷。

手術(shù)指征［5］：①X 線檢查提示高位髕骨［Caton-Deschamps 指數(shù)＞1.3 或Insall-Salvati 指數(shù)＞1.2），Q 角＞20°；②CT 檢查測量：脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車溝距離（TT-TG 值）＞20 mm；③磁共振檢查示內(nèi)側(cè)支持帶（內(nèi)側(cè)髕股韌帶）損傷或伴有髕骨內(nèi)側(cè)緣撕脫骨折。

本次回顧性研究已取得十堰市人民醫(yī)院倫理委員會批準（NO.syrmyy2022-014）。

1.2 治療前評估

本研究通過X 線及CT 明確髕骨脫位，并通過評估高位髕骨和TT-TG 值等判定患兒存在解剖結(jié)構(gòu)異常導致的髕骨不穩(wěn)定，通過磁共振評估患兒內(nèi)側(cè)支持帶（內(nèi)側(cè)髕股韌帶）損傷伴或不伴髕骨內(nèi)側(cè)緣撕脫骨折。同時通過影像學檢查排除合并有其他損傷（如股骨和脛腓骨骨折）的患兒。

1.3 治療方式

保守組給予手法復位支具固定4 周后拆除支具逐漸指導患肢活動并隨訪。手術(shù)組完善術(shù)前檢查后行全麻下手術(shù)治療，術(shù)中所見如圖1。

麻醉成功后術(shù)前檢查，髕骨極度不穩(wěn)定，髕骨不在位。取游離肌腱前行患肢膝關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)，見：股骨滑車溝變淺，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生，髕骨向外側(cè)脫位，半月板及交叉韌帶未見異常（若有損傷需首先處理此處），若伴有軟骨損傷需首先修復軟骨［6］。取膝關(guān)節(jié)內(nèi)上側(cè)手術(shù)切口顯露大收肌肌腱（圖1A），游離大收肌腱約5 cm，于近端切斷（圖1B），遠端逐步剝離至接近股骨止點，股骨側(cè)止點不離斷（圖1C）。在關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)行大收肌轉(zhuǎn)位，膝關(guān)節(jié)屈曲30°透視下使用鉚釘將肌腱固定于髕骨內(nèi)側(cè)緣（圖1D），檢查髕骨外推活動度（7～9 mm），移植后的肌腱應(yīng)能發(fā)揮“韁繩”作用，在屈膝時將髕骨穩(wěn)穩(wěn)地固定于股骨滑車溝內(nèi)且無任何撞擊或阻擋，再次經(jīng)透視及關(guān)節(jié)鏡觀察，髕骨復位，髕骨活動可。

圖1 肌腱移位術(shù)中所見

1.4 功能康復及隨訪

兩組患兒均進行4 周的支具固定。固定期間積極鍛煉股四頭肌，增強肌肉力量防止肌肉萎縮。4 周后患肢主被動活動，6 周后可部分負重，3 月后完全負重。功能恢復期間禁止上下坡、樓梯，跑跳等劇烈活動。隨訪2 年期間關(guān)注患兒脫位復發(fā)情況，復查X 線觀察髕骨位置，并觀察患者活動行Lysholm 評分和Kujala 評分。

1.5 統(tǒng)計學方法

研究中所收集的資料均使用SPSS 25.0 軟件分析，使用GraphPad Prism 8 軟件做圖。隨訪時間、評分及角度等計量資料使用均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗；性別及復發(fā)率等計數(shù)資料采用百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及隨訪結(jié)果

兩組患兒的性別、年齡和部位等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨訪過程中，保守組有11 例（55%）患兒復發(fā)脫位而手術(shù)組患兒復發(fā)2 例（10%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后手術(shù)組的Lysholm 評分和Kujala 評分明顯好于保守組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。與術(shù)前相比，兩組術(shù)后的髕股關(guān)節(jié)適合角和外側(cè)髕骨角明顯好轉(zhuǎn)，手術(shù)組的隨訪角度明顯優(yōu)于傷后角度，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組一般資料及隨訪結(jié)果比較

2.2 典型病例

13 歲男性患兒，左膝腫痛伴活動受限1 d，近1 月內(nèi)發(fā)生1 次髕骨脫位，既往共2 次。結(jié)合病史及影像學檢查明確診斷為復發(fā)性髕骨脫位，同時內(nèi)側(cè)支持帶（內(nèi)側(cè)髕股韌帶）損傷（圖2A、圖2B、圖2C、圖2D）。術(shù)后3 d 復查X 線示：左髕骨脫位復位內(nèi)固定術(shù)后，內(nèi)固定位置可，髕骨位置較術(shù)前恢復。術(shù)后2 年復查X 線示：左髕骨內(nèi)固定物穩(wěn)定，髕骨位置正常，髕骨關(guān)節(jié)間隙正常，余未見明顯異常（圖2E、圖2F、圖2G、圖2H）。隨訪Lysholm 評分和Kujala 評分均為100 分。

圖2 治療前后影像學檢查

續(xù)圖2 治療前后影像學檢查

3 討論

髕股關(guān)節(jié)是一個復雜的關(guān)節(jié)，它的穩(wěn)定平衡性取決于骨骼以及軟組織成分的穩(wěn)定性。這些正常解剖關(guān)系的任何異常，如滑車發(fā)育不良、髕骨外側(cè)過度傾斜、高位髕骨和脛骨結(jié)節(jié)偏移等都會影響這種平衡，并導致髕骨脫位。復發(fā)性髕骨脫位的發(fā)病機制除已被廣泛研究報道的解剖學因素外還包括所受的高能量損傷［7］，如撞擊，牽拉，急性扭傷等，或者在體育活動（舞蹈、球類等）中膝關(guān)節(jié)在非正常體位下的主動發(fā)力，如膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收時的發(fā)力起跳［8］。高能量暴力也使得脫位方向具有多種可能，大多數(shù)報道的髕骨脫位均為向外側(cè)脫位，UDOGWU 等［9］報道了一例兒童垂直髕骨脫位的病例，該兒童在滑下螺旋式游樂場滑梯時，左膝扭傷導致髕骨脫位。

過去認為髕骨脫位的患兒可采用妥善固定保守治療因大多數(shù)髕骨脫位患兒脫位髕骨可自行復位，或手法復位后疼痛癥狀迅速緩解。有研究［10］報告了100 例原發(fā)性急性髕骨脫位患者的臨床結(jié)果，這些患者接受了各種非手術(shù)治療。在平均13年的隨訪中，44%的患者再次脫位。另有19%的患者持續(xù)存在髕股疼痛和半脫位，導致63%的患者報告在實質(zhì)性隨訪期間結(jié)果不滿意。本研究中要求保守治療的患兒平均20 月左右的隨訪過程中56.25%的患兒至少出現(xiàn)了1 次脫位復發(fā)情況?，F(xiàn)階段認為，只有在發(fā)育正常無解剖畸形兒童髕骨脫位不伴髕骨不穩(wěn)定因素存在且無軟骨、肌腱尤其是內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷的情況下使用［11-12］。

相關(guān)研究已經(jīng)描述了多種治療髕骨脫位的手術(shù)方式［13-16］，而對于骨骺尚未閉合，骨骼系統(tǒng)仍在發(fā)育過程中的兒童，骨性手術(shù)是應(yīng)該避免的［17］。對于急性脫位的患者，治療首選是重建MPFL。重建而不是修復的一個優(yōu)勢是將撕裂或拉伸的韌帶替換為含有膠原纖維的移植物，而不是伸展、收緊、固定已損傷的組織。通過解剖可以發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)髕股韌帶有時像大多數(shù)韌帶一樣呈束狀，可承受高強度的拉力。而更多情況下MPFL 是一層薄膜結(jié)構(gòu)（圖3A），往往被認為是內(nèi)側(cè)支持帶的一部分。特殊的解剖結(jié)果決定了它容易受外力作用而損傷［18］。

重建MPFL 的手術(shù)方式有很多，目前各研究方式的主要區(qū)別為移植物的選擇不同［19-20］。本研究選取大收肌腱行重建術(shù)，其可行性為：①有研究顯示大收肌腱重建MPFL 時最多可游離至近端移行部，此處距股骨止點長度約為（124±11）mm，而內(nèi)側(cè)髕股韌帶長度（軸長）約為（46±6）mm［21］；②大收肌腱股骨止點毗鄰MPFL 股骨止點（圖3B），重建時保留大收肌止點可最大限度的模仿MPFL 生理功能。本研究所采取的保留股骨止點的大收肌腱半切移植術(shù)優(yōu)點在于：①自體肌腱排除了異體植入物發(fā)生免疫排斥反應(yīng)的風險；②使用大收肌腱可避免由其他肌腱進行重建時對股骨的破壞（股骨側(cè)鉚釘固定）或繞過收肌裂孔重建時與MPFL 的解剖學差異［22］；③錨釘固定移植肌腱可最大限度的避免鉆取骨通道導致的肌腱和骨骼的破壞［23］。

圖3 膝關(guān)節(jié)解剖示意圖

在獲取大收肌腱時必須考慮到解剖風險因素，需仔細保護肌腱周圍的神經(jīng)血管，如膝降動脈及其分支。另外本研究的不足之處在于，盡管有已經(jīng)被證實的解剖學可行性且臨床效果滿意，但并無力學研究支撐，且應(yīng)繼續(xù)長期隨訪。展望未來，本研究所使用的方式在后續(xù)的研究中可作為成人骨性手術(shù)的輔助術(shù)式展開討論。隨著腱-骨愈合技術(shù)的發(fā)展，使用肌腱重建MPFL 時可探索新的固定方式以增強固定的穩(wěn)定性。