吳德喜 宋興隆 閆浩東 郭文怡

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)分為ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)和非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(non-ST-segment elevation ACS，NSTE-ACS)，后者又分為非ST段抬高型心肌梗死(non-STEMI，NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina，UA)[1]。胸痛是ACS患者的重要臨床表現(xiàn)之一，隨著我國(guó)胸痛中心蓬勃發(fā)展，針對(duì)急診胸痛患者的診療技術(shù)日益進(jìn)步。然而，如何快速篩選胸痛患者，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)高?；颊呒皶r(shí)接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植(coronary artery bypass grafting，CABG)治療、中?；颊哌M(jìn)一步檢查、低?；颊哂^察后離院的分級(jí)診療十分重要。臨床應(yīng)用中，根據(jù)癥狀、酶學(xué)及心電圖檢查很容易識(shí)別STEMI，但對(duì)于NSTE-ACS的排除診斷相對(duì)困難，因此基于胸痛病史(History)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、年齡(Age)、危險(xiǎn)因素(Risk)、肌鈣蛋白(Troponin)的HEART評(píng)分應(yīng)運(yùn)而生，并不斷發(fā)展，本文重點(diǎn)總結(jié)其在ACS相關(guān)胸痛患者中的應(yīng)用。

1 HEART評(píng)分的定義

為了能夠快速簡(jiǎn)易地識(shí)別出NSTE-ACS患者，提高胸痛患者分診效率，Six等[2]通過(guò)對(duì)122例胸痛患者病史資料的回顧，創(chuàng)新性地提出HEART評(píng)分，即由胸痛病史(History)、心電圖(ECG)、年齡(Age)、危險(xiǎn)因素(Risk)和肌鈣蛋白(Troponin)5項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成，選取英文首字母構(gòu)成HEART評(píng)分。每項(xiàng)指標(biāo)分別被賦值0、1、2分。5項(xiàng)指標(biāo)得分相加總分為0～10分之間，0～3分定義為低度危險(xiǎn)性(低危組)，可以離院觀察；4～6分定義為中度危險(xiǎn)性(中危組)，需要進(jìn)一步住院檢查；7～10分定義為高度危險(xiǎn)性(高危組)，需要緊急干預(yù)。HEART評(píng)分有助于為胸痛患者提供快速分診決策，對(duì)NSTE-ACS相關(guān)性胸痛患者快速的分層診斷提供了參考(表1)。

2 HEART評(píng)分的應(yīng)用總結(jié)

HEART評(píng)分可用于預(yù)測(cè)胸痛患者主要不良心血管事件(major adverse cardiac event，MACE)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)胸痛患者的危險(xiǎn)分層，尤其在篩選胸痛低?；颊摺p少其入院率、降低社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面有重要價(jià)值。

2.1 現(xiàn)有HEART評(píng)分的應(yīng)用

目前，針對(duì)HEART評(píng)分的大規(guī)模臨床研究較少，多集中在急診中心進(jìn)行，主要有FAMOUS TRIAGE研究和HEART-impact trial研究。

表1 HEART評(píng)分

Ishak等[3]開展的FAMOUS TRIAGE研究是一項(xiàng)前瞻性、多中心的多階段研究，目的是評(píng)估疑診ACS胸痛患者的新院前分類策略，該分類策略是在HEART評(píng)分基礎(chǔ)上增加了院前高敏肌鈣蛋白(high-sensitive cardiac troponin I/T，hs-cTnI/T)的測(cè)定(改良HEART評(píng)分)。2018年，第二階段研究結(jié)果發(fā)布：基于院前改良HEART評(píng)分，將所有患者都進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)分層并轉(zhuǎn)診到醫(yī)院，觀察MACE發(fā)生情況，最終證明通過(guò)院前改良HEART評(píng)分，可以排除無(wú)ST段抬高的居家胸痛患者的心肌梗死[4]。2022年，第三階段研究結(jié)果發(fā)布：該階段研究為一項(xiàng)與第二階段研究對(duì)比的非劣效研究。第二階段研究中，所有患者都進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)分層并轉(zhuǎn)診到醫(yī)院，而在第三階段研究中，低風(fēng)險(xiǎn)患者(改良HEART評(píng)分≤3分)并沒(méi)有轉(zhuǎn)診。研究最終證實(shí)：對(duì)疑似NSTE-ACS患者進(jìn)行院前風(fēng)險(xiǎn)分層不遜于將所有患者轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，同時(shí)可避免大量低風(fēng)險(xiǎn)患者住院[5]。

HEART-impact trial是由Poldervaart等[6]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、多中心的階梯式楔形集群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。研究選取了荷蘭地區(qū)9家醫(yī)院的急診胸痛中心，計(jì)劃納入6 600例胸痛患者，起始都以常規(guī)診療方案對(duì)患者進(jìn)行診療，而后每6周隨機(jī)選擇其中1家胸痛中心，將診療策略由常規(guī)方案調(diào)整為預(yù)先使用HEART評(píng)分+常規(guī)方案。2016年在入組1 748例患者后，作者用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線證實(shí)，與臨床常用的GRACE評(píng)分和TIMI 評(píng)分相比，在區(qū)分胸痛患者是否發(fā)生6周內(nèi)的MACE事件上、在確保同等安全情況下鑒別出低危患者群體能力上，HEART評(píng)分更優(yōu)[7]。2017年，入組3 648例患者后研究結(jié)果表明：預(yù)先使用HEART評(píng)分+常規(guī)方案診療的患者6周的MACE事件發(fā)生率為1.3%，低于單純使用常規(guī)方案診療的患者，可安全地使用HEART評(píng)分對(duì)急診胸痛患者進(jìn)行初始評(píng)估[8]。2019年，研究團(tuán)隊(duì)對(duì)HEART-impact trial中入選患者cTnI/T的檢測(cè)時(shí)間早晚和重復(fù)測(cè)量時(shí)機(jī)進(jìn)行了二次分析，發(fā)現(xiàn)患者在無(wú)癥狀或者有癥狀后3 h測(cè)得的肌鈣蛋白值，僅3.5%的患者HEART評(píng)分發(fā)生了無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的改變，再次證實(shí)了該評(píng)分的安全性和有效性，進(jìn)而鼓勵(lì)醫(yī)師加強(qiáng)使用[9]。

其余大多為單中心的觀察性研究，主要聚焦于探究該評(píng)分對(duì)于MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值。Oliver等[10]的回顧性病例對(duì)照研究，對(duì)基于HEART評(píng)分的診療策略進(jìn)行外部驗(yàn)證，通過(guò)分析449例來(lái)診胸痛患者6周后的MACE，發(fā)現(xiàn)HEART低評(píng)分(0～3分)對(duì)于預(yù)測(cè)胸痛患者6周的MACE有較高的價(jià)值[曲線下的面積(area under the curve，AUC)=0.898，95%CI： 0.847～0.950]。

Streitz等[11]對(duì)因胸痛就診患者的HEART評(píng)分的有效性進(jìn)行了回顧性驗(yàn)證研究。研究共收集625例患者資料，提取了符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的417例(66.7%)患者的數(shù)據(jù)。這些患者中有31例(7.4%)在6周隨訪期內(nèi)發(fā)生了MACE。但在HEART得分≤3的受試者中，沒(méi)有觀察到6周內(nèi)發(fā)生MACE的情況(AUC=0.885，95%CI： 0.838～0.931)。

Van Den Berg等[12]的一項(xiàng)薈萃分析表明在被歸類為低風(fēng)險(xiǎn)并適合早期出院(HEART得分≤3)的患者中，發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)較低，該評(píng)分MACE的漏檢率為1.6%。HEART評(píng)分預(yù)測(cè)總敏感度為96.7%(95%CI： 94.0%～98.2%)，特異度為47.0%(95%CI： 41.0%～53.5%)。Fernando等[13]的薈萃分析表明：HEART評(píng)分≥4對(duì)患者短期死亡率(敏感度=95.0%，95%CI： 87.2%～98.2%)和心肌梗死(敏感度=97.5%，95%CI： 93.7%～99.0%)的預(yù)測(cè)都有很高的敏感度?？偨Y(jié)來(lái)看，對(duì)于HEART評(píng)分≤3分的患者的遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生情況，HEART評(píng)分的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值較大，有助于臨床決策。

2.2 改進(jìn)HEART評(píng)分的應(yīng)用

隨著HEART評(píng)分的應(yīng)用普及，一些研究開始對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)，主要集中在兩個(gè)方面。

2.2.1 HEART評(píng)分項(xiàng)目不變前提下的改進(jìn) HEART評(píng)分項(xiàng)目不變，引入hs-cTnI/T。Cortes等[14]的一項(xiàng)納入1 355例患者的前瞻性觀察性試驗(yàn)，研究了HEART評(píng)分和歐洲心臟病學(xué)會(huì)的0/1 h的hs-cTnI/T算法對(duì)于早期篩選NSTE-ACS患者的效能對(duì)比。研究發(fā)現(xiàn)：HEART評(píng)分在早期篩選低風(fēng)險(xiǎn)NSTE-ACS患者上更優(yōu)。Ljung等[15]的研究前瞻性納入6個(gè)急救中心的1 233例患者，將HEART評(píng)分與胸痛1 h后的hs-cTnI/T結(jié)合。研究發(fā)現(xiàn)：HEART評(píng)分與胸痛1 h后的hs-cTnI/T結(jié)合法可幫助醫(yī)生對(duì)急診胸痛患者進(jìn)行快速臨床決策，降低胸痛患者的住院率和相關(guān)費(fèi)用，且臨床不良事件發(fā)生率很低。Ishak等[4]在FamouS Triage研究第二階段試驗(yàn)中，嘗試將這種快速分層的評(píng)分用在院前，在患者家里提前測(cè)定hs-cTnI/T，形成院前改良HEART評(píng)分，進(jìn)而隨訪預(yù)測(cè)其30 d內(nèi)的MACE。結(jié)果表明，1 127例入選者中，隨著評(píng)分的增高，MACE事件發(fā)生率升高，36%患者評(píng)分<3分，且沒(méi)有一例發(fā)生MACE。該研究認(rèn)為：通過(guò)院前HEART評(píng)分，可以排除非ST段抬高的居家胸痛患者的心肌梗死。

2.2.2 HEART評(píng)分項(xiàng)目改變的研究 Moumneh等[16]通過(guò)一項(xiàng)前瞻性觀察性研究，驗(yàn)證了如果不包含HEART評(píng)分項(xiàng)目中的cTnI/T構(gòu)成的“CARE 規(guī)則”評(píng)分，發(fā)現(xiàn)在預(yù)測(cè)胸痛患者30 d的隨訪MACE事件上，效能與HEART評(píng)分無(wú)明顯差別，提示在無(wú)法及時(shí)獲得cTnI/T值時(shí)，利用“CARE規(guī)則”也能快速地將低?；颊吆Y選出來(lái)。Fesmire等[17]為了提高HEART評(píng)分效能，在HEART評(píng)分基礎(chǔ)上加入性別、連續(xù)2 h ECG和cTnI/T再測(cè)定，進(jìn)而構(gòu)成HEARTS3評(píng)分。對(duì)連續(xù)入組的2 148例NSTEMI胸痛患者研究發(fā)現(xiàn)，HEARTS3評(píng)分比HEART評(píng)分在預(yù)測(cè)30 d的ACS發(fā)生率和心肌梗死方面更優(yōu)。

2.3 HEART評(píng)分可信度評(píng)估

Parenti等[18]為了驗(yàn)證HEART評(píng)分在不同評(píng)價(jià)者間的信度，通過(guò)20名醫(yī)生，對(duì)3個(gè)急救中心的胸痛患者資料進(jìn)行隨機(jī)獨(dú)立評(píng)分，發(fā)現(xiàn)總的評(píng)分者間信度較好，Kappa值為0.63，95%CI(0.57～0.70)，尤其在HEART評(píng)分低危和高危組(Kappa值分別為0.69和0.73)。HEART評(píng)分的條目中病史(History)和ECG這2項(xiàng)評(píng)分者間信度較差(Kappa值=0.37和0.42)，對(duì)于這兩項(xiàng)可以進(jìn)一步完善，使其更加客觀，利于臨床應(yīng)用。

2.4 HEART評(píng)分在不同人群中應(yīng)用的差異性評(píng)估

de Hoog等[19]的研究比較了HEART評(píng)分在不同人種中的應(yīng)用價(jià)值。納入分別來(lái)自歐洲和東南亞的3 456例受試者(其中1 791名白種人、1 059名華人、344名印度人、262名馬來(lái)人)，發(fā)現(xiàn)6周內(nèi)MACE的發(fā)生率在種族組間相似，低HEART評(píng)分的陰性預(yù)測(cè)值在各種族之間具有可比性，HEART評(píng)分的整體表現(xiàn)在白人和亞洲人群中類似。

Laureano-Phillips等[20]的薈萃分析納入2010—2017年發(fā)表在國(guó)際期刊的25項(xiàng)有關(guān)HEART評(píng)分的研究，結(jié)果表明盡管風(fēng)險(xiǎn)偏倚和統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性大，但是在不同的人群中，低危HEART評(píng)分(≤3分)都有較高的靈敏度和短期MACE事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。

3 HEART評(píng)分在應(yīng)用中的局限

3.1 部分評(píng)價(jià)項(xiàng)目的主觀性無(wú)法克服

HEART評(píng)分的5個(gè)項(xiàng)目中病史、ECG為主觀評(píng)測(cè)項(xiàng)目。病史項(xiàng)目中，胸痛的危險(xiǎn)分層評(píng)分是依賴患者的回憶而獲得的，同時(shí)在評(píng)分時(shí)，不同的接診醫(yī)生會(huì)給出不同評(píng)分；ECG的判讀能力也會(huì)給評(píng)分帶來(lái)影響。Parenti等[18]的研究證實(shí)了這一點(diǎn)，提示下一步的研究中，可以通過(guò)改善這2個(gè)項(xiàng)目，增加更加客觀性的指標(biāo)。

3.2 臨床普及不夠

臨床上對(duì)于NSTE-ACS患者的危險(xiǎn)分層上，美國(guó)AHA/ACC指南[21]或者歐洲ESC指南[22]都推薦使用GRACE評(píng)分或者TIMI評(píng)分來(lái)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，但GRACE評(píng)分項(xiàng)目繁多，計(jì)算復(fù)雜，限制了其在急性胸痛患者快速評(píng)估病情上的使用。中國(guó)急性心肌梗死研究(CAMI)提示，TIMI評(píng)分主要用于對(duì)NSTE-ACS患者院內(nèi)死亡率的預(yù)測(cè)，并且其危險(xiǎn)分層價(jià)值比GRACE評(píng)分低[23]。

盡管大量研究和薈萃分析表明[7， 12-13]，在區(qū)分胸痛患者有無(wú)MACE事件上，HEART評(píng)分優(yōu)于GRACE評(píng)分和TIMI評(píng)分，并在相同安全水平下可以識(shí)別出更多的低風(fēng)險(xiǎn)患者組。但是，一方面，目前缺少HEART評(píng)分在ACS患者遠(yuǎn)期不良事件方面的預(yù)測(cè)研究，如再次血運(yùn)重建(PCI或者CABG)、再入院等；另一方面，在臨床診療過(guò)程中更加強(qiáng)調(diào)診斷的準(zhǔn)確性和零漏診率，而非快速胸痛分層的診治。所以HEART評(píng)分一直未能寫入相關(guān)指南里，限制了它的推廣應(yīng)用。

3.3 存在潛在漏診風(fēng)險(xiǎn)

目前HEART評(píng)分在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的文獻(xiàn)不多，主要集中在急診科胸痛患者的初步篩選，較少用來(lái)預(yù)測(cè)其MACE事件的發(fā)生情況。但不得不指出，HEART評(píng)分帶來(lái)的漏診風(fēng)險(xiǎn)(約2%)和ACS患者因漏診發(fā)生相關(guān)的MACE，會(huì)給醫(yī)生的決策帶來(lái)影響。醫(yī)療訴訟的增加在一定程度上妨礙了HEART評(píng)分的應(yīng)用。

4 總結(jié)和展望

胸痛是ACS患者重要的臨床表現(xiàn)之一，缺血性心臟病是全球最常見(jiàn)的單獨(dú)死亡原因，其早期風(fēng)險(xiǎn)分層至關(guān)重要[24]。對(duì)于表現(xiàn)為STEMI的患者，獲得ECG后診斷相對(duì)簡(jiǎn)單。但有超過(guò)三分之一的NSTE-ACS患者ECG正常，因此臨床上需要進(jìn)一步檢查甚至住院治療[25]。

HEART評(píng)分的一個(gè)重要價(jià)值在于將疑診ACS的低風(fēng)險(xiǎn)患者篩選出來(lái)，以避免對(duì)這些患者進(jìn)行進(jìn)一步的檢查甚至住院，降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)和住院率。

HEART評(píng)分在ACS患者中的應(yīng)用前景還有很多方面。China PEACE研究[26]追蹤了我國(guó)54所醫(yī)院10年(2001—2011年)的冠狀動(dòng)脈介入治療情況，發(fā)現(xiàn)全國(guó)因行PCI的預(yù)計(jì)住院率增長(zhǎng)了21倍。然而住院死亡率卻沒(méi)有明顯的改變，行PCI的穩(wěn)定性冠心病的患者中，有超過(guò)一半的患者無(wú)梗阻病變。提示臨床工作中可能存在過(guò)度診療的現(xiàn)象。隨著冠狀動(dòng)脈介入在我國(guó)的迅速發(fā)展，冠狀動(dòng)脈介入例數(shù)逐年攀升[27-28]。PCI術(shù)后再發(fā)胸痛的患者數(shù)目日益增多，此類胸痛往往提示動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展或血栓性事件的發(fā)生。有研究表明，對(duì)于懷疑有明顯冠狀動(dòng)脈病變(狹窄>50%)的急診胸痛患者，冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CT angiography，CTA)的預(yù)測(cè)價(jià)值較好，同時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)于HEART評(píng)分3～6分的胸痛患者可以推遲行CTA而不影響診斷的準(zhǔn)確性[29]。Oliver等[30]發(fā)現(xiàn)HEART評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)胸痛患者未來(lái)接受血運(yùn)重建(PCI或CABG)有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC分別為0.877和0.921。

總之，HEART評(píng)分為ACS相關(guān)性胸痛患者的快速分層診治提供了參考價(jià)值，通過(guò)有限的時(shí)間和檢查項(xiàng)目，幫助臨床醫(yī)生快速準(zhǔn)確地做出決策。未來(lái)對(duì)HEART評(píng)分的改進(jìn)，應(yīng)注重將其中的主觀項(xiàng)目盡量改為更加客觀、方便的描述，中國(guó)NSTE-ACS指南[31]指出，與體力活動(dòng)誘發(fā)的胸痛相比，靜息性胸痛患者的預(yù)后更差，提示我們?cè)谠u(píng)估HEART評(píng)分的“病史”這一項(xiàng)目時(shí)，需要慎重考量。AHA指南[21]指出對(duì)于NSTE-ACS患者，hs-cTnI/T的重復(fù)測(cè)定(0、1 h)，有助于觀察病情進(jìn)展，提示我們可以嘗試增加HEART評(píng)分項(xiàng)目中的cTnI/T的復(fù)查次數(shù)來(lái)進(jìn)一步提高評(píng)分的準(zhǔn)確性[32]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南[22]和我國(guó)NSTE-ACS指南都推薦使用GRACE評(píng)分來(lái)進(jìn)行患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，但因?yàn)槠溆?jì)算復(fù)雜，一定程度上限制了其使用。因此，可以嘗試適當(dāng)加入GRACE評(píng)分中容易在臨床上簡(jiǎn)便獲取的部分項(xiàng)目，進(jìn)一步探討改良后的HEART評(píng)分在ACS患者中的實(shí)用性。此外，在胸痛中心推廣使用基于HEART評(píng)分的大規(guī)模臨床實(shí)踐研究，會(huì)進(jìn)一步完善其在ACS胸痛患者中的發(fā)展和應(yīng)用。

利益沖突：無(wú)