柳瑩瑩 田陽玲 王瓊琳

行瓣膜置換等心臟外科手術(shù)的2型糖尿病患者術(shù)后發(fā)生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)風(fēng)險增加[1-2]。在近期的一項西班牙的回顧性研究中，共納入2001—2015年行二尖瓣瓣膜置換的42 937例患者，其中16.41%合并2型糖尿病。隨訪發(fā)現(xiàn)，與非糖尿病相比，2型糖尿病患者的住院期間的死亡風(fēng)險(14.29%比11.37%，P=0.003) 和MACE風(fēng)險(18.2%比14.7%，P=0.001)均顯著增高[3]。特別是對于合并基礎(chǔ)心血管疾病(包括外周動脈疾病或卒中)的患者，術(shù)后發(fā)生MACE的風(fēng)險更明顯。

大量研究發(fā)現(xiàn)，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑(soudium-glucose co-transporter 2 inhibitor， SGLT2i) 可降低具有心血管風(fēng)險的患者發(fā)生心力衰竭惡化風(fēng)險和死亡率[4-5]。其中，卡格列凈可降低總體的MACE的風(fēng)險(HR=0.80)，且在一級預(yù)防(HR=0.68) 和二級預(yù)防(HR=0.85) 隊列的效果一致。對涵蓋心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗死的綜合預(yù)后的影響也相近[6]。但是，在行生物瓣膜置換患者中，卡格列凈能否降低MACE風(fēng)險的相關(guān)研究較少。因此，我們回顧性納入2019年1月至2020年8月收治的行生物瓣膜置換手術(shù)的2型糖尿病老年患者，觀察術(shù)后發(fā)生MACE情況，探討卡格列凈對其預(yù)后的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性隊列研究。選取2019年1月至2020年8月河南省第二人民醫(yī)院收治的行生物瓣膜置換手術(shù)的2型糖尿病老年患者(心功能NYHA分級Ⅰ～Ⅲ級)，平均年齡為(70.7±9.0)歲。根據(jù)是否應(yīng)用卡格列凈治療分為觀察組(112例)和對照組(112例)。觀察組應(yīng)用卡格列凈治療，對照組未應(yīng)用SGLT2i類藥物。納入標準：(1)60～85歲，男女不限；(2)行生物瓣膜置換；(3)手術(shù)方式包括腔鏡手術(shù)或開胸手術(shù)；(4)臨床和隨訪資料完整。排除標準：(1)年齡<60歲或>85歲；(2)伴有嚴重心力衰竭(NYHA分級為Ⅳ級)或嚴重肺臟、肝臟和(或)腎臟功能衰竭；(3)同時合并其他手術(shù)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)術(shù)要求。

1.2 方法

從本院的電子病歷系統(tǒng)中，收集并記錄患者入院時的基本信息，包括一般情況、病史、實驗室檢查結(jié)果、超聲心動圖、改良心臟危險指數(shù)(revised cardiac risk index，RCRI)評分以及治療情況。

1.3 觀察指標和隨訪

隨訪1年，主要通過門診復(fù)診和電話進行隨訪，由我科專門的隨訪醫(yī)師負責(zé)。隨訪主要觀察MACE，包括心原性死亡或心臟驟停、心力衰竭住院、急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)和卒中(缺血性或出血性卒中)。

1.4 圍術(shù)期情況

所有患者手術(shù)原因均為瓣膜有中度以上的狹窄或關(guān)閉不全，并經(jīng)心電圖、經(jīng)胸超聲心動圖和X線胸片明確診斷并采集數(shù)據(jù)。手術(shù)在全麻、體外循環(huán)下進行。術(shù)后入ICU監(jiān)護，監(jiān)測并記錄患者術(shù)前血流動力學(xué)(收縮壓、舒張壓、心率)、術(shù)中升主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、術(shù)中心肺復(fù)蘇、異體紅細胞輸注量、入ICU后血流動力學(xué)(收縮壓、舒張壓、心率)、ICU住院時間、呼吸機輔助時間和胸腔引流量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料情況分析

與對照組比較，觀察組患者的年齡(72.3歲比67.9歲)、合并衰弱(38.4%比26.8%)、B型利納肽(B-type natriuretic peptide，BNP)(383.6 pg/ml比358.6 pg/ml)和左室舒張末期容積(61.5 ml比60.4 ml)等差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，其他基線資料均相似(表1)。此外，入住ICU后，觀察組患者的舒張壓較高(65.4 mmHg比63.6 mmHg)，但心率較慢(102.4 次/min比107.8 次/min)(均為P<0.05)(表2)。

2.2 預(yù)后比較

平均隨訪時間為(13.5±2.2)個月，27例(12.1%)失訪，生存分析發(fā)現(xiàn)，兩組的心原性死亡或心臟驟停(HR=0.954，95%CI： 0.583～1.441，P=0.252)和卒中(HR=0.934，95%CI：0.714～1.739，P=0.648)發(fā)生率均相似，但觀察組的心力衰竭住院(HR=0.807，95%CI：0.331～0.935，P=0.033)、ACS(HR=0.789，95%CI：0.675～0.924，P=0.022)和MACE(HR=0.792，95%CI：0.568～0.959，P=0.028)顯著低于對照組(表3)。

2.3 Spearman相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，卡格列凈可降低MACE發(fā)生風(fēng)險(r=-0.720，P=0.04)，包括心力衰竭住院風(fēng)險(r=-0.797，P=0.01)和ACS的發(fā)生風(fēng)險(r=-0.763，P=0.02)均顯著降低。

2.4 MACE相關(guān)危險因素分析

單因素Cox風(fēng)險比例回歸結(jié)果顯示，將P<0.15的變量(年齡、體質(zhì)指數(shù)、陳舊心肌梗死、慢性腎功能不全、衰弱、左室射血分數(shù)、左室舒張末期容積、左室收縮末期容積、RCRI評分、入住ICU后的舒張壓和心率、卡格列凈和抗凝)納入多因素Cox風(fēng)險比例回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡(HR=1.847， 95%CI：1.338～3.358，P=0.012)、合并衰弱(HR=1.785， 95%CI： 1.246～2.750，P=0.011)、BNP(HR=2.138， 95%CI： 1.464～3.270，P=0.005)和RCRI評分(HR=2.346， 95%CI： 1.622～4.216，P=0.007)是發(fā)生MACE的獨立危險因素，而卡格列凈(HR=0.672， 95%CI： 0.537～0.919，P=0.001)是其保護因素。

表1 兩組患者的基線資料情況比較

表2 兩組患者的圍術(shù)期資料比較

表3兩組患者的預(yù)后比較[例(%)]

3 討論

卡格列凈不僅是重要的降糖藥物，也具有重要的心血管保護作用，包括降壓、減輕體重、降低血尿酸、改善血脂譜、改善內(nèi)皮功能、緩解腎小球硬化、減少蛋白尿等[7-9]。本研究納入了224例行生物瓣膜置換的2型糖尿病老年患者，隨訪1年發(fā)現(xiàn)，觀察組的心力衰竭住院(HR=0.818)、ACS(HR=0.764)和MACE(HR=0.796)顯著低于對照組。此外，Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，卡格列凈與心力衰竭住院風(fēng)險(r=-0.763)、ACS(r=-0.713)和MACE(r=-0.720)均呈顯著負相關(guān)?；貧w分析結(jié)果顯示，年齡、合并衰弱、BNP和RCRI評分是發(fā)生MACE的獨立危險因素，而卡格列凈是其保護因素。

卡格列凈可降低行心臟外科手術(shù)的2型糖尿病患者的MACE發(fā)生風(fēng)險[10-11]。在 EMPA-REG OUTCOME?試驗中，對患有2型糖尿病和已確診心血管疾病的參與者進行了試驗，發(fā)現(xiàn)恩格列凈將心血管死亡風(fēng)險降低了38%，全因死亡率降低了32%，心力衰竭住院風(fēng)險降低了35%，腎病發(fā)生或惡化的風(fēng)險降低了39%[12]。進一步研究分析有冠狀動脈旁路移植(coronary artery bypass surgery，CABG)手術(shù)史的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在基線時，25%(1 175/4 687) 接受恩格列凈的參與者和 24% (563/2 333) 接受安慰劑的參與者有CABG手術(shù)史。 在有CABG手術(shù)史的參與者中，與安慰劑組比較，恩格列凈組的心血管死亡率降低48%(HR=0.52)，全因死亡率降低43%(HR=0.57)，心力衰竭住院率降低50%(HR=0.50)，腎病發(fā)生或惡化風(fēng)險降低35%(HR=0.65)[13]。CREDENCE試驗招募了4 401例2型糖尿病和慢性腎臟病患者，將其隨機分至卡格列凈或安慰劑組。研究發(fā)現(xiàn)，一級預(yù)防的參與者(未患有心血管疾病)(2 181例，49.6%)與二級預(yù)防的參與者(2 220例，50.4%)相比，更為年輕(61歲比65歲)，有更多的女性(37%比31%)，糖尿病的持續(xù)患病時間也更短(15年比16年)?？ǜ窳袃艨山档涂傮w的MACE風(fēng)險(HR=0.80)，且在一級預(yù)防(HR=0.68) 和二級預(yù)防(HR=0.85) 隊列的效果一致。對涵蓋心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗死的綜合預(yù)后的影響也相近[6]。

與其他研究結(jié)果類似[14-17]，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的心力衰竭住院(HR=0.818)、ACS(HR=0.764)和MACE(HR=0.796)顯著低于對照組?；貧w分析結(jié)果顯示，年齡(HR=1.832)、合并衰弱(HR=1.768)、BNP(HR=1.967)和RCRI評分(HR=2.781)是發(fā)生MACE的獨立危險因素，而卡格列凈(HR=0.684)是其保護因素。此外，Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，卡格列凈與心力衰竭住院風(fēng)險(r=-0.763)、ACS(r=-0.713)和MACE(r=-0.720)均呈顯著負相關(guān)。

綜上所述，卡格列凈可降低行生物瓣膜置換手術(shù)的2型糖尿病老年患者的隨訪發(fā)生MACE風(fēng)險。但是本研究納入患者數(shù)量有限，隨訪時間也不長，基線資料也不匹配，還需要大規(guī)模的隨機對照臨床研究驗證本研究的結(jié)果。

利益沖突：無