張耀中 張雅娉 郭建中 張永

慢性縮窄性心包炎(chronic constrictive pericarditis， CCP)是指慢性炎癥累及心包壁層和臟層，引起心包纖維組織沉積、逐漸增厚粘連、鈣化縮窄，使心臟舒張充盈受限，導(dǎo)致一系列循環(huán)功能障礙[1]。CCP發(fā)病率低，隨著病情的進(jìn)展最終導(dǎo)致舒張性心功能不全。大約9%的急性心包炎患者會(huì)逐漸進(jìn)展為CCP，男女發(fā)病比例約是3∶1，不同種族之間發(fā)病率不存在差異[2]。在西方國家，特發(fā)性或病毒性心包炎是引起CCP的主要原因，其次是心臟手術(shù)過程中心包切開的刺激因素和縱隔照射引起的CCP；在發(fā)展中國家，傳染性結(jié)核病仍然是CCP最常見的病因[3]。 縮窄的心包阻礙心臟血液充盈，導(dǎo)致心臟每搏量和心排血量下降，引起充血性心力衰竭癥狀和體征，表現(xiàn)為靜脈壓升高和呼吸困難[4]。由于縮窄的心包致使右心室和左心室在呼吸周期中交替充盈，影像學(xué)上表現(xiàn)為室間隔擺動(dòng)現(xiàn)象。CCP患者最常見的癥狀是呼吸困難和水腫，部分患者表現(xiàn)為胸部不適、心悸、乏力、腹部癥狀、房性心律失?；虺溲愿尾。R床查體可發(fā)現(xiàn)頸靜脈充盈或怒張、Kussmaul征、心包叩擊音、Beck三聯(lián)征、肝大腹水及下肢水腫[5]。

CCP一經(jīng)確診，心包剝脫術(shù)是唯一有效的根治措施，內(nèi)科治療只能改善患者情況，作為手術(shù)前的準(zhǔn)備。心包剝脫術(shù)后近期死亡風(fēng)險(xiǎn)5%～10%，遠(yuǎn)期死亡率15%～17%[6]。研究顯示，CCP患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)與病因、術(shù)前紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association， NYHA)心功能分級(jí)、左室收縮功能顯著相關(guān)[6]?；颊咝g(shù)前右心室舒張末壓水平與手術(shù)死亡率呈正相關(guān)?？s窄的心包長時(shí)間壓迫心臟會(huì)引起心室質(zhì)量下降和心肌萎縮，術(shù)后易出現(xiàn)頑固性心力衰竭和低心排血量，從而影響手術(shù)效果。本研究主要探討左室質(zhì)量(left ventricular mass， LVM)與CCP手術(shù)效果之間的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2000年1月至2020年12月于北京友誼醫(yī)院行手術(shù)治療的28例CCP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CCP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)心包疾病診斷與治療指南[7]，主要癥狀包括心悸、腹脹、食欲減退、乏力、胸悶等；(2)胸部X線、胸部螺旋CT或心臟MR、超聲心動(dòng)圖等檢查符合CCP的影像學(xué)改變；(3)心電圖表現(xiàn)QRS波低電壓，T波低平或倒置；(4)臨床資料與病歷檔案齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝、腎、腦等器質(zhì)性損傷無法耐受手術(shù)者；(2)處于妊娠期、哺乳期女性；(3)精神異常、認(rèn)知功能障礙，無法正常溝通者；(4)患有惡性腫瘤、自身免疫性疾病者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 手術(shù)方法

胸骨正中劈開切口，充分暴露兩側(cè)心室、上下腔靜脈及右房。根據(jù)患者全身情況決定心包切除范圍。原則上盡量徹底切除心包，包括左右心室、心臟的基底部和膈面，右側(cè)接觸上下腔靜脈入口的縮窄，尤其是下腔靜脈穿過膈肌處的纖維環(huán)。最低限度必須切除左、右室和心尖部心包。心包剝離應(yīng)按先左后右，先流出道后流入道的順序進(jìn)行，以免出現(xiàn)肺水腫和心臟膨脹。如果粘連嚴(yán)重、術(shù)中循環(huán)不平穩(wěn)、出現(xiàn)血壓下降、心律失?；蚴а^多，應(yīng)迅速建立體外循環(huán)，在心肺轉(zhuǎn)流下充分剝脫心包。

1.3 觀察指標(biāo)和分組

仔細(xì)詢問患者臨床癥狀和疾病病史，評(píng)估NYHA心功能分級(jí)，測(cè)量身高和體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index， BMI)和體表面積(body surface area， BSA)。采集空腹靜脈血，測(cè)定肝、腎功能、血脂、血糖水平。收集中心靜脈壓(central vein pressure， CVP)及血壓值。采集左室收縮末內(nèi)徑(end-systolic diameter， ESD)、左室舒張末內(nèi)徑(end-diastolic diameter， EDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction， EF)、左室后壁厚度(posterior wall thickness， PWT)及左室間隔厚度(inter-ventricular septal thickness， IVST)等超聲心動(dòng)圖參數(shù)，采用Devereux公式計(jì)算LVM，公式為1.04×[(EDD+PWT+IVST)3-EDD3]-13.6；左室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index， LVMI)的計(jì)算公式為LVM/BSA。

根據(jù)LVMI值將患者分為兩組[8]：LVMI≥60 g/m2為LVM正常組；LVMI<60 g/m2為LVM下降組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料

共28例CCP患者接受了心包剝脫術(shù)，臨床特征參數(shù)見表1。CCP的病因構(gòu)成：特發(fā)性心包炎占57.1%，感染性心包炎占32.1%，心包切開術(shù)后綜合征占7.1%，放療后心包炎占3.6%。癥狀持續(xù)時(shí)間小于6個(gè)月的患者占39.3%。充血性心力衰竭者占89.3%。術(shù)前NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者占64.3%。左室收縮功能正常的患者(EF≥55%)占82.1%。術(shù)前存在心包鈣化的患者占60.7%。

表1 28例縮窄性心包炎患者的臨床特征

2.2 手術(shù)前后心功能對(duì)比

心包剝脫手術(shù)情況見表2。心臟不停跳心包剝脫術(shù)的患者占64.3%，余患者需行體外循環(huán)輔助下心臟停跳心包剝脫術(shù)，停跳的主要原因是需行其他同期心臟手術(shù)。術(shù)后CVP較術(shù)前明顯下降[(9.0±2.6)cmH2O比(16.0±4.7)cmH2O，t=6.656，P=0.000]，見圖1A；患者術(shù)后EF值較術(shù)前升高(67.0%±6.8%比59.0%±7.5%，t=-6.817，P=0.002)，見圖1B；術(shù)后收縮壓較術(shù)前增高[(124.0±11.1)mmHg比(110.0±10.0)mmHg，t=-7.525，P=0.000]，見圖1C；術(shù)后NYHA Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者比例增多(Z=-2.982，P=0.003)，見圖1D。

表2 28例患者心包剝脫手術(shù)情況

CVP：中心靜脈壓；EF：射血分?jǐn)?shù)圖1 心包剝脫術(shù)后心功能變化

2.3 LVM對(duì)手術(shù)并發(fā)癥和圍術(shù)期死亡的影響

術(shù)前評(píng)估LVM正常組21例，LVM下降組7例。術(shù)后5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括術(shù)后心原性休克行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏植入、急性腎功能衰竭行透析治療、急性肝功能損傷、切口感染，凝血功能紊亂。術(shù)后2例患者死亡，住院死亡率為7.1%。術(shù)后1例患者死于Ⅱ型呼吸衰竭和惡性心律失常，另外1例患者的死亡原因?yàn)轭B固性心力衰竭和失代償性肝硬化。LVM影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院死亡率的分析結(jié)果見表3。

3 討論

CCP是一種罕見而嚴(yán)重的疾病，術(shù)后住院死亡率約4.4%～11%，明顯高于常規(guī)搭橋或瓣膜手術(shù)[9-10]。1913年，德國外科醫(yī)生路德維?！だ锥鞒晒Φ剡M(jìn)行了心包切除術(shù)，隨后被認(rèn)為是CCP的一種根本治療措施，而不是姑息性手術(shù)[11]。我們的研究數(shù)據(jù)顯示，心包剝脫術(shù)后住院死亡率為7.1%，與之前的研究結(jié)果一致。研究顯示，心包剝脫術(shù)后生存率受病因顯著影響，心臟切開術(shù)后的CCP和放療后CCP患者在心包剝脫術(shù)后的預(yù)期壽命更低；此外，術(shù)后生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素涉及年齡、NYHA分級(jí)、既往是否放療以及患者的整體臨床狀態(tài)[6，10]。

表3 LVM對(duì)心包剝脫手術(shù)效果影響分析

多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，心包剝脫圍術(shù)期最常見的死亡原因是低心排血量性心力衰竭[12-14]。眾所周知，心包慢性炎癥使壁層和臟層心包纖維素沉積，瘢痕組織形成，兩層融合而閉合心包腔；增厚的心包質(zhì)地多半堅(jiān)硬，很多病例心包還存在鈣塊沉積，整個(gè)心包形成硬殼；臟層心包增厚顯著時(shí)，可深入心肌，限制心肌活動(dòng)；心臟長期受纖維瘢痕的束縛，引起心肌壁變薄及心室質(zhì)量下降，從而心肌萎縮變形。術(shù)前已出現(xiàn)LVM下降和心肌萎縮的患者，術(shù)后易發(fā)生頑固性心力衰竭和低心排血量綜合征，增加圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，共有28例CCP患者接受了心包剝脫手術(shù)，術(shù)后CVP較前下降，EF和血壓較前升高，心功能整體明顯改善。我們按照LVMI進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行分組，結(jié)果提示術(shù)后并發(fā)癥及死亡率與患者LVM有關(guān)，LVM下降及心肌萎縮的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡風(fēng)險(xiǎn)均較高。

CCP由心包炎癥和纖維化引起，導(dǎo)致舒張性心力衰竭，臨床癥狀上需要與限制性心肌病和心臟壓塞以及嚴(yán)重的三尖瓣反流和慢性肝病相鑒別，爭取早期診斷，未確診的CCP患者死亡率可達(dá)90%。因此，CCP患者一旦確診，應(yīng)盡早行心包剝脫術(shù)，在心功能狀態(tài)良好的情況下進(jìn)行早期干預(yù)可改善患者預(yù)后、提高生存率。絕大多數(shù)患者行心包剝脫手術(shù)后癥狀消失，手術(shù)效果滿意。個(gè)別患者由于病程時(shí)間長且已發(fā)生不可逆的肝腎損害和心肌萎縮，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著增高。在考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和決策時(shí)應(yīng)評(píng)估CCP患者心室質(zhì)量和心肌是否已發(fā)生萎縮，對(duì)于已發(fā)生心肌萎縮的CCP患者，并不能從手術(shù)中明顯獲益，需要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征和禁忌證。

利益沖突：無