張晶晶 張靜 高傳玉 郭素萍 劉煜昊 趙子牛 肖文濤 曹雪明

室間隔穿孔(ventricular septal rupture，VSR)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的一種罕見并發(fā)癥，常表現(xiàn)為心原性休克。盡管及時采取干預措施，但仍有很高的住院死亡率[1-2]。經(jīng)皮介入封堵術(shù)治療VSR是安全有效的[3]，但早期手術(shù)死亡率仍較高，故等待血流動力學穩(wěn)定、并在穿孔邊緣形成瘢痕后可能是手術(shù)的最佳時機。對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，可考慮使用機械輔助裝置，提高手術(shù)成功率和生存率，但仍有部分患者術(shù)前死亡[4]。本研究回顧性分析阜外華中心血管病醫(yī)院收治的AMI后VSR患者的臨床資料，旨在探索此類患者的院內(nèi)死亡風險及其相關(guān)因素，早期識別高?；颊?，并探討手術(shù)是否改善此類患者預后。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性隊列研究。連續(xù)納入2018年1月至2021年12月在阜外華中心血管病醫(yī)院冠心病重癥監(jiān)護室(CCU)住院治療的118例AMI后合并VSR患者。所有納入患者均符合AMI的診斷標準[5]；超聲心動圖提示存在明確的室間隔回聲連續(xù)性中斷及穿孔水平的左向右分流。根據(jù)住院期間是否死亡分為死亡組(66例)和存活組(52例)。本研究符合醫(yī)學倫理學要求，獲得阜外華中心血管病醫(yī)院倫理委員會批準[(2020)倫審第(3)號]。

1.2 方法

收集患者的一般情況(性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、生命體征)和既往病史(糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙、心絞痛、陳舊心肌梗死和腦卒中)、輔助檢查[白細胞、血小板、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、血肌酐、B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)、肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)和乳酸]、超聲心動圖、心電圖和治療[急診冠狀動脈再灌注、血管活性藥物、主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)、體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation， ECMO)、持續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement treatment，CRRT)、呼吸機]。計算序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)[6]。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料

共收治5 414例AMI患者，118例(2.2%)合并VSR，男性56例(47.5%)，女性62例(52.5%)，平均年齡(68.1±9.3)歲，前壁心肌梗死93例(78.8%)，首次心肌梗死105例(90%)，IABP輔助94例(79.7%)。死亡組入重癥監(jiān)護室收縮壓、手術(shù)比例等均低于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。死亡組的升壓藥應用、ECMO輔助、呼吸機輔助、CRRT治療比例及SOFA評分均高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。其余基線臨床資料兩組間差異無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(表1)。

2.2 入重癥監(jiān)護室生化指標比較

如表2所示，死亡組的白細胞、C反應蛋白、肌酐、BNP、cTnI、乳酸均顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。

2.3 多因素logistic回歸分析

Logistic回歸模型中納入兩組臨床基線資料及生化指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的變量，結(jié)果提示白細胞(OR=1.198，95%CI：1.074～1.335，P=0.001)和SOFA評分(OR=1.540，95%CI：1.301～1.823，P<0.001)是院內(nèi)死亡的獨立危險因素，而手術(shù)與院內(nèi)死亡呈負相關(guān)(OR=0.006，95%CI：0.001～0.058，P<0.001)(表3)。

2.4 手術(shù)情況分析

118例患者中，45例未接受手術(shù)治療，1例(2.2%)存活；73例接受手術(shù)治療，包括經(jīng)皮介入封堵術(shù)和外科手術(shù)(外科手術(shù)其中1例為心臟移植，其余均行室間隔修補術(shù))，51例(69.9%)存活。其中，62例接受經(jīng)皮介入封堵術(shù)，18例(29.0%)死亡；11例接受外科手術(shù)，5例(45.4%)在術(shù)后死亡。在62例經(jīng)皮介入封堵術(shù)患者中，6例同期行外科手術(shù)治療，2例為封堵失敗轉(zhuǎn)外科手術(shù)后死亡，1例為經(jīng)皮介入封堵術(shù)后出現(xiàn)三尖瓣重度關(guān)閉不全轉(zhuǎn)外科術(shù)后死亡，其余3例外科手術(shù)后存活。Logistic回歸分析提示手術(shù)是院內(nèi)死亡的保護性因素，故按照是否手術(shù)分為手術(shù)組(73例)和非手術(shù)組(45例)，其中手術(shù)組包括經(jīng)皮介入封堵術(shù)(62例)和外科手術(shù)(11例)。Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示，手術(shù)組患者的累積生存率顯著高于未手術(shù)組(圖1) 。

表1 兩組患者的基線臨床資料比較

表2 兩組急性心肌梗死后室間隔穿孔患者的生化指標比較

表3 患者死亡危險因素的多因素logistic回歸分析

圖1 Kaplan-Meier生存曲線分析手術(shù)患者和非手術(shù)患者累積生存率

3 討論

本研究結(jié)果提示VSR多見于首次發(fā)生AMI的老年患者。首次發(fā)生AMI提示可能缺乏側(cè)支循環(huán)，沒有缺血預適應的心肌，前壁的大面積心肌梗死較其他部位心肌梗死更容易直接導致心肌組織脆弱性增加，容易對周圍心肌正常組織產(chǎn)生剪切力，從而增加發(fā)生VSR的風險。本研究入選患者平均年齡(68.0±9.3)歲，多為高齡患者。高齡患者心肌細胞退行性變，心肌脆性較大，心室壁薄，順應性差，心肌梗死區(qū)域纖維組織修復能力差，更易發(fā)生VSR[7]。GUSTO-I試驗也證實，首次發(fā)生的心肌梗死、前壁心肌梗死和高齡是發(fā)生VSR的獨立危險因素[8]。

本研究結(jié)果顯示AMI后發(fā)生VSR患者的院內(nèi)死亡率為55.9%，與前期研究結(jié)果類似[9-10]。通過對比死亡組及存活組基線資料發(fā)現(xiàn)，死亡組的升壓藥、ECMO、呼吸機、CRRT應用比例及SOFA評分均高于存活組，生化指標提示死亡組的白細胞、C反應蛋白、血肌酐、BNP、cTnI和乳酸也均高于存活組(均為P<0.05)。對上述因素進行l(wèi)ogistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，入重癥監(jiān)護室后的白細胞(OR=1.198，95%CI：1.074～1.335，P=0.001)是院內(nèi)死亡的獨立危險因素。白細胞在炎癥反應中起著重要作用，AMI通常伴有嚴重的炎癥反應。Cannon等[11]曾報道急性冠狀動脈綜合征患者的白細胞計數(shù)顯著增加，與隨訪30 d和10個月的死亡率增加明顯相關(guān)。Bradley等[12]指出白細胞計數(shù)升高是與AMI患者住院死亡率增加的獨立危險因素。

VSR患者多合并心原性休克，易累及多臟器，出現(xiàn)多臟器功能障礙。多個研究表明SOFA評分在心臟重癥患者，如急性失代償性心力衰竭、暴發(fā)性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎等中有良好的預后預測能力[13-15]。AMI合并VSR患者多出現(xiàn)多臟器低灌注、多臟器功能損傷或衰竭，本研究發(fā)現(xiàn)患者的高SOFA評分是院內(nèi)死亡的獨立危險因素(OR=1.540，95%CI：1.301～1.823，P<0.001)。因此，SOFA評分可作為識別極高危患者的臨床補充工具。

GUSTO-I試驗[8]表明，在34例接受及時手術(shù)修復的患者中，隨訪30 d的死亡率為47%，而在35例未接受手術(shù)治療的患者中，30 d的死亡率高達94%，因此手術(shù)仍是VSR患者的首要選擇。目前美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會的建議是，無論血流動力學狀況如何，VSR患者都應立即進行外科手術(shù)修補[16-17]。本研究中，手術(shù)(包括經(jīng)皮介入封堵和外科修補術(shù))是院內(nèi)死亡的保護性因素(OR=0.006，95%CI：0.001～0.058，P<0.001)，手術(shù)組患者的生存率顯著高于未手術(shù)組(P<0.001)。然而，VSR的外科修補手術(shù)死亡率為19%～60%，主要原因是心功能不全、左至右分流及術(shù)前血流動力學不穩(wěn)定[17]。本研究中，11例接受外科手術(shù)，5例(45.4%)在術(shù)后死亡，死亡率與既往研究類似。由于持續(xù)高死亡率和極具挑戰(zhàn)性的VSR管理，已經(jīng)提出了外科手術(shù)修復的替代方案：經(jīng)皮介入封堵術(shù)。既往研究證實，經(jīng)皮介入封堵術(shù)是治療VSR的安全有效方法[4， 18]。本研究中62例接受經(jīng)皮介入封堵術(shù)，44例(71.0%)存活。然而，目前對于手術(shù)時機的選擇仍存在爭議。手術(shù)的時機取決于患者的血流動力學狀態(tài)，如果患者血流動力學穩(wěn)定，在正性肌力藥物和循環(huán)輔助支持(如IABP)2～4周后再行手術(shù)治療的成功率較高[19-20]。本研究中，94例(79.7%)應用IABP輔助。術(shù)前應用IABP有助于心臟輔助，使患者順利度過急性期，贏得手術(shù)機會[21]。

本研究存在以下局限性：(1)回顧性觀察研究，非隨機數(shù)據(jù)的收集可能存在一些潛在偏差；(2)樣本量較少，可能會遺漏VSR患者死亡的一些相關(guān)因素。今后應該進一步在更大樣本量后驗證該研究結(jié)果。綜上所述，AMI后發(fā)生VSR患者的死亡率較高，早期識別高?；颊哂兄谥笇R床治療策略，進監(jiān)護室時的白細胞及較高的SOFA評分是發(fā)生院內(nèi)死亡的獨立危險因素，而手術(shù)治療(經(jīng)皮介入封堵術(shù)及外科修補術(shù))可提高生存率。

利益沖突：無