李曉蕾

天津市北辰醫(yī)院 （天津 300400）

前哨淋巴結(jié)是原發(fā)腫瘤淋巴引流的第一個(gè)淋巴結(jié)或第一組淋巴。前哨淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，是乳腺癌分期判斷、手術(shù)方法選擇、治療及預(yù)后判定的重要依據(jù)[1]。乳腺癌的生長(zhǎng)、發(fā)展及轉(zhuǎn)移依賴于血管，檢測(cè)血管對(duì)前哨淋巴結(jié)狀態(tài)的評(píng)估具有積極意義。超聲造影通過(guò)注射造影劑可清晰顯示微血管及低速血流狀態(tài)，且造影劑不會(huì)進(jìn)入組織間隙，可實(shí)現(xiàn)真正的血池造影目的[2]。因此，超聲造影對(duì)乳腺癌篩查及前哨淋巴結(jié)顯像的作用優(yōu)勢(shì)日益明顯。本文對(duì)超聲造影檢查血管灌注在乳腺癌篩查及前哨淋巴結(jié)顯像中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨為臨床診斷提供參考。

1 腫瘤血管生成、轉(zhuǎn)移

腫瘤新生血管生成是指從已經(jīng)存在的微血管床中生成的以毛細(xì)血管為主的新血管系統(tǒng)。新生血管生成可為腫瘤生長(zhǎng)、繁殖提供充足營(yíng)養(yǎng)，也可不斷向遠(yuǎn)處輸出腫瘤細(xì)胞，導(dǎo)致惡性腫瘤轉(zhuǎn)移[3]。新生血管生成包括內(nèi)皮細(xì)胞的移行與繁殖、血管腔形成、新生血管吻合等階段。因此，根據(jù)新生血管生成區(qū)域，測(cè)定血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、微血管密度，可有效評(píng)價(jià)腫瘤血管生成情況，且新生血管生成與腫瘤體積、分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[4]。乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)因轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，可出現(xiàn)髓質(zhì)致密、結(jié)構(gòu)破壞、原淋巴結(jié)血管阻塞或破壞、新生血管增加、紊亂等情況。因此，腫瘤及淋巴結(jié)新生血管生成情況可為超聲造影檢查提供有力的理論支持。

2 乳腺癌篩查

超聲造影是通過(guò)注射造影劑改變目標(biāo)組織及聲波的吸收、反射及折射作用，達(dá)到定位定性的目的。由于乳腺皮下含有豐富的淋巴系統(tǒng)，引流乳腺區(qū)域的淋巴結(jié)、乳腺內(nèi)皮微淋巴叢的內(nèi)皮細(xì)胞排列稀疏，形成了類似微瓣膜的滲漏系統(tǒng)，為造影劑提供合理的攝取通道[5]。超聲造影檢查乳腺病變時(shí)，可根據(jù)病變?cè)鰪?qiáng)形態(tài)特征及血流動(dòng)力學(xué)改變，判斷疾病性質(zhì)。乳腺癌的超聲造影影像通常表現(xiàn)為高增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、向心性增強(qiáng)、灌注缺損、增強(qiáng)后病灶范圍增加等。由于乳腺癌腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生新的微小血管，進(jìn)入腫瘤內(nèi)的造影劑劑量增加，乳腺癌影像表現(xiàn)呈高增強(qiáng)；同時(shí)乳腺癌具有異質(zhì)性，隨著病變進(jìn)展，腫瘤組織改變，使超聲造影呈不均勻增強(qiáng)。張雪松和錢慶增[6]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤增強(qiáng)區(qū)與腫瘤細(xì)胞、腫瘤內(nèi)血管迂曲、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)相關(guān)，無(wú)增強(qiáng)區(qū)主要與腫瘤細(xì)胞壞死或腫瘤細(xì)胞排列疏松有關(guān)。由于惡性腫瘤體積增長(zhǎng)快，血管形成及營(yíng)養(yǎng)供給不足，容易導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞病灶區(qū)缺氧壞死，且周圍微血管數(shù)量高于中心，使惡性腫瘤向心性增強(qiáng)高于良性病變。此外，惡性腫瘤內(nèi)血管豐富、血管形態(tài)不規(guī)則、血管壁不完整等，可造成腫瘤內(nèi)造影劑快速灌注，進(jìn)而導(dǎo)致灌注缺損。周霖珺和陳曼[7]報(bào)道，年齡≤40歲的乳腺癌患者更容易發(fā)生造影劑灌注缺損。乳腺癌病灶內(nèi)缺氧、酸中毒等會(huì)降低紅細(xì)胞流動(dòng)性，或?qū)е卵ㄐ纬?、靜脈功能不全等，進(jìn)而導(dǎo)致造影劑“慢出”，動(dòng)靜脈瘺導(dǎo)致造影劑“快出”[8]。段婧等[9]報(bào)道，乳腺癌超聲造影的影像特征為外形不規(guī)則、造影劑分布不均勻，廓清模式造影劑無(wú)滯留，血管走行不規(guī)則，造影劑快進(jìn)快出比例均大于良性病灶，峰值強(qiáng)度高于、達(dá)峰時(shí)間快于良性病灶。因此，根據(jù)超聲造影的血流灌注峰值強(qiáng)度、達(dá)峰時(shí)間，可對(duì)乳腺癌進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。姜玉霞等[10]報(bào)道，超聲造影判斷乳腺癌可切除性的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為96.2%、95.0%和95.9%。因此，超聲造影在乳腺癌診斷及治療方法的選擇中具有重要意義。

3 前哨淋巴結(jié)顯像

準(zhǔn)確定位前哨淋巴結(jié)是外科醫(yī)師實(shí)施前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的主要依據(jù)。張慧明等[11]報(bào)道，早期乳腺癌在超聲造影輔助下做細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢及標(biāo)記前哨淋巴結(jié)技術(shù)有望替代傳統(tǒng)的前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，肯定了超聲造影在前哨淋巴結(jié)定位、定性中的應(yīng)用價(jià)值。超聲造影下定位前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)具有經(jīng)濟(jì)成本低、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，可為腋窩淋巴結(jié)治療提供廣闊的空間。行超聲造影輔助前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)時(shí)，注射造影劑后，超聲可實(shí)時(shí)觀察淋巴管，明確造影劑匯聚到前哨淋巴結(jié)，并應(yīng)用導(dǎo)絲定位，可為前哨淋巴結(jié)活檢提供依據(jù)[12]。李軍濤等[13]報(bào)道，超聲造影對(duì)早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)術(shù)前診斷的靈敏度、特異度分別為80.8%、86.0%。超聲造影對(duì)乳腺癌前哨淋巴結(jié)定位的優(yōu)勢(shì)在于：創(chuàng)傷小，無(wú)毒副反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)少；可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察造影劑向淋巴管流動(dòng)的過(guò)程，并能跟蹤至淋巴結(jié)；可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移灶情況，以此進(jìn)一步提高乳腺癌前哨淋巴結(jié)的檢出率。

行超聲造影檢查，經(jīng)皮注射的造影劑被乳暈周圍真皮下淋巴管吸收，增強(qiáng)后淋巴管經(jīng)乳腺內(nèi)淋巴管引流至腋窩并達(dá)到前哨淋巴結(jié)。目前，前哨淋巴結(jié)的超聲造影影像主要分為均勻增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)及無(wú)增強(qiáng)三種。均勻增強(qiáng)：前哨淋巴結(jié)呈明顯、高且均勻增強(qiáng)；不均勻增強(qiáng)：前哨淋巴結(jié)為不均勻高增強(qiáng)，存在低灌注或無(wú)灌注區(qū)；無(wú)增強(qiáng)：前哨淋巴結(jié)呈低增強(qiáng)或不增強(qiáng)。韓敏等[14]報(bào)道，超聲造影對(duì)前哨淋巴結(jié)的檢出率為91.7%，診斷靈敏度和特異度分別為98.2%和100.0%。賈松峰等[15]研究結(jié)果表明，乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者經(jīng)超聲造影檢查，其前哨淋巴結(jié)直徑、周邊聲暈、血流分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)、灌注順序從皮質(zhì)部向門部、周邊匯聚、不均勻增強(qiáng)、邊緣無(wú)放射狀增強(qiáng)、增強(qiáng)后范圍增加、向心性增強(qiáng)、縱橫比≥1.8的占比均高于無(wú)轉(zhuǎn)移的患者。當(dāng)腫瘤細(xì)胞從傳入的淋巴管進(jìn)入皮質(zhì)淋巴竇，隨著腫瘤細(xì)胞不斷生長(zhǎng)增殖，并會(huì)阻塞或破壞小淋巴管，導(dǎo)致前哨淋巴結(jié)呈不均勻增強(qiáng)，出現(xiàn)灶性低灌注區(qū)，或無(wú)灌注區(qū)。未受累淋巴結(jié)存在淋巴結(jié)濾泡增生、淋巴竇擴(kuò)張等，導(dǎo)致不均勻增強(qiáng)。當(dāng)主淋巴管被淋巴細(xì)胞阻塞后，會(huì)阻塞造影劑進(jìn)入淋巴結(jié)，導(dǎo)致淋巴結(jié)呈無(wú)增強(qiáng)或低增強(qiáng)[16]。因此，采用超聲造影檢查前哨淋巴結(jié)狀態(tài)，可清晰顯示前哨淋巴結(jié)內(nèi)的微血流灌注狀態(tài)，精準(zhǔn)判定淋巴結(jié)的性質(zhì)，對(duì)前哨淋巴結(jié)診斷具有積極意義。

4 聯(lián)合診斷

超聲造影雖然對(duì)乳腺癌、前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷具有一定的優(yōu)勢(shì)，但也存在假陰性率高、準(zhǔn)確度較低等局限性。為了提高疾病診斷價(jià)值，臨床多聯(lián)合多種技術(shù)進(jìn)行綜合診斷。肖莉玲等[17]研究指出，三維容積超聲對(duì)乳腺癌病灶大小的測(cè)量最為精準(zhǔn)，受臨床病理因素及影像特征的影響最小，其次為二維超聲與超聲彈性成像。左夢(mèng)等[18]研究報(bào)道，超聲造影聯(lián)合聲觸診組織成像定量技術(shù)診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為95.24%、96.08%、90.91%、96.08%，均高于單一診斷技術(shù)。張麗榮等[19]研究證實(shí)，空心針穿刺聯(lián)合超聲造影可提高乳腺癌檢出率，診斷靈敏度、特異度均較高。因此，為了提高乳腺癌檢出率，準(zhǔn)確識(shí)別前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，提高腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢出率，可以嘗試采用多種診斷技術(shù)聯(lián)合診療的方法。蔣佼滟等[20]研究證實(shí)，超聲造影前后結(jié)節(jié)測(cè)量值增大與角細(xì)胞蛋白CK5/6表達(dá)陽(yáng)性具有相關(guān)性，超聲造影呈高增強(qiáng)、造影有穿支血流灌注與抑癌基因P53表達(dá)陽(yáng)性有關(guān)。故臨床采用超聲技術(shù)診斷乳腺癌時(shí)，可適當(dāng)聯(lián)合免疫因子、腫瘤因子共同診斷，以此提高臨床診斷價(jià)值。

5 總結(jié)與展望

超聲造影評(píng)價(jià)乳腺癌血流灌注對(duì)乳腺癌篩查及前哨淋巴結(jié)顯像均有積極意義，可為臨床準(zhǔn)確診斷提供更多的參考信息，具有廣闊的應(yīng)用前景及深遠(yuǎn)的應(yīng)用意義。術(shù)前超聲造影可實(shí)時(shí)顯示乳腺癌患者的淋巴管引流過(guò)程，準(zhǔn)確識(shí)別前哨淋巴結(jié)的性質(zhì)，并能進(jìn)行術(shù)前前哨淋巴結(jié)定位、穿刺活檢及診斷，尤其是隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲造影對(duì)乳腺癌、前哨淋巴結(jié)的識(shí)別及診斷準(zhǔn)確性明顯提高。目前，臨床對(duì)超聲造影的研究主要集中于定性研究，缺乏定量研究相關(guān)報(bào)道，且超聲造影對(duì)腋窩淋巴結(jié)的診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍以術(shù)后病理檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，使乳腺癌及前哨淋巴結(jié)的超聲造影檢查尚存在缺陷，仍需臨床開展大樣本及多中心研究，建立規(guī)范的超聲造影檢查流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)，以此提高超聲造影在乳腺癌及前哨淋巴結(jié)中的診斷效能。同時(shí)，多種超聲技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用是乳腺癌超聲診斷發(fā)展的必然趨勢(shì)，需進(jìn)一步探索。