段少華，張霞（通信作者），楊惠荔，龐東旭

天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院 1 護(hù)理部，2 質(zhì)量控制辦公室，3 醫(yī)務(wù)處 （天津 301800）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成及肺血栓栓塞癥，是外科手術(shù)患者常見的術(shù)后并發(fā)癥和圍手術(shù)期病死的重要原因之一[1]。對(duì)患者實(shí)施準(zhǔn)確的VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并落實(shí)有效的預(yù)防措施是預(yù)防VTE 的關(guān)鍵。目前基層醫(yī)院通常缺乏VTE 系統(tǒng)化多層面多部門的管理機(jī)制，缺乏信息化系統(tǒng)支撐，導(dǎo)致VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率低、VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確性差、預(yù)防措施落實(shí)效果不滿意，VTE 發(fā)生率較高。信息化管理具有精確性、實(shí)時(shí)性、集約性及延展性的優(yōu)點(diǎn)[2]，已被廣泛應(yīng)用于臨床。網(wǎng)格化管理可最大限度實(shí)現(xiàn)歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)數(shù)據(jù)庫的整合，從而實(shí)現(xiàn)多層級(jí)、全覆蓋管理[3-4]。因此，在VTE 預(yù)防中實(shí)施網(wǎng)格信息化管理可實(shí)現(xiàn)管理上的系統(tǒng)化、規(guī)范化和精準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)多部門合作，有效利用信息系統(tǒng)精準(zhǔn)施策。經(jīng)查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，未見關(guān)于網(wǎng)格信息化管理在基層醫(yī)院VTE 預(yù)防中應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道。我院將網(wǎng)格信息化管理應(yīng)用在了外科VTE 的預(yù)防中，并取得了較好效果，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2021年1—12月我院的1 548例外科住院患者為研究對(duì)象，將2021年1—6月的762例患者設(shè)為對(duì)照組，2021年7—12月的786例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組男370例，女392例；年齡18～86歲，平均（43.42±8.81）歲；疾病類型，腫瘤271例，骨折384例，關(guān)節(jié)置換58例，胰腺炎12例，腸梗阻18例，其他19例。觀察組男387例，女399例；年齡18～89歲，平均（44.86±9.59）歲；疾病類型，腫瘤285例，骨折391例，關(guān)節(jié)置換57例，胰腺炎11例，腸梗阻20例，其他22例。兩組性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，患者均自愿參與研究且已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；均為外科住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法配合完成本研究。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)靜脈血栓預(yù)防管理方案：護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行Caprini 評(píng)分；醫(yī)師根據(jù)患者的實(shí)際情況開具預(yù)防措施醫(yī)囑并由護(hù)士執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士實(shí)施健康宣教。

觀察組采用網(wǎng)格信息化管理方案，具體如下。（1）建立網(wǎng)格信息化管理體系：橫向管理包括管理、專家和質(zhì)量控制3個(gè)部分，管理小組負(fù)責(zé)建立并完善VTE 防治體系和管理制度，梳理執(zhí)行流程，協(xié)調(diào)各部門工作開展，專家小組負(fù)責(zé)VTE 防治專業(yè)知識(shí)的更新和解讀，評(píng)估工具及預(yù)防措施的選擇和應(yīng)用培訓(xùn)，VTE 病例會(huì)診和討論，質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)VTE 評(píng)估，落實(shí)措施的查檢、分析、反饋和督導(dǎo)；縱向管理包括院級(jí)、科系和科室3個(gè)部分，院級(jí)團(tuán)隊(duì)由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控辦、網(wǎng)絡(luò)中心部門主要負(fù)責(zé)同志組成，科系團(tuán)隊(duì)由科系主任、科系護(hù)士長(zhǎng)、科系質(zhì)控員和網(wǎng)絡(luò)溝通員組成，科室團(tuán)隊(duì)由臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、上崗主治、帶組組長(zhǎng)和科室網(wǎng)絡(luò)溝通員組成。（2）VTE 防治流程網(wǎng)格信息化管理：完善VTE 評(píng)估，確定外科統(tǒng)一使用2017版Caprini 評(píng)估表[5]，網(wǎng)絡(luò)中心將VTE 評(píng)估表嵌入醫(yī)院信息化病歷系統(tǒng)，責(zé)任護(hù)士在4 h 內(nèi)完成評(píng)估后點(diǎn)擊提交按鍵，醫(yī)師工作臺(tái)彈出提醒對(duì)話框，由主管醫(yī)師在2 h 內(nèi)核對(duì)各評(píng)分項(xiàng)并確認(rèn)；加強(qiáng)VTE 預(yù)防措施落實(shí)，信息平臺(tái)根據(jù)Caprini 評(píng)分自動(dòng)生成風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)并彈出預(yù)防措施提醒對(duì)話框，預(yù)防措施包含藥物預(yù)防、物理預(yù)防和基礎(chǔ)預(yù)防；醫(yī)囑系統(tǒng)加入各種抗凝藥物的適應(yīng)證和禁忌證，方便臨床查閱；錄入抗凝藥物醫(yī)囑時(shí)系統(tǒng)彈出出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提示；醫(yī)院OA 系統(tǒng)加入健康教育模塊，將梯度彈力壓力襪、間歇充氣加壓裝置、功能鍛煉方法和基礎(chǔ)預(yù)防措施以線上宣教形式呈現(xiàn)；管理小組協(xié)調(diào)醫(yī)療器械處做好臨床間歇充氣加壓裝置的配置和功能檢修，專家小組對(duì)三大預(yù)防措施進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)。（3）做好VTE 預(yù)防的質(zhì)量控制：確定VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率、VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)率、VTE 預(yù)防措施落實(shí)率為過程控制指標(biāo)，確定VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、VTE 發(fā)生率為結(jié)果控制指標(biāo)；網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)自動(dòng)提取VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)率、VTE發(fā)生率，質(zhì)量控制小組通過現(xiàn)場(chǎng)檢查和追蹤檢查的方法每月計(jì)算出VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率和VTE 預(yù)防措施落實(shí)率；通過自主研發(fā)的基層醫(yī)院質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)庫系統(tǒng)對(duì)VTE 的控制指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括時(shí)間縱向比較、科室橫向比較，自動(dòng)生成排序，實(shí)現(xiàn)指標(biāo)可視化展現(xiàn)；質(zhì)量控制小組充分發(fā)揮以指標(biāo)為導(dǎo)向的質(zhì)量管理和前瞻性管理作用，每月分析、考核、評(píng)價(jià)、反饋敏感指標(biāo)，同時(shí)通過預(yù)警實(shí)現(xiàn)對(duì)重點(diǎn)科室及重點(diǎn)環(huán)節(jié)的控制。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率、物理預(yù)防措施落實(shí)率及院內(nèi)VTE 發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率及VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率比較

觀察組VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率為99.36%（781/786），高于對(duì)照組的48.16%（367/762），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率為98.46%（769/781），高于對(duì)照組的35.97%（132/367），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組物理預(yù)防措施落實(shí)率比較

觀察組使用間歇充氣加壓裝置的落實(shí)率為76.46%（601/786），高于對(duì)照組的30.97%（236/762），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組使用梯度彈力壓力襪的落實(shí)率為67.94%（534/786），高于對(duì)照組的26.64%（203/762），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組院內(nèi)VTE 發(fā)生率比較

觀察組院內(nèi)VTE 發(fā)生率為0.13%（1/786），低于對(duì)照組的0.79%（6/762），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 網(wǎng)格信息化管理可提高基層醫(yī)院VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率和VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率

住院患者VTE 的預(yù)防重于治療，近年來，國內(nèi)外發(fā)表了大量VTE 防治指南并不斷更新，旨在規(guī)范臨床工作。VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是VTE防治的啟動(dòng)鍵，而風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性與否直接影響VTE 預(yù)防措施的實(shí)施，評(píng)估不規(guī)范可能導(dǎo)致防治措施不到位，致使VTE 發(fā)生率上升。李海燕等[6]學(xué)者呼吁醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的統(tǒng)一管理。本研究應(yīng)用網(wǎng)格信息化管理，由管理小組和專家小組對(duì)外科的VTE評(píng)估工具進(jìn)行統(tǒng)一管理并通過培訓(xùn)提高評(píng)估準(zhǔn)確性，充分利用信息化手段對(duì)評(píng)估活動(dòng)進(jìn)行時(shí)間節(jié)點(diǎn)設(shè)置和提醒設(shè)置，有效規(guī)避了由于醫(yī)護(hù)人員疏忽而忽略評(píng)估的問題。質(zhì)量控制小組通過質(zhì)量考核、結(jié)果反饋進(jìn)一步促進(jìn)了臨床VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率的提升。

3.2 網(wǎng)格信息化管理可提高VTE 物理預(yù)防措施落實(shí)率

VTE 的預(yù)防措施包括藥物預(yù)防、物理預(yù)防和基礎(chǔ)預(yù)防，符偉國和史振宇[7]通過對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，未使用預(yù)防措施的患者術(shù)后靜脈血栓形成的發(fā)生率為6.1%，肺血栓栓塞癥的發(fā)生率為1.4%，高于使用預(yù)防措施的患者。研究表明，護(hù)理人員對(duì)間歇充氣加壓裝置和梯度彈力壓力襪的使用認(rèn)知不足，需加強(qiáng)物理預(yù)防措施的落實(shí)[6]。本研究通過網(wǎng)格信息化管理，一方面提高了醫(yī)護(hù)人員物理預(yù)防措施知識(shí)掌握率，另一方面借助信息關(guān)聯(lián)系統(tǒng)根據(jù)評(píng)分直接彈出物理預(yù)防措施建議，從而有效提高了VTE 物理預(yù)防措施落實(shí)率。

3.3 網(wǎng)格信息化管理有效降低院內(nèi)VTE 發(fā)生率

從臨床實(shí)踐工作來看，外科VTE 的發(fā)生率較高。有研究報(bào)道，我國外科VTE 的發(fā)生率為0.3%[8]。因此，VTE 發(fā)生率是圍手術(shù)期重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)之一，其直接影響醫(yī)院質(zhì)量考核的結(jié)果?；鶎俞t(yī)院是VTE的高發(fā)單位，應(yīng)采取有效措施降低VTE 發(fā)生率[9]。本研究通過網(wǎng)格信息化管理建立了規(guī)范的院內(nèi)VTE防控體系，明確了醫(yī)院—科系—科室為縱線、管理—專家—質(zhì)控為橫線的網(wǎng)格式管理構(gòu)架；通過培訓(xùn)優(yōu)化醫(yī)護(hù)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)，有效促進(jìn)了VTE 防治工作的落實(shí)；開發(fā)病歷系統(tǒng)的信息化功能，充分利用院內(nèi)自主研發(fā)的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)庫系統(tǒng)及時(shí)監(jiān)測(cè)、預(yù)警、反饋VTE 相關(guān)指標(biāo)，為院內(nèi)VTE 的防治提供了有力的保障，結(jié)果表明效果良好。

綜上所述，網(wǎng)格信息化管理可有效提高基層醫(yī)院外科VTE 風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估率和評(píng)估準(zhǔn)確率，利于促進(jìn)VTE 物理預(yù)防措施的落實(shí)，從而可降低外科院內(nèi)VTE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究仍存在一定不足之處，只對(duì)患者VTE 發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療指標(biāo)進(jìn)行了比較分析，而缺乏對(duì)相關(guān)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)及與醫(yī)護(hù)人員相關(guān)的指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析，有待后續(xù)進(jìn)一步進(jìn)行深入研究。