張正宇 王一西 謝興武 陳光斌

異位靜脈曲張是肝硬化的少見并發(fā)癥，在肝硬化患者中其發(fā)生率僅約為1%～5%，發(fā)生在回腸造瘺口處的異位靜脈曲張罕見［1］。本文報道一例肝硬化門脈高壓靜脈曲張病例，因膀胱癌行回腸代膀胱術(shù)后回腸造口反復(fù)出血的診治經(jīng)驗。

病例資料患者，男，64 歲，因膀胱惡性腫瘤術(shù)后3年余，造瘺口出血2 h 入院。既往3 年前因膀胱惡性腫瘤行腹腔鏡下膀胱根治切除術(shù)加回腸代膀胱術(shù)，術(shù)后造瘺口反復(fù)出血，考慮造瘺口潰瘍出血，外科多次予造瘺口出血點壓迫、縫合等對癥處理。入院查體：神清，精神萎靡，貧血貌，心率98 次/分，血壓83/41 mmHg，造瘺口加壓包扎后仍有出血。查血常規(guī)示血小板45×109/L、紅細胞2.27×1012/L、白細胞2.93×109/L，血紅蛋白64 g/L；凝血功能示凝血酶原時間16.0 s、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.37、D-二聚體0.56 mg/L。患者分別于入院后第2、9 天分別再次出血200 ml、150 ml，且血小板和血紅蛋白進行性下降，需輸血維持，保守治療失敗。多學(xué)科會診考慮：患者長期飲酒，脾功能亢進，三系減低，多次超聲及CT 提示肝硬化、脾大，CT 提示回腸代膀胱術(shù)后（圖1a、1b）造口腸系膜靜脈屬支曲張明顯（圖1c、1d），診斷為酒精性肝硬化門靜脈高壓致腸系膜靜脈曲張。由于回腸膀胱造口長期被尿液腐蝕，血管擴張，管壁薄極易出血，建議近期針對曲張靜脈行腸系膜上靜脈栓塞術(shù)止血；同時行腸系膜上動脈造影明確有無動脈出血；后期根據(jù)情況后期可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）。

圖1 腹部增強CT。a)延遲期冠狀位重組圖示雙側(cè)輸尿管與回腸吻合處（箭）；b)延遲期軸位示回腸代膀胱及左側(cè)輸尿管（箭）；c)增強CT靜脈期軸位示造口腸系膜靜脈曲張（箭）；d)靜脈期容積重組圖示腸系膜靜脈來源及引流側(cè)支（箭）圖2 第一次介入治療。a)腸系膜上靜脈造影示造瘺口處靜脈明顯迂曲增粗；b)造口曲張靜脈引流情況（箭）；c)栓塞后造影可見曲張血管影消失圖3 第二次介入治療前腹部CT。a)靜脈期軸位及b)冠狀位示造瘺口曲張靜脈較前變細（箭）圖4 第三次介入治療。a)腸系膜上靜脈造影見造口曲張靜脈再次顯影（箭）；b)再次栓塞曲張造影示曲張血管影消失；c)門靜脈造影示肝內(nèi)門體分流建立

第一次介入治療：獲得患者知情同意后，急診行經(jīng)肝穿刺腸系膜上靜脈術(shù)。常規(guī)準(zhǔn)備后，經(jīng)右側(cè)股動脈置入5F導(dǎo)管鞘，采用5F Yashiro 導(dǎo)管行腸系膜上動脈造影示未見明顯對比劑外溢。經(jīng)劍突下穿刺門靜脈左側(cè)分支置入5F血管鞘，經(jīng)導(dǎo)絲引入5F 單彎導(dǎo)管置入門靜脈造影示腸系膜上靜脈部分血流向肝逆流，未見食管胃底靜脈曲張及臍靜脈開放，利用5F 單彎導(dǎo)管行腸系膜上靜脈造影示造瘺口處靜脈明顯迂曲增粗（圖2a），可見一引流側(cè)支血管與右側(cè)髂內(nèi)靜脈形成門體分流（圖2b），引入5F 豬尾導(dǎo)管至門靜脈主干測壓為4.8 kPa。將2.7F 微導(dǎo)管（湖南埃普特醫(yī)療）超選至曲張靜脈處，緩慢置入2/5×50 mm 微彈簧圈（Cook Medical）5 組、2/6×70 mm 微彈簧圈（Cook Medical）1組及組織膠加碘油混合乳劑（1：3）1 ml 至完全封堵，后經(jīng)腸系膜上靜脈造影示曲張血管影消失，血流方向恢復(fù)為向肝血流（圖2c），再次測門靜脈壓力為5.0 kPa。將導(dǎo)管退至肝臟穿刺道置入3×40 mm 普通彈簧圈（Cook Medical）2 組及適量組織膠完全封堵。術(shù)后1 d 回腸代膀胱造口色澤紅潤，引流尿液清亮，出血停止，效果明顯。術(shù)后第2 天患者訴明顯腹脹，急查全腹CT 平掃提示腸系膜水腫，考慮封堵腸系膜上靜脈-髂內(nèi)靜脈分流道后門靜脈壓升高所致，經(jīng)生長抑素等藥物降門脈壓力對癥治療后患者腹脹緩解。術(shù)后第3 天查血常規(guī)示血小板37×109/L，紅細胞2.47×1012/L，血紅蛋白67 g/L，患者一般情況良好，造瘺口未再出血后出院。

第二次介入治療：腸系膜靜脈栓塞術(shù)后2 個月患者再次返院，期間造瘺口無明顯出血，但瘺口仍有少許滲血，要求入院進一步治療。查體：心率72 次/分，血壓116/70 mmHg，回腸膀胱造口附近可見黏膜充血，輕微滲血。血常規(guī)示血小板37×109/L、紅細胞2.70×1012/L、白細胞1.33×109/L、血紅蛋白66 g/L；凝血功能示凝血酶原時間15.3 s、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.41、活化部分凝血活酶時間42.2 s。CT 示造瘺口曲張靜脈較前變細，呈栓塞后改變（圖3a、3b）。術(shù)中采用慶大霉素16 萬U 加適量560 μm 明膠海綿顆粒栓塞約40%脾臟。術(shù)后3 d 患者無明顯不適后出院，繼續(xù)服藥行升白細胞、升血小板、抗感染等治療。

出院一周后患者再次返院，訴上腹部持續(xù)性悶漲不適，食欲下降。查血常規(guī)示血小板122×109/L、紅細胞3.06×1012/L、血紅蛋白76 g/L、白細胞4.37×109/L，三系均較前有所升高。超聲示腹腔中等量積液，CT 示造瘺口靜脈曲張較前變化不大，經(jīng)對癥治療后患者腹脹好轉(zhuǎn)，腹腔積液減退。本次住院期間患者造瘺口仍有滲血，患者及家屬要求行TIPS 術(shù)治療。第三次介入治療：采用Seldinger 法穿刺右側(cè)股動脈并置入5F 血管鞘；引入RH 導(dǎo)管置于脾動脈行間接門靜脈造影作為穿刺引導(dǎo)；采用Seldinger 法穿刺右頸內(nèi)靜脈，引入Rups-100 穿刺套件（Cook Medical）10F 血管導(dǎo)引鞘至肝中靜脈，以距離第二肝門約10 mm 處作為穿刺點穿刺門靜脈右支成功；引入5F 豬尾導(dǎo)管至門脈主干測壓力為3.9 kPa；引入5F 單彎導(dǎo)管及2.7F 微導(dǎo)管（湖南埃普特醫(yī)療）造影示食管胃底靜脈及臍靜脈未見曲張或開放，腸系膜上靜脈增粗，至造瘺口處明顯迂曲增粗，經(jīng)由造瘺口腸系膜靜脈回流至髂內(nèi)靜脈的分流道再次形成（圖4a）；將2.7F 微導(dǎo)管超選至曲張靜脈處，緩慢置入3/3.3×23 mm 微彈簧圈（Boston Scientific）2 組，4/7×30 mm 微彈簧圈（Boston Scientific）1 組及適量組織膠加碘油混合乳劑（1:3）1 ml 完全封堵，后經(jīng)腸系膜上靜脈造影示曲張血管影消失（圖4b）；送入交換導(dǎo)絲至腸系膜上靜脈，跟入6 mm×80 mm 球囊（Boston Scientific）逐級擴張肝內(nèi)穿刺道，擴張成功后分別置入8 mm×80 mm 裸支架（BARD）、8 mm×50 mm覆膜支架（GORE），準(zhǔn)確定位并釋放支架，分流道建立成功，術(shù)后造影示支架位置良好，對比劑順利通過支架匯入下腔靜脈，門靜脈左、右支顯影（圖4c），再次測門靜脈壓力3.0 kPa；經(jīng)肝動脈造影示肝動脈及各級分支未見明顯對比劑外溢，拔管加壓包扎后轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房，術(shù)后第8 天患者出院。術(shù)后3 個月電話隨訪患者造口未再出血。

討論肝硬化門靜脈高壓患者易自發(fā)形成門體分流道，這些分流道常表現(xiàn)為曲張的靜脈血管，常見的有食管-胃底靜脈曲張、臍靜脈開放、胃腎分流或脾腎分流等，當(dāng)靜脈曲張發(fā)生于這些部位之外，如腸系膜上靜脈在胃腸道的各屬支，則定義為異位靜脈曲張［2］。肝硬化患者中異位靜脈曲張的發(fā)生率約為1%～5%，發(fā)生在回腸造瘺口的異位靜脈曲張罕見［1］。本例患者存在酒精性肝硬化，介入術(shù)中測門靜脈壓4.8 kPa，門靜脈造影未發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張、臍靜脈開放等常見分流類型，而回腸造瘺口處腸系膜上靜脈明顯迂曲增粗，與髂內(nèi)靜脈溝通形成門體分流。由于門靜脈壓力的升高以及腸道手術(shù)后腸管與周圍組織發(fā)生粘連，可形成造瘺口門靜脈到體循環(huán)的引流側(cè)支以及靜脈曲張。Broussard 等［3］發(fā)現(xiàn)肝硬化患者發(fā)生異位靜脈曲張時最易出現(xiàn)于手術(shù)吻合口部位，其次為直腸、空/回腸、十二指腸、結(jié)腸，考慮手術(shù)與靜脈曲張的發(fā)生有一定相關(guān)性。曲張靜脈病理特點為管壁張力大，且壁較薄，出血的風(fēng)險大大增加，輕微的局部創(chuàng)傷即可導(dǎo)致出血，如造口的一般護理［4］。本例患者為膀胱代回腸造瘺術(shù)后造瘺口腸管與盆腔組織粘連后形成回腸靜脈至髂內(nèi)靜脈的曲張引流側(cè)支。

盡管回腸造瘺術(shù)后造口靜脈曲張出血并不常見，但肝硬化患者一旦發(fā)生異位靜脈曲張破裂出血，再出血率及致死率均較高［5］，值得警惕和重視。肝硬化并回腸造口患者造口靜脈曲張破裂出血可在回腸造口術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生，典型表現(xiàn)為造瘺口出血，易被誤診或漏診，結(jié)合患者肝硬化病史和超聲、CT、MRI 等影像學(xué)檢查結(jié)果有助于診斷，確診則依賴于DSA，對于回腸造口出血的患者仍應(yīng)當(dāng)進行腸系膜動脈造影首先排除動脈出血可能［6］。有學(xué)者認為回腸造口由于裸露于體外易發(fā)生炎癥，局部組織脆弱，有切口邊緣出血或腸系膜血腫發(fā)生的可能，吻合口切面的出血可表現(xiàn)為腔內(nèi)出血，出血血管可為動脈或靜脈［7］。本例診治過程中，根據(jù)酒精性肝硬化病史和造瘺口靜脈曲張的CT、DSA 表現(xiàn)，在經(jīng)腸系膜上動脈造影排除動脈出血可能后，考慮為肝硬化門脈高壓、腸系膜靜脈-右髂內(nèi)靜脈形成肝外門體分流道、腸系膜靜脈曲張破裂出血。

目前還沒有關(guān)于異位靜脈曲張出血治療的指南或隨機試驗，大多數(shù)文獻均為病例報告或小病例數(shù)的成組報道。治療異位靜脈曲張出血的方法類似于任何其他急性胃腸出血，即復(fù)蘇、穩(wěn)定患者、緊急定位出血部位或來源和適當(dāng)?shù)闹苯又委煛１纠蚨啻巫≡褐委?，出血位置較為明確，為回腸造口處靜脈曲張出血，治療造瘺口靜脈曲張出血有多種方法，首先對于急性出血患者可以予手動按壓和敷料加壓包扎，同時進行液體復(fù)蘇并應(yīng)用內(nèi)臟血管收縮藥物［8］。若無法有效止血可采取內(nèi)鏡下止血、超聲引導(dǎo)下的硬化治療、縫合結(jié)扎、手術(shù)造口翻修、腸系膜上靜脈栓塞術(shù)等局部止血方法［9,10］。本例患者此前多次采用外科縫合結(jié)扎控制出血，首次采用靜脈栓塞控制出血療效佳。事實上，栓塞治療并不能解決出血病因，只是通過阻塞出血的曲張靜脈的供血血管達到止血目的，文獻［11］報道栓塞術(shù)治療異位靜脈曲張的成功率為80%～94%。栓塞術(shù)后較高的再發(fā)出血率提示完善后續(xù)治療的必要性，待病情穩(wěn)定后，可根據(jù)情況行TIPS 術(shù)、斷流或分流術(shù)、脾切除或部分脾動脈栓塞（partial splenic artery embolization，PSE）甚至進行肝移植等減輕門靜脈壓力、降低再出血風(fēng)險［12］。肝硬化患者因肝功能減退導(dǎo)致凝血因子的合成減少以及脾功能亢進導(dǎo)致血小板計數(shù)減低也是出血的相關(guān)因素，PSE 是治療脾功能亢進的常規(guī)技術(shù)，且能改善凝血功能［13］、延緩肝硬化［14］、降低門靜脈壓力［15］，PSE 聯(lián)合使用低分子量肝素和地塞米松可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［16］。本例患者第二次住院時進行了PSE，術(shù)后患者三系減低好轉(zhuǎn)，后測門脈壓力明顯降低，PSE 術(shù)后發(fā)生中等量腹腔積液，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。

若局部止血效果不佳，則要考慮行TIPS 結(jié)合局部止血，患者反復(fù)出血源于肝硬化并門靜脈高壓這一病因，TIPS 治療是針對門靜脈高壓進行的對因治療。Sauerbruch等［17］研究發(fā)現(xiàn)肝硬化靜脈曲張出血者TIPS 術(shù)后2 年內(nèi)再發(fā)出血率明顯低于接受肝靜脈壓力梯度指導(dǎo)下藥物治療者（P=0.02），TIPS 術(shù)可有效降低肝硬化患者門靜脈壓力及出血風(fēng)險。Kaczmarek 等［18］對7 例肝硬化及2 例門竇性血管疾病所致的門靜脈高壓合并腸造瘺術(shù)后造口出血患者行TIPS 術(shù)，術(shù)后7 例患者實現(xiàn)持續(xù)止血，2 例患者由于支架功能障礙導(dǎo)致出血復(fù)發(fā)。本例在TIPS 術(shù)時發(fā)現(xiàn)栓塞后分流道再通，說明單純局部止血的遠期效果無法確定，加行TIPS 患者獲得遠期收益的可能性更大。值得注意的是，TIPS 治療后的再出血率仍可達21%～37%，說明同時應(yīng)用局部止血的重要性［19］。盡管TIPS 術(shù)可以改善疾病過程管理，但無法延長晚期肝硬化患者生存時間或提升生活質(zhì)量，并造成了更多的并發(fā)癥［20］，因此臨床在與患者及家屬溝通時必須充分闡述TIPS 的利弊。本例在行TIPS 術(shù)時再次對曲張靜脈進行了栓塞，支架植入后門靜脈壓力明顯降低，術(shù)后出現(xiàn)了輕度的肝性腦病征象，但通過積極護肝治療后得以控制，此后隨訪造口活動性出血停止，住院時間間隔延長，效果顯著。

總體而言，本病例展示了介入治療對肝硬化靜脈曲張同時行回腸代膀胱造口患者的診療經(jīng)驗，給臨床在特殊病例處理上提供了參考。局部栓塞止血聯(lián)合PSE、TIPS 術(shù)分流在本例中取得了不錯的療效，在患者急性出血期不易采取難度高、耗時長、創(chuàng)傷大的操作（如TIPS、手術(shù)等），應(yīng)當(dāng)首先采取藥物保守治療聯(lián)合局部止血，待病情穩(wěn)定后再進一步處理門靜脈高壓［21］。