張棟邦 胡森 趙寶魁 多杰才讓 方睿

血尿是泌尿外科常見臨床癥狀，高發(fā)于老年男性患者，經(jīng)應用止血藥物、導尿管留置并牽拉及膀胱沖洗等內(nèi)科保守治療無效，由良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）、前列腺癌、泌尿系醫(yī)源性損傷等原因?qū)е碌那傲邢倨鞴俜磸突顒有猿鲅鸬难蚍Q為前列腺源性頑固性血尿（refractory haematuria of prostatic origin，RHPO）［1,2］。RHPO 患者多發(fā)于高齡高危人群，常合并較多基礎(chǔ)病，難以耐受麻醉及手術(shù)，近年介入栓塞技術(shù)發(fā)展迅猛，具有效果顯著、創(chuàng)傷小、禁忌證少的特點［3］。本研究探討復合性栓塞雙側(cè)前列腺動脈（prostatic artery，PA）治療RHPO 臨床效果及安全性。

資料與方法

1.一般資料

收集2018 年11 月～2021 年11 月我院收治高齡高危RHPO 患者44 例為本次研究對象，隨機分為對照組及觀察組各22 例。納入標準：（1）經(jīng)B超、CT、MR 等影像學檢查明確肉眼血尿來源于前列腺組織；（2）經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后持續(xù)性出血；（3）前列腺癌合并持續(xù)反復性血尿。排除標準：（1）行泌尿系CT 尿路造影、盆腔CTA 明確前列腺器官外出血或合并泌尿系其他部位血尿；（2）嚴重腎功能衰竭，對碘對比劑過敏；（3）有嚴重凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾?。?］。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準，研究組經(jīng)患者家屬同意并簽署手術(shù)同意書接受雙側(cè)前列腺動脈栓塞術(shù)（prostatic artery embolization，PAE）治療。

2.方法

對照組：給予止血藥物應用，導尿管留置并牽拉，持續(xù)膀胱沖洗，膀胱血塊填塞后及時給予沖洗清除。

研究組：患者平臥位DSA 檢查床，術(shù)前常規(guī)留置導尿管，消毒鋪巾，由高年資經(jīng)驗豐富的介入科醫(yī)師操作完成，采用改良Seldinger 技術(shù)經(jīng)皮穿刺右側(cè)股動脈并留置動脈鞘管（如患者動脈迂曲、閉塞或狹窄穿刺困難時選取左側(cè)股動脈為穿刺點），X 線透視監(jiān)測引導下將5F RUC 型導管或C2型導管成袢后頭端置入左側(cè)髂內(nèi)動脈，DSA 透視下以3～5 ml/s 的流率、300 Psi（1 Psi=6.895 kPa）的壓力注入12～16 ml 碘克沙醇（320 mg I/ml）行髂內(nèi)動脈造影，并延時0.5 s，以3 幅/秒速率行盆腔動脈數(shù)字減影并行圖像采集，造影角度采用同側(cè)斜位35°～55°、頭側(cè)10°，以清晰顯示前列腺動脈的起源，初步辨認PA。用2.7 F 微導管超選擇性插管至PA 造影，確定微導管進入PA 并見前列腺腺體染色，經(jīng)微導管注入100～200 μg 硝酸甘油注射液擴張前列腺微血管，首先采用直徑100～300 μm 8Spheres 適形栓塞微球（恒瑞醫(yī)療）栓塞PA 遠端，再用直徑700～900 μm 明膠海綿（杭州艾力康醫(yī)藥）栓塞PA 近端或髂內(nèi)動脈前干進一步加固，再次造影前列腺實質(zhì)不顯影，染色消失，造影證實前列腺供血主干動脈栓塞阻斷無血流充盈。將導管頭置入右側(cè)髂內(nèi)動脈，同樣技術(shù)栓塞右側(cè)前列腺供血動脈，退出微導管，再次行髂內(nèi)動脈造影，評估栓塞效果。術(shù)畢拔除導管及動脈鞘管，穿刺點壓迫止血15 min，局部加壓包扎，制動12 h。

3.療效評價

臨床止血成功定義為經(jīng)介入栓塞或藥物及導尿管牽拉止血后即刻止血或術(shù)后72 h 內(nèi)無需進一步干預情況下血尿控制［5］。技術(shù)成功的定義為復合性栓塞雙側(cè)前列腺供血動脈主干，栓塞前造影可見前列腺腺體染色；注入栓塞物后，再次造影前列腺染色消失。

4.臨床觀察指標

（1）觀察患者術(shù)后48 h 內(nèi)肉眼血尿消退、止血藥物應用及術(shù)后6 個月內(nèi)前列腺再次出血情況、深靜脈血栓、異位栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率進行對比研究。（2）根據(jù)血尿消退時間及復發(fā)出血療效判定，患者48 h 之內(nèi)肉眼血尿消退為療效顯著，48 h至2 周之內(nèi)血尿消退視為有效，治療15 d 后仍有肉眼血尿或治療后6 個月之內(nèi)肉眼血尿復發(fā)視為治療無效［6］。

5.統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，治療前后指標采用t 檢驗比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以率表示，兩組等級資料比較采用秩和檢驗中的Wilcoxon 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。22 例行雙側(cè)復合性PAE 治療的患者中1 例因動脈迂曲、動脈粥樣硬化嚴重，雙側(cè)PA 微導管超選進入失敗，遂給予前列腺出血側(cè)髂內(nèi)動脈前干700～900 μm 明膠海綿栓塞，其余患者均成功施雙側(cè)復合性PAE，技術(shù)成功率為95.45%（21/22）（圖1）。PAE 術(shù)后肉眼血尿在48 h 內(nèi)消失，止血成功率為100%，術(shù)后半年復發(fā)出血1 例，與泌尿系感染有關(guān)，雙側(cè)復合PAE 術(shù)后2 例患者穿刺部位形成皮下血腫及瘀斑，未行特殊處理，1 周后自行吸收，2 例患者術(shù)后2 d 發(fā)生低熱，術(shù)后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥（圖2）。雙側(cè)復合性PAE 術(shù)后止血效果、住院時間及再次住院率明顯優(yōu)于對照組，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義（表2）。治療組療效顯著率及總體有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

圖1 男，78 歲，前列腺電切術(shù)后活動性血尿行復合性雙側(cè)PAE。a)右側(cè)超選擇前列腺動脈造影可見前列腺區(qū)域血管染色濃密，對比劑外滲（箭）；b)采用直徑100～300 μm 8Spheres 適形栓塞微球栓塞右側(cè)PA 遠端，前列腺動脈供血中斷，前列腺區(qū)域染色消失（箭）；c)應用直徑700～900 μm 明膠海綿栓塞右側(cè)髂內(nèi)動脈前干加固，前列腺實質(zhì)不顯影，染色消失，前列腺供血主干動脈栓塞阻斷，無血流充盈（箭）；d)為使整個前列腺實質(zhì)去血管化，降低出血復發(fā)率，采用直徑100～300 μm 8Spheres 適形栓塞微球栓塞左側(cè)PA 遠端；e)應用直徑700～900 μm 明膠海綿栓塞右側(cè)髂內(nèi)動脈前干加固，前列腺染色消失圖2 男，76 歲，BPH 伴血尿行復合型PAE。a)左側(cè)超選擇前列腺動脈造影，前列腺區(qū)域血管染色濃密；b)前列腺區(qū)域?qū)Ρ葎┥倭客鉂B（箭）；c)采用直徑100～300 μm 8Spheres 適形栓塞微球栓塞左側(cè)PA 遠端，前列腺區(qū)域染色消失（箭）；d)應用直徑700～900 μm 明膠海綿栓塞左側(cè)髂內(nèi)動脈前干，前列腺實質(zhì)不顯影，染色消失

表1 兩組患者臨床資料比較

表3 兩組患者臨床療效比較

討論

1.研究的背景及價值

血尿造成患者及家屬心理恐慌，前列腺出血量較大時，可引起膀胱血塊填塞并阻塞尿道，誘發(fā)急性尿潴留，血塊未及時清除誘發(fā)感染，病情加重，可危及生命。反復肉眼血尿及血尿持續(xù)時間過長，導致失血性貧血、低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，病情危重時導致失血性休克，甚至死亡［7］。RHPO 患者多為高齡高危老年患者，常合并基礎(chǔ)病，開放手術(shù)或經(jīng)尿道前列腺電凝止血創(chuàng)傷較大，風險較高，如患者出血速度較慢，處于出血間歇期，或膀胱血塊填塞影響手術(shù)視野，導致術(shù)中未發(fā)現(xiàn)前列腺出血點、止血不徹底及手術(shù)后誘發(fā)新的出血，術(shù)后仍有持續(xù)性血尿，易引發(fā)醫(yī)療糾紛。PAE 治療在患者清醒狀態(tài)下行局部麻醉1 h 左右即可完成，不經(jīng)過尿道途徑、住院時間短、不存在開放手術(shù)或經(jīng)尿道前列腺電凝止血的嚴重并發(fā)癥發(fā)生，PAE 通過阻斷或減少前列腺組織的相應血供達到治療的目的，且縮小前列腺體積，改善排尿困難癥狀，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、生理干擾小、穩(wěn)定性好、高齡高?；颊咻^易耐受的優(yōu)點，克服了手術(shù)的不足，尤其適用于年老體弱、合并心肺并發(fā)癥、耐受力低下高齡高危患者［8-11］。

2.研究結(jié)果回顧及分析

本研究44 例RHPO 患者中按病因分類：BPH伴出血32 例、前列腺癌伴出血9 例（Gleason 分級6～9 級，平均8 級）、經(jīng)尿道前列腺電切（transurethral resection of prostate，TURP）術(shù)后出血3 例。BPH 患者因前列腺腺泡基質(zhì)細胞增殖，新生毛細血管較為豐富，新生血管通透性和脆性較高，泌尿系感染或?qū)驎r前列腺組織易出血，亦為臨床上RHPO的最常見病因之一［12］。BPH 伴出血造影表現(xiàn)為前列腺動脈增粗，血管迂曲，前列腺實質(zhì)染色范圍擴大、染色加深，活動性出血時可見對比劑外滲。前列腺癌好發(fā)于外周帶，早期不易侵犯突破移行帶，多無癥狀較難發(fā)現(xiàn)，早期不易出血，中晚期腫瘤組織侵犯后尿道或膀胱頸可引起反復的肉眼血尿［13］。前列腺癌患者DSA 見前列腺動脈血管迂曲、紊亂，動脈期對比劑積聚在病灶內(nèi)排空延遲，前列腺實質(zhì)形態(tài)不規(guī)則并擠壓周圍正常前列腺組織，位于患側(cè)的腫瘤常染色范圍增大［14］。TURP 術(shù)中動脈小血管出血未及時發(fā)現(xiàn)，術(shù)中止血不徹底或術(shù)后感染等因素，導致血管焦痂脫落出現(xiàn)持續(xù)性血尿，嚴重時可危及生命。TURP 術(shù)后出血患者造影表現(xiàn)為前列腺染色區(qū)范圍縮小，創(chuàng)面范圍內(nèi)對比劑濃染，動脈期可見對比劑外滲［15］。22 例RHPO患者行雙側(cè)復合性PAE 治療，僅1 例因動脈迂曲及粥樣硬化嚴重，遂給予單側(cè)髂內(nèi)動脈前干明膠海綿栓塞，技術(shù)成功率為95.45%，臨床止血成功率為100%。術(shù)后半年雙側(cè)復合性PAE 二次出血率明顯低于藥物治療對照組，9 例前列腺癌均為高齡高?；颊撸葱惺中g(shù)治療，隨訪6 個月內(nèi)繼續(xù)予內(nèi)分泌治療未發(fā)現(xiàn)腫瘤進展，TURP 及PAE 患者術(shù)后未行藥物治療。

3.雙側(cè)復合性PAE 的優(yōu)點、價值及經(jīng)驗分享

聯(lián)合應用不同類型、不同粒徑的栓塞材料行復合性栓塞雙側(cè)前列腺供血動脈主干療效更為肯定，先采用永久性小顆粒栓塞劑（<300 μm）栓塞PA 遠端，再用大顆?？晌招远绦ㄈ麆┧ㄈ鸓A 近端或髂內(nèi)動脈前干進一步加固，使前列腺供血動脈血管最大限度完全閉塞且阻斷血流，使整個前列腺實質(zhì)去血管化，最大限度達到止血目的，降低出血復發(fā)率，縮短患者住院時間，縮短患者因血尿限制下床活動時間，從而降低老年患者血栓發(fā)生率［16,17］。遠心端應用永久性小顆粒栓塞劑可使遠端血管永久性閉塞，近心端應用大顆?？晌招远绦ㄈ麆┧ㄈ麆用}主干，防止遠心端栓塞劑在動脈壓力作用下進入小血管內(nèi)誤栓，導致陰莖壞死等并發(fā)癥發(fā)生可能；大顆?？晌招远绦ㄈ麆┠鼙欢唐趦?nèi)組織吸收，具有良好的壓縮性及膨脹性，栓塞遠端血管及主干短期內(nèi)會出現(xiàn)血管再通，不影響組織器官供血。前列腺組織為雙側(cè)PA 供血，前列腺出血處于間歇期或血管源自毛細血管及靜脈出血，PAE 術(shù)中有時難以發(fā)現(xiàn)顯性出血征象，由于雙側(cè)PA 常存在交通支，為避免單側(cè)栓塞后引起側(cè)枝循環(huán)建立，不論血管造影是否發(fā)現(xiàn)明確的活動血尿點，雙側(cè)PAE 較單側(cè)栓塞效果更佳，前列腺腺體還有直腸下動脈和會陰動脈局部供血，因而不會產(chǎn)生前列腺腺體大面積梗死，復合性栓塞技術(shù)較單次性栓塞成功率更高，最大限度保證了一次性止血成功率，降低了出血復發(fā)率［18,19］。

4.國內(nèi)外同類研究的對比及研究不足之處。

目前國內(nèi)外研究多為單側(cè)或雙側(cè)PAE，Carnevale 等［20］觀察到在栓塞終點PA 內(nèi)血流接近完全停滯后，PA 的更小和更外周分支仍是開放的，導致PAE 術(shù)后微血管再通和癥狀復發(fā)，甚至二次前列腺出血。復合性雙側(cè)PAE 針對RHPO 止血效果更為確切，避免了上述問題，對于前列腺動脈血管迂曲狹窄、畸形、生命體征不平穩(wěn)危重患者復合性栓塞雙側(cè)前列腺動脈困難，可選擇明膠海綿栓塞髂內(nèi)動脈可作為補救性治療。本研究樣本量較小，隨訪時間較短，因高齡患者依從性較差，隨訪資料收集困難，未對遠期效果進行評價。

隨著PAE 技術(shù)成熟，介入科醫(yī)師正確辨別前列腺動脈，復合性雙側(cè)PAE 術(shù)治療高齡高危RHPO 安全可靠，為泌尿外科醫(yī)師診治提供了新的診治思路，最大限度降低患者治療的痛苦，對血尿患者提供一種有益的補救措施，明顯降低前列腺出血復發(fā)率，具有住院時間短、并發(fā)癥低的特點。