李鴻恩 譚健彬 李悅龍 呂培鋒 彭經(jīng)綸 曾益輝

乳腺癌發(fā)病率約占惡性腫瘤的7%～10%，居女性惡性腫瘤發(fā)病率首位［1］，其發(fā)病越來越年輕化，早期發(fā)現(xiàn)及診治乳腺癌能顯著提高患者生存期［2］。乳腺癌常規(guī)檢查方法包括超聲、乳腺鉬靶、CT 及磁共振等，但每個檢查都有局限性［3,4］。對比增強(qiáng)能譜乳腺X 線攝影（contrast-enhanced spectral mammography，CESM）是近年來逐漸發(fā)展起來的一種新型乳腺檢查技術(shù)，是在常規(guī)乳腺X 線攝影基礎(chǔ)上靜脈推注對比劑。乳腺腫瘤細(xì)胞增殖快，瘤體及周圍有大量供血血管，瘤體區(qū)域富集對比劑，真實反映乳腺病灶血流動力學(xué)，來提高乳腺疾病病灶檢出率及診斷準(zhǔn)確率［5,6］。免疫組化標(biāo)記物雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人類表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）及細(xì)胞增殖抗原標(biāo)記物（Ki-67）是乳腺癌患者診治中進(jìn)行術(shù)后化療、內(nèi)分泌治療及判斷預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)［7］。本研究，分析乳腺癌患者CESM 形態(tài)學(xué)特征及免疫組化標(biāo)記物陽性表達(dá)情況，旨在探討CESM 形態(tài)學(xué)特征與免疫組化標(biāo)記物之間的潛在關(guān)系，以期通過無創(chuàng)技術(shù)、術(shù)前影像學(xué)CESM 檢查形態(tài)學(xué)特征與分子生物學(xué)之間的內(nèi)在聯(lián)系，來間接體現(xiàn)腫瘤的部分免疫組化生物學(xué)指標(biāo)。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2019 年5 月～2021 年5 月在我院確診乳腺癌女性患者88 例，年齡為29～72 歲，（48.91±10.48）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床懷疑或超聲發(fā)現(xiàn)乳腺病變后行CESM 檢查的患者；病理及免疫組織化學(xué)證實為乳腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期婦女；對比劑過敏者；有多種藥物過敏或有哮喘史者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或腎功能不全者；乳房內(nèi)植入物或乳房重建術(shù)患者；接受乳腺癌放療或化療者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。

2.儀器與方法

采用GE Senographe Essential 乳腺X 線機(jī)，對比劑采用碘帕醇注射液（國藥準(zhǔn)字H20053385，300 mg I/ml，用量1.5 ml/kg），使用高壓注射器以流率3 ml/s 經(jīng)肘靜脈注射，注射后2 min 開始CESM檢查，攝片順序采用Bhimani 等［8］研究的方法，先拍攝患側(cè)乳腺頭尾位，再拍健側(cè)乳腺頭尾位和內(nèi)外斜位，最后拍攝患側(cè)乳腺內(nèi)外斜位，于對比劑注射后7 min 內(nèi)完成檢查，檢查后觀察30 min。

3.免疫組化分析方法

由病理專業(yè)醫(yī)師完成組織脫水-石蠟包埋-切片-分析-閱片。ER、PR 陽性表達(dá)主要分布在癌細(xì)胞核出現(xiàn)染色黃色或黃色顆粒，按陽性細(xì)胞所占百分比，小于1%為（-），1%～25%為（+），26%～50%為（++），大于50%為（+++）；大于等于1%癌細(xì)胞核明確陽性，小于1%為陰性。HER-2 陽性表達(dá)主要分布在癌細(xì)胞膜上可發(fā)現(xiàn)漁網(wǎng)狀顆粒，出現(xiàn)棕黃色以上染色，評分為0 或者（+）判斷為HER-2 陰性，評分為（+++）判斷為HER-2 陽性，評分為（++）的進(jìn)一步行熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測，如基因擴(kuò)散記為陽性，不擴(kuò)散記為陰性。Ki-67 陽性表達(dá)主要位于癌細(xì)胞核表現(xiàn)為黃色顆粒，大于等于14%癌細(xì)胞核高表達(dá)，小于14%為低表達(dá)［9］。

4.圖像分析

由科室兩名具有10 年以上經(jīng)驗豐富醫(yī)師對CESM 進(jìn)行圖像分析及報告書寫，并參照乳腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Report and Date System，BI-RADS）進(jìn)行診斷［10］，分析形態(tài)學(xué)特征，觀察指標(biāo)包括：大小（≤2 cm、＞2 cm）、形態(tài)（圓形及卵圓形、不規(guī)則）、邊緣（有“毛刺征”、無“毛刺征”）、微鈣化（有、無）、強(qiáng)化程度分［輕度強(qiáng)化（較周圍正常腺體組織強(qiáng)化稍明顯，但比乳暈強(qiáng)化程度弱）、中度強(qiáng)化（與乳暈強(qiáng)化程度相等）和重度強(qiáng)化（與乳頭強(qiáng)化程度相等）］。存在分歧時，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

5.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件分析研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率表示，計量資料用表示，組間對比應(yīng)用χ2檢驗，CESM 檢查形態(tài)學(xué)特征與免疫組化標(biāo)記物的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.病理診斷

88 例乳腺癌均經(jīng)病理學(xué)確診，其中浸潤性癌64 例、導(dǎo)管內(nèi)原位癌10 例、浸潤性癌伴導(dǎo)管內(nèi)原位癌10 例、浸潤性癌伴乳頭狀癌2 例、導(dǎo)管內(nèi)癌伴乳頭狀癌2 例（圖1～4）。

圖1 浸潤性癌，女，56 歲。a)左乳CESM 頭尾位的低能圖、b)左乳CESM 內(nèi)外斜位的低能圖示左乳乳頭后方深部見兩個腫塊影，較大者大小約為1.6 cm，較小者約為1 cm，形態(tài)卵圓形，無微鈣化，無毛刺征；c)左乳CESM 頭尾位的減影圖、d)左乳CESM 內(nèi)外斜位的減影圖，示對比能譜增強(qiáng)后腫塊可見輕度強(qiáng)化，腫塊邊界更清楚，邊緣清晰；e)蘇木素伊紅染色病理圖（×100）。本例免疫組化ER（＜1%+）、PR（＜1%+）、HER-2（3+）、Ki-67（20%+）圖2 導(dǎo)管原位癌，女，62 歲。a)左乳CESM 頭尾位的低能圖、b)左乳CESM 內(nèi)外斜位的低能圖示左乳外上腺體增厚，左乳外上象限可見一不對稱致密影，邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則，大小為2.8 cm，可見微鈣化，Ki-67 呈高表達(dá)，無毛刺征；c)左乳CESM 頭尾位的減影圖、d)左乳CESM 內(nèi)外斜位的減影圖示能譜增強(qiáng)見明顯強(qiáng)化，HER-2 呈陽性表達(dá)，腫塊內(nèi)及附近見散在成堆的泥沙樣鈣化，呈段樣分布；e)蘇木素伊紅染色病理圖（×200）。本例免疫組化：ER（50%+）、PR（＜1%+）、HER-2（3+）、Ki-67（40%+）

2.免疫組化標(biāo)記物結(jié)果

免疫組化標(biāo)記物結(jié)果為ER 54 例陽性（61.36%），34 例陰性（38.64%）；PR 44 例陽性（50.00%），44 例陰性（50.00%）；HER-2 62 例陽性（70.45%），26 例陰性（29.55%）；Ki-67 74 例陽性（84.09%），14 例陰性（15.91%），免疫組化標(biāo)記物陽性表達(dá)見圖5～8。

圖5 ER 陽性表達(dá)，×100圖6 PR 陽性表達(dá)，×100圖7 HER-2 過表達(dá)，×100圖8 Ki-67 高表達(dá)，×100

3.乳腺癌CESM 特征與免疫組化標(biāo)記物的關(guān)系

腫瘤大小與Ki-67 陽性表達(dá)有關(guān)（P=0.003），腫瘤超過2 cm，Ki-67 多呈高表達(dá)，與ER、PR 及HER-2 無相關(guān)性（P＞0.05）；形態(tài)與PR、HER-2 陽性表達(dá)有關(guān)（P=0.031、0.001），形態(tài)不規(guī)則，PR、HER-2 多呈陽性表達(dá)，與ER、Ki-67 無相關(guān)性（P＞0.05）；微鈣化與Ki-67 陽性表達(dá)有關(guān)（P=0.009），含微鈣化者Ki-67 多呈高表達(dá)，與ER、PR及HER-2 無相關(guān)性（P＞0.05）；“毛刺征”與ER 陽性表達(dá)有關(guān)（P=0.020），有“毛刺征”者ER 多呈陽性表達(dá)，與PR、HER-2 及Ki-67 無相關(guān)性（P＞0.05）；強(qiáng)化程度與HER-2、Ki-67 陽性表達(dá)有關(guān)（P=0.014、0.030），中、重度強(qiáng)化，HER-2 多呈陽性表達(dá)、Ki-67 多呈高表達(dá)，與ER 及PR 無相關(guān)性（P＞0.05）（表1）。

表1 CESM 形態(tài)學(xué)特征與ER、PR、HER-2、Ki-67 的關(guān)系

Spearman 相關(guān)分析顯示，CESM 腫瘤大小與Ki-67 陽性表達(dá)呈弱正相關(guān)（R=0.169，P=0.115）。形態(tài)不規(guī)則與PR 陽性表達(dá)呈弱正相關(guān)（R=0.207，P=0.053）、與HER-2 陽性表達(dá)呈弱正相 關(guān)（R=0.169，P=0.115）。含微鈣化與Ki-67 陽性表達(dá)呈正相關(guān)（R=0.222，P=0.038）。有“毛刺征”與ER 陽性表達(dá)呈正相關(guān)（R=0.278，P=0.009）。強(qiáng)化程度與HER-2 陽性表達(dá)呈弱正相關(guān)（R=0.124，P=0.251）、與Ki-67 陽性表達(dá)呈弱負(fù)相關(guān)（R=-0.081，P=0.455）。

圖3 導(dǎo)管原位癌伴浸潤性癌，女，42 歲。a)右乳CESM 頭尾位的低能圖、b)左乳CESM 內(nèi)外斜位的低能圖示右乳外上象限見腫塊樣強(qiáng)化，大小為2.2 cm，形態(tài)不規(guī)則，無微鈣化，有毛刺征，ER 呈陽性表達(dá)；c)右乳CESM 頭尾位的減影圖、d)左乳CESM 內(nèi)外斜位的減影圖示能譜增強(qiáng)見非腫塊樣片狀強(qiáng)化；e)蘇木素伊紅染色病理圖（×100）。本例免疫組化：ER（70%+）、PR（80%+）、HER-2（2+）、Ki-67（40%+）圖4 浸潤性癌，女，45 歲。a)左乳CESM 頭尾位的低能圖、b)左乳CESM 內(nèi)外斜位的低能圖示左乳外上腺體增厚、紊亂，大小約5.2 cm，Ki-67 呈高表達(dá)，形態(tài)不規(guī)則，無微鈣化，無毛刺征；c)左乳CESM 頭尾位的減影圖、d)左乳CESM 內(nèi)外斜位的減影圖示左乳外上可見類橢圓形腫塊影，呈重度強(qiáng)化，Ki-67 呈高表達(dá)；e)蘇木素伊紅染色病理圖（×100）。本例免疫組化：ER（90%+）、PR（30%+）、HER-2（0）、Ki-67（30%+）

討論

CESM 檢查是利用碘劑在33.2 keV 處邊緣效應(yīng)出現(xiàn)X 線顯著衰減現(xiàn)象，采用高能X 線（略高于33.2 keV）和低能X 線（略低于33.2 keV）2 種能量進(jìn)行投照。經(jīng)計算機(jī)處理后得到減影圖像，即CESM 特有攝碘圖。由于去除了正常乳腺腺體而凸顯病灶形態(tài)，能夠清晰反映乳腺組織內(nèi)病灶供血情況，在致密型腺體及隱匿性病灶中具有獨特優(yōu)勢［11,12］。ER、PR、HER-2、Ki-67 生物學(xué)指標(biāo)在評價乳腺癌生物學(xué)行為、治療方案的選取及預(yù)后方面起著重要的作用。本文主要研究乳腺癌患者CESM 形態(tài)學(xué)特征與免疫組化標(biāo)記物之間的關(guān)系，來判斷乳腺腫瘤的生物學(xué)行為及預(yù)后，為臨床提供精準(zhǔn)治療。

1.乳腺癌ER、PR、HER-2、Ki-67 表達(dá)的意義

ER 是正常乳腺組織及部分病變組織中存在雌二醇受體與雌激素結(jié)合產(chǎn)物。PR 是雌激素與雌激素受體結(jié)合誘導(dǎo)生成的產(chǎn)物。乳腺癌ER 表達(dá)說明癌細(xì)胞保留激素依賴性生長的特點，是激素治療潛在反應(yīng)的主要指標(biāo)［13］。韓晶等［14］研究顯示ER 陽性提示乳腺癌細(xì)胞分化程度高，異型性低，惡性程度低，采用內(nèi)分泌治療較敏感，預(yù)后良好，文獻(xiàn)研究顯示約70%乳腺癌患者ER 呈陽性［15］，本文88 例乳腺癌患者中ER 陽性54 例（61.36%），與文獻(xiàn)研究一致。PR 表達(dá)是預(yù)測靶向治療的主要指標(biāo)。本文PR 在乳腺癌組織中的陽性表達(dá)約占50%，與王娟等［16］研究研究顯示PR 在乳腺癌組織陽性率為55.87%相符。HER-2 是一種跨膜糖蛋白。在正常組織細(xì)胞內(nèi)，具有將生長信號從細(xì)胞外傳送至細(xì)胞內(nèi)的作用，促進(jìn)細(xì)胞正常生長及分裂。HER-2 過表達(dá)，容易刺激癌細(xì)胞生長迅速，細(xì)胞侵襲性強(qiáng)、易轉(zhuǎn)移，常與乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)［17］。研究顯示HER-2 是判斷乳腺癌患者預(yù)后及分子靶向治療的關(guān)鍵性標(biāo)志物［18］。HER-2 陽性表達(dá)提示乳腺癌預(yù)后較差［19］。Ki-67 是反應(yīng)細(xì)胞增殖的核抗原。Ki-67 陽性表達(dá)提示腫瘤細(xì)胞增殖活躍、生長速度快、惡性程度高、侵襲性強(qiáng)及預(yù)后不良。它被作為推斷乳腺癌增殖活性、侵襲性的重要依據(jù)。經(jīng)新輔助化療后可有效降低Ki-67 表達(dá)，降低腫瘤細(xì)胞增殖能力，能減少復(fù)發(fā)率。

2.CESM 特征與ER、PR、HER-2、Ki-67 相關(guān)性

（1）腫塊大?。罕狙芯拷Y(jié)果顯示腫塊最大徑大于2 cm 組Ki-67 陽性表達(dá)率明顯高于小于等于2 cm 組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因是增殖是乳腺癌患者最重要的特性之一，Ki-67 陽性表達(dá)越高，癌細(xì)胞的增殖速度越快，腫塊組織增大越明顯，進(jìn)一步說明腫瘤組織惡性程度高、侵襲性強(qiáng)及預(yù)后不良。與張蜜等［20］研究顯示腫瘤大小與Ki-67 的高表達(dá)有相關(guān)性研究一致，可根據(jù)腫瘤大小來評估病灶發(fā)展速度及患者預(yù)后。（2）形態(tài)：本研究中形態(tài)不規(guī)則組PR 及HER-2陽性表達(dá)率明顯高于形態(tài)規(guī)則組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05），說明腫瘤形態(tài)越不規(guī)則，PR及HER-2 陽性表達(dá)率越高，提示乳腺癌預(yù)后越差。（3）微鈣化是最常見的乳腺癌標(biāo)志物。本研究顯示有微鈣化組的Ki-67 陽性率均明顯高于無微鈣化組（P＜0.05），與靳鳳梅等［21］研究乳腺癌自動乳腺全容積掃查（automated breast volumes cancer，ABVS）顯示微鈣化與ER、PR、Ki-67 的表達(dá)水平無明顯相關(guān)性（P＞0.05），與HER-2 陽性率相關(guān)，研究結(jié)論不一致?？紤]為ABVS 對乳腺癌微鈣化檢出率不高（僅47.5%），明顯低于本文CESM 微鈣化檢出率（81.82%）。微鈣化與免疫組化標(biāo)記物Ki-67 陽性表達(dá)呈密切相關(guān)，提示含微鈣化腫瘤增殖活性、侵襲性更高。“毛刺征”是由乳腺惡性細(xì)胞侵入周圍正常組織形成的星狀畸變，本研究顯示CESM“毛刺征”與ER 的陽性表達(dá)相關(guān)（P＜0.05），與國外學(xué)者研究結(jié)論相 符［22］。顯示CESM征象有“毛刺征”的乳腺癌患者對內(nèi)分泌治療敏感，預(yù)后較好。（5）腫瘤強(qiáng)化程度：研究［23］顯示惡性腫瘤邊緣存在大量微血管，隨血管生長因子的趨化作用及瘤內(nèi)壓力梯度影響，腫瘤生長較快，因此注藥后腫瘤常呈中重度強(qiáng)化。本文研究顯示HER-2、Ki-67 與病變強(qiáng)化程度有關(guān)（P 均＜0.05），與?uczyńska 等［24］研究一致。

3.本研究不足之處

樣本量有限，并未對不同病理分級的病例數(shù)均衡再分析，未分析不同分子亞型乳腺癌與CESM 形態(tài)學(xué)特征的關(guān)系。后期需應(yīng)用影像組學(xué)方法進(jìn)一步深入研究乳腺癌各分子亞型的影像學(xué)特點。

綜上所述，乳腺癌CESM 形態(tài)學(xué)特征病灶大小、微鈣化及強(qiáng)化程度與Ki-67 陽性表達(dá)有關(guān)；形態(tài)與PR 陽性表達(dá)有關(guān)；形態(tài)、強(qiáng)化程度與HER-2陽性表達(dá)有關(guān)；“毛刺征”與ER 陽性表達(dá)有關(guān)。CESM 影像特征可預(yù)估乳腺癌部分免疫組化生物學(xué)指標(biāo)，間接評價病灶，在提供診療方案及預(yù)測預(yù)后和轉(zhuǎn)歸方面具有重要價值。