王 雯

一、問題的提出

我國基本醫(yī)療保險取得了巨大的成就，同時存在如下三方面的問題。第一，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┖统青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保┓指钋覂身椫贫葏⒈Ｈ嘶I資負擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療保障水平不平衡，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資能力有限，保障水平偏低。①李珍：《邁向高質(zhì)量全民統(tǒng)一覆蓋的醫(yī)療保險制度》，《中國衛(wèi)生政策研究》2020年第1期。第二，全民醫(yī)保的質(zhì)量還有待提升，存在漏保、斷保、重復(fù)參保。②王超群：《中國基本醫(yī)療保險的實際參保率及其分布特征：基于多源數(shù)據(jù)的分析》，《社會保障評論》2020年第1期。農(nóng)民工、流動人口基本醫(yī)療保險參保率較低，是“全民健康覆蓋”的短板。第三，現(xiàn)有基本醫(yī)療保險制度對靈活就業(yè)人員尤其是新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、流動就業(yè)人員等群體的適用性不足，導(dǎo)致未參保、參保地與常住地分離等問題較為嚴重。③何文炯：《數(shù)字化、非正規(guī)就業(yè)與社會保障制度改革》，《社會保障評論》2020年第3期。

學(xué)界對上述問題的研究成果豐碩，對于問題一，已經(jīng)對實現(xiàn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合基本達成共識。在實現(xiàn)路徑上有兩種思路，一是“提低”，即通過合理劃分個人與政府的籌資責(zé)任④孫淑云、郎杰燕：《中國城鄉(xiāng)醫(yī)?！八槠苯ㄖ频穆窂揭蕾嚰捌渫黄浦馈?，《中國行政管理》2018年第10期?；蛘邔⒒I資方式改為定比繳費①李珍、張楚：《論居民醫(yī)保個人籌資機制從定額制到定比制的改革》，《中國衛(wèi)生政策研究》2021年第7期。或是與家庭可支配收入掛鉤②王昭茜、仇雨臨：《逆向選擇還是制度“漏洞”：全民醫(yī)保下的不連續(xù)參保行為研究》，《蘭州學(xué)刊》2021年第6期。以實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資水平的提高。二是“調(diào)整結(jié)構(gòu)”，即通過家庭聯(lián)保、屬地參保、強制參保、家庭聯(lián)保實現(xiàn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保結(jié)構(gòu)的改變。③李珍：《重構(gòu)醫(yī)療保險體系 提高醫(yī)保覆蓋率及保障水平》，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》2013年第6期。解決問題二的建議包括實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保強制參保④鄧大松、趙奕鈞：《我國全民醫(yī)保的構(gòu)建邏輯與發(fā)展路徑》，《求索》2013年第12期。；減少雇主逃避責(zé)任，暢通因流動和職業(yè)轉(zhuǎn)換帶來的參保銜接機制⑤王昭茜、仇雨臨：《逆向選擇還是制度“漏洞”：全民醫(yī)保下的不連續(xù)參保行為研究》，《蘭州學(xué)刊》2021年第6期。；便利醫(yī)保異地就醫(yī)和結(jié)算等。解決問題三的建議包括為職工醫(yī)保非強制參保對象的勞動者單獨建立醫(yī)保制度，拓寬繳費主體，降低繳費比例，促進參保⑥匡亞林、梁曉林、張帆：《新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員社會保障制度健全研究》，《學(xué)習(xí)與實踐》2021年第1期。，提高管理服務(wù)水平，推動醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移等⑦張浩淼：《新業(yè)態(tài)、新風(fēng)險與社會保障的適應(yīng)性改革》，《改革與戰(zhàn)略》2019年第9期。。

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”國民健康規(guī)劃的通知》提出，要深化相關(guān)領(lǐng)域聯(lián)動改革，按照騰空間調(diào)結(jié)構(gòu)保銜接的思路，加快推進綜合改革，健全全民醫(yī)保制度。本文主張規(guī)范參保選擇，實行各參其保，即非農(nóng)就業(yè)者參加職工醫(yī)保，其他人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，現(xiàn)階段仍以非農(nóng)就業(yè)者身份參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人口應(yīng)當(dāng)逐步加入職工醫(yī)保，流動人口中的就業(yè)群體在就業(yè)地參加職工醫(yī)保。實施各參其保改革體現(xiàn)系統(tǒng)改革和整體改革的思路，可以兼顧上述三個問題的解決：可以減少城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)，改變基本醫(yī)療保險參保結(jié)構(gòu)⑧按照制度定位，就業(yè)者應(yīng)該參加職工醫(yī)保，非就業(yè)者應(yīng)該參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。然而，就業(yè)者參加職工醫(yī)保的現(xiàn)狀不容樂觀：部分群體應(yīng)該參加職工醫(yī)保卻沒有參保，部分享有參保選擇權(quán)的靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員等群體參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。2021年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)為3．5億人，占比26%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)為10．1億人，占比74%。，進而推動全民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度建立；可以減少漏保、斷保、重復(fù)參保，提高全民參保質(zhì)量；可以增強勞動者抵御疾病風(fēng)險的能力，維護各類勞動者平等參保的權(quán)利。

二、職工醫(yī)保選擇性參?，F(xiàn)狀分析

本文將選擇性參保界定為以下兩種情形：（1）職工醫(yī)保的法定參保對象并未參保職工醫(yī)保。（2）職工醫(yī)保的彈性參保對象可以選擇參保職工醫(yī)?；蛘呔用襻t(yī)保。第一種情形體現(xiàn)為職工醫(yī)保強制參保落實不到位，沒有實現(xiàn)“應(yīng)參保盡參保”，不該享受參保選擇權(quán)的法定參保對象事實上可以選擇性參保。第二種情形體現(xiàn)為職工醫(yī)保的彈性參保對象所具有的參保選擇權(quán)。

（一）法定參保對象“應(yīng)參保未參?！币?guī)模大

有雇主的雇員屬于職工醫(yī)保的法定參保對象，但實際上，有相當(dāng)規(guī)模的雇員沒有參加職工醫(yī)保。企業(yè)是否規(guī)范為員工參保取決于成本—收益分析以及政府對逃避繳費的懲罰力度。⑨封進：《中國城鎮(zhèn)職工社會保險制度的參與激勵》，《經(jīng)濟研究》2013年第7期。2010—2019年⑩本文數(shù)據(jù)截至2019年，未采用2020年及2021年數(shù)據(jù)，主要因為新冠疫情的特殊影響可能會影響結(jié)論。，職工醫(yī)保在職參保人口逐年增長，但應(yīng)參盡參視角下參保率卻從79．18%下降至60．57%，在2016年至2019年四年間，參保率穩(wěn)定在60%左右（見表1）。這一變化反映出中國經(jīng)濟結(jié)構(gòu)和就業(yè)結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大變遷，即非國有單位、第三產(chǎn)業(yè)、中小企業(yè)吸納就業(yè)增多。上述企業(yè)類型的就業(yè)人員是職工醫(yī)保強制參保的薄弱環(huán)節(jié)，也是應(yīng)參保未參保人群的主體。

表1 2010—2019年以應(yīng)參保為口徑計算的職工醫(yī)保參保率（單位：萬人）

另一組數(shù)據(jù)也可說明職工醫(yī)?！皯?yīng)參保未參?！钡南鄬σ?guī)模。根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，職工醫(yī)保和職工養(yǎng)老保險兩項險種的應(yīng)參保對象一致。但是2010—2019年間，兩個險種在職參保人數(shù)差距逐漸擴大（見圖1）。2019年職工養(yǎng)老保險在職參保人數(shù)為3．12億人，職工醫(yī)療保險在職參保人數(shù)為2．42億人，兩者相差0．7億人，說明至少有7 000萬應(yīng)該參加職工醫(yī)保的就業(yè)者沒有參保。

圖1 2010—2019年職工養(yǎng)老保險和職工醫(yī)保參保職工人數(shù)（單位：萬人）

（二）彈性參保對象選擇性參保規(guī)模大

按照職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的制度設(shè)計初衷，職工醫(yī)保覆蓋非農(nóng)就業(yè)者，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋農(nóng)民和非就業(yè)人員。但是，靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工屬于職工醫(yī)保的彈性參保對象，既可以選擇參加職工醫(yī)保，也可以選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，享有較高的參保選擇自由度。給予參保人參加何種基本醫(yī)療保險的選擇權(quán)，在一定程度上是有利于其自身利益的。如果強制要求靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工參加職工醫(yī)保，繳費負擔(dān)就會過重，難以持續(xù)。然而，這種參保自由度引發(fā)的大規(guī)模選擇性參?，F(xiàn)象從宏觀層面分析弊大于利。首先，參保時的逆向選擇加劇了職工醫(yī)?；鸬氖罩毫?。健康狀況好的靈活就業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，健康狀況差的靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，這將拉低職工醫(yī)保參保群體的總體健康水平，增加職工醫(yī)?；鹬С鲆?guī)模。有研究顯示自愿參加職工醫(yī)保的人群醫(yī)療費用支出高于強制參保群體。①封進、王貞、宋弘：《中國醫(yī)療保險體系中的自選擇與醫(yī)療費用——基于靈活就業(yè)人員參保行為的研究》，《金融研究》2018年第8期。彈性參保群體在選擇性參保時以自身利益最大化為出發(fā)點，但會增加職工醫(yī)保運行的難度。其次，在不考慮健康狀況的前提下，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保待遇水平差距遠遠小于繳費負擔(dān)的差距，多數(shù)人選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。②王超群、陶麗麗：《大數(shù)據(jù)視角下的醫(yī)療保險全民覆蓋》，《江漢學(xué)術(shù)》2018年第3期。這將進一步固化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保二元化分割的局面，難以通過減少城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保規(guī)模實現(xiàn)兩項制度的整合。再次，靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工中有一部分就業(yè)較穩(wěn)定，收入水平尚可，具備參與職工醫(yī)保的繳費能力，進而獲得更高水平的保障。如果長期保持彈性參保群體的“選擇性參?！爆F(xiàn)狀，就難以推動這部分群體在城市／就業(yè)地穩(wěn)定居留，進而改善其收入狀況和抗風(fēng)險能力。

《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示，截至2021年底參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的成年人人數(shù)為74 305萬人（全部參保人中減去了中小學(xué)生、兒童和大學(xué)生）?！?021年人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示，截至2021年底參加城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險的人數(shù)為54 797萬人。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險的參保范圍一致，但前者比后者多出約1．95億人，其中有相當(dāng)一部分的群體屬于靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工，沒有參加城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險，但參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

有一部分本應(yīng)參加職工醫(yī)保的就業(yè)人員參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且規(guī)模較大。此處用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實際參保人數(shù)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的應(yīng)參保人數(shù)對比進行分析。大體而言，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的應(yīng)參保群體應(yīng)在全體人口中減去城鎮(zhèn)就業(yè)人口數(shù)、參加了職工醫(yī)保的退休者、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)就業(yè)人口數(shù)、公費醫(yī)療人數(shù)。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)就業(yè)人口數(shù)和公費醫(yī)療人數(shù)不可得且規(guī)模較小，此處將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應(yīng)參保人群簡化為全體人口數(shù)減去城鎮(zhèn)就業(yè)人口數(shù)、參加了職工醫(yī)保的退休者，據(jù)此計算得到2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的應(yīng)參保人數(shù)為85 915萬人，此口徑的數(shù)據(jù)會比城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應(yīng)參保人數(shù)的真實數(shù)據(jù)更大。《2020年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實際參保人數(shù)為101 676萬人，遠遠大于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的應(yīng)參保人數(shù)，說明至少有15 761萬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人本應(yīng)參加職工醫(yī)保，應(yīng)參加職工醫(yī)保而參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的就業(yè)者比例約為34%。這一結(jié)果與其他學(xué)者的測算較為接近，具有一定的可信度。2016年，近30%的城鎮(zhèn)就業(yè)人員參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。③譚中和：《非正規(guī)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險應(yīng)保盡保問題的幾點思考》，《中國醫(yī)療保險》2018年第1期。

從人群上看，靈活就業(yè)人員、流動就業(yè)人員和農(nóng)民工參加職工醫(yī)保的比例都比較低。2020年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報數(shù)據(jù)顯示，靈活就業(yè)等其他人員參加職工醫(yī)保的參保人數(shù)為4 751萬人。據(jù)國家統(tǒng)計局估計，全國靈活就業(yè)人員約有2億人，據(jù)此推算靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的比例大致為23．7%左右。2008年一項針對北京、天津、上海、廣州四城市的調(diào)研結(jié)果顯示，流動就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的比例為31．9%④郭菲、張展新：《農(nóng)民工新政下的流動人口社會保險：來自中國四大城市的證據(jù)》，《人口研究》2013年第3期。。2014年農(nóng)民工參加職工醫(yī)保的比例在20%左右⑤國家統(tǒng)計局：《2014年全國農(nóng)民工監(jiān)測調(diào)查報告》，http：∥www．stats．gov．cn／tjsj／2xfb／201504／t20150429＿797821．html／，最后訪問日期：2021年12月20日。。此后參保率逐漸下降，2016年農(nóng)民工職工醫(yī)保的參保率只有17%⑥根據(jù)國家人力資源和社會保障部《2016年人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》相關(guān)數(shù)據(jù)計算得到，http：∥www．mohrss．gov．cn／SYrlzyhshbzb／zwgk／szrs／tjgb／201805／t20180521＿294286．html，最后訪問日期：2022年4月26日。。2019年一項調(diào)查顯示新業(yè)態(tài)從業(yè)者參加職工醫(yī)保的比例較低，收入越低，未參保比例越高，年收入在2萬—5萬元之間的從業(yè)者中，未參保比例為48%。①參見北京大學(xué)政府管理學(xué)院中國國情研究中心：《新業(yè)態(tài)、新模式從業(yè)人員醫(yī)保參保狀況調(diào)查報告》2019年版。轉(zhuǎn)引自汪敏：《新業(yè)態(tài)下勞動與社會保險政策的檢視與選擇》，《社會保障評論》2021年第3期。

三、職工醫(yī)保選擇性參保的原因分析

（一）制度變遷的路徑依賴：職工醫(yī)保彈性參保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保包容性覆蓋

中國于1998年正式建立了現(xiàn)代意義的社會醫(yī)療保險，即職工醫(yī)保。職工醫(yī)保具有強制參保與彈性參保并存、依托單位參保和個人參保并存的特點。

職工醫(yī)保建立之初，規(guī)定強制參保對象是“城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工”，彈性參保對象為“鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員”，彈性參保對象是否參加基本醫(yī)療保險，“由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定”（國發(fā)〔1998〕44號）。這一規(guī)定與當(dāng)時的歷史背景密不可分，職工醫(yī)保的強制參保對象是原來享受勞保醫(yī)療的企業(yè)以及職工（主要是國有企業(yè)），加上城鎮(zhèn)其他類型的企業(yè)及其職工（主要是私企、外企）。而彈性參保對象是當(dāng)時條件下具有一定非正規(guī)就業(yè)特點的人員。

隨著靈活就業(yè)形式日益豐富，彈性參保的對象范圍也有所拓展。2003年國家出臺《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的指導(dǎo)意見》，要求將靈活就業(yè)人員納入職工醫(yī)保覆蓋范疇，作為彈性參保對象。依據(jù)《社會保險法》的表述，強制參保對象是“職工”，彈性參保對象是“無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員”?！丁笆奈濉贬t(yī)療保障規(guī)劃》提出：“靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實際，以合適方式參加基本醫(yī)療保險。完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，放開對靈活就業(yè)人員參保的戶籍限制?！?/p>

根據(jù)上述法律及政策文件的規(guī)定，職工醫(yī)保強制參保對象明確，即“職工”。但是“職工”究竟包括哪些人群是不明確的。職工這個概念不同于就業(yè)者、雇員，具有中國特色，體現(xiàn)一定的權(quán)利、歸屬、主人翁內(nèi)涵，是沿用計劃經(jīng)濟時代語言習(xí)慣的一種表達?！豆ā分忻鞔_使用了“職工”的概念，根據(jù)上下文理解，職工指的是“在中國境內(nèi)的企事業(yè)單位、機關(guān)中以工資收入為主要生活來源的體力勞動者和腦力勞動者”。簡言之，職工的范圍是有用人單位或者雇主的全日制就業(yè)人員。除此類群體之外的就業(yè)人員均屬于彈性參保的范疇。

在職工醫(yī)保制度中區(qū)分了強制參保和彈性參保兩類群體，主要是考慮到部分就業(yè)者穩(wěn)定性差，收入相對較低等特點，力求平衡促進就業(yè)與提供基本醫(yī)療保障的關(guān)系。對于彈性參保對象，政策對其參加職工醫(yī)保一直持支持、鼓勵態(tài)度?！秶鴦?wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）統(tǒng)一覆蓋范圍部分規(guī)定：“農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要完善參保方式，促進應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保?！?021年6月公布的《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）中指出“鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險”。然而，由于“鼓勵”不具備強制性，因此也難以發(fā)揮政策目標(biāo)效果，形式意義大于實質(zhì)意義。

強制參保和彈性參保的兩類群體在參保方式上有所不同，前者依托單位參保，后者以個人身份參保。不少地區(qū)對靈活就業(yè)人員以個人身份參加職工醫(yī)療保險仍設(shè)置了一些特殊規(guī)定，事實上構(gòu)成了此類群體參加職工醫(yī)保的障礙。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并而來，被視為彌補了全民醫(yī)保的最后一塊制度“短板”，具有“包容性覆蓋”和戶籍地參保的雙重特征。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采用繼承式和排除式的方法規(guī)定參保對象為現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的應(yīng)參保（合）對象，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民?！秶鴦?wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）明確規(guī)定：“農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要完善參保方式，促進應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保?！?/p>

基于職工醫(yī)保的彈性參保規(guī)定以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋對象的包容性特征，靈活就業(yè)人員在參加基本醫(yī)療保險時具有自主選擇權(quán)。“無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員”可以選擇參加職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保。農(nóng)民工也有類似的參保選擇權(quán)。2009年《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱“《意見》”）明確指出，簽訂勞動合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的農(nóng)民工，要按照國家規(guī)定明確用人單位繳費責(zé)任，將其納入職工醫(yī)保；其他農(nóng)民工根據(jù)實際情況，參加戶籍所在地新農(nóng)合或務(wù)工所在地城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。據(jù)此規(guī)定，農(nóng)民工可以參加職工醫(yī)保、新農(nóng)合以及務(wù)工地城鎮(zhèn)居民醫(yī)保三種類型的醫(yī)療保險。2014年發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于進一步做好為農(nóng)民工服務(wù)工作的意見》提出：“依法將與用人單位建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險和職工醫(yī)保，研究完善靈活就業(yè)農(nóng)民工參加基本養(yǎng)老保險政策，靈活就業(yè)農(nóng)民工可以參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險?！彪m然農(nóng)民工參加職工醫(yī)保是政策導(dǎo)向，但沒有得到落實。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保對象存在不同程度的交叉，加劇了制度實施的難度。①申曙光：《全民基本醫(yī)療保險制度整合的理論思考與路徑構(gòu)想》，《學(xué)?！?014年第1期。由于職工醫(yī)保保費較高，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的待遇差距逐漸縮小，彈性參保對象總體上更傾向于參加居民醫(yī)保，健康狀況較差的彈性參保對象則傾向于參加職工醫(yī)保。

（二）經(jīng)濟社會環(huán)境：就業(yè)總量目標(biāo)優(yōu)于就業(yè)質(zhì)量

就業(yè)是最大的民生問題，促進就業(yè)是宏觀經(jīng)濟管理的一個重要目標(biāo)。在中國，由于勞動力供大于求的總量性矛盾長期存在、就業(yè)的結(jié)構(gòu)性矛盾日益突出、農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移就業(yè)規(guī)模龐大等原因，就業(yè)形勢面臨著巨大壓力。促進就業(yè)、穩(wěn)定就業(yè)的戰(zhàn)略性地位更加凸顯，成為各級政府的重要任務(wù)。職工醫(yī)保建立和推廣的過程恰好與上述勞動力市場變遷歷程高度重合，而且與中國市場經(jīng)濟改革、財政分權(quán)改革相伴而生。在這個過程中，私營企業(yè)、外資企業(yè)、合資企業(yè)日益增多，第三產(chǎn)業(yè)蓬勃發(fā)展，非公有制經(jīng)濟和第三產(chǎn)業(yè)逐漸成為吸納就業(yè)的主力軍。相對而言，在這些企業(yè)和產(chǎn)業(yè)就業(yè)的勞動者面臨更多的市場風(fēng)險，更少的勞動者權(quán)益保護。在財政分權(quán)和官員晉升機制的制度邏輯下，地方政府為招商引資給予資方各種“優(yōu)惠條件”，一定程度放松了對勞動力的保護，將穩(wěn)定就業(yè)的目標(biāo)置于規(guī)范參加職工醫(yī)保之前，造成了“應(yīng)參保未參?！爆F(xiàn)象。②楊俊、廖嘗君、邵漢華：《經(jīng)濟分權(quán)模式下地方政府趕超與勞動收入占比——基于中國省級面板數(shù)據(jù)的實證分析》，《財經(jīng)研究》2010年第8期?！皯?yīng)參保未參保”勞動者大部分具有低技能、高替代性的特點，相對處于弱勢地位，自我維權(quán)意識和議價能力不強，只能被動接受現(xiàn)狀。此外，社會保險五險統(tǒng)一參保的規(guī)定使得社保繳費率較高，勞動密集型企業(yè)用工成本顯著提高，低收入勞動者可支配收入減少，使得雇傭雙方在參加職工醫(yī)保的決策上達成“共識”。③趙靜、毛杰、張磊：《社會保險繳費率、參保概率與繳費水平——對職工和企業(yè)逃避費行為的經(jīng)驗研究》，《經(jīng)濟學(xué)》（季刊）2016年第1期。職工醫(yī)?！皯?yīng)參保未參保”的現(xiàn)象，從表面上看是強制參保執(zhí)行不到位的結(jié)果，從根本上看與中國特定的政治經(jīng)濟社會環(huán)境密切相關(guān)。④劉軍強：《社會醫(yī)療保險發(fā)展的邏輯：中國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保覆蓋面的跟蹤研究》，《經(jīng)濟社會體制比較》2012年第1期。

（三）就業(yè)形式變遷：從“單位人”到“社會人”，從“穩(wěn)定就業(yè)”到“就業(yè)流動”

職工醫(yī)保制度建立于20世紀90年代，是基于當(dāng)時以國有企業(yè)為市場主體，以單位就業(yè)、正規(guī)就業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)就業(yè)為主要就業(yè)形式的勞動力市場狀況設(shè)計的，而如今勞動力市場發(fā)生了深刻的變化，原有的制度安排越來越難以適應(yīng)中小企業(yè)、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員和農(nóng)民工的參保需求。①何文炯、潘旭華：《基于共同富裕的社會保障制度深化改革》，《江淮論壇》2021年第3期。

伴隨著移動互聯(lián)網(wǎng)、云計算等新技術(shù)應(yīng)用，產(chǎn)業(yè)升級以及大眾創(chuàng)業(yè)萬眾創(chuàng)新的深入推進，越來越多的就業(yè)者從“單位人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐣恕保詡€體經(jīng)營、非全日制以及新就業(yè)形態(tài)為主的靈活就業(yè)規(guī)模大幅增長，依托單位的組織化管理優(yōu)勢推行職工醫(yī)保越來越難以維系。靈活就業(yè)正成為擴大就業(yè)、增加收入、提升經(jīng)濟活力的重要渠道，其規(guī)模將持續(xù)增長。與常規(guī)就業(yè)相比，新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)非標(biāo)準(zhǔn)化程度高、流動性大、去雇主化特征明顯，傳統(tǒng)的“雇主—雇員”式的勞動關(guān)系逐漸被“平臺—個體”的合作關(guān)系取代，基于勞動關(guān)系基礎(chǔ)上的職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定適用性不足。長此以往，以勞動關(guān)系為基礎(chǔ)的社會保險制度的惠及范圍與勞動者范圍的差距將逐漸增大。②何文炯：《數(shù)字化、非正規(guī)就業(yè)與社會保障制度改革》，《社會保障評論》2020年第3期?！办`活有余保障不足”成為靈活就業(yè)群體特征的真實寫照，有參加職工醫(yī)保意愿的靈活就業(yè)人員因單位不愿承擔(dān)繳費責(zé)任或無法以個人身份參保，從而事實上被排除在職工醫(yī)保之外。

另一方面，由于勞動力市場結(jié)構(gòu)變遷、勞動力價值觀改變、新經(jīng)濟發(fā)展等因素，勞動力就業(yè)流動性整體偏高，在城市間、行業(yè)間、企業(yè)間更換工作的情況非常普遍。制造業(yè)的藍領(lǐng)工人、服務(wù)業(yè)的從業(yè)人員、新生代農(nóng)民工高換工頻率、短工作時長的高流動性特征對企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營產(chǎn)生了一定影響，也對參加職工醫(yī)保形成了客觀阻礙，無論是就業(yè)者還是雇主都不愿意參保。2018年一項調(diào)研結(jié)果顯示，除去電子通訊類企業(yè)，中國互聯(lián)網(wǎng)公司員工的平均司齡在1—3年之間，百度、攜程、京東等大型互聯(lián)網(wǎng)公司員工平均司齡也僅有2年左右。③《中國TMT員工司齡大PK：阿里人比騰訊人更忠誠》，https：∥finance．sina．com．cn／chanjing／cyxw／2018－05－16／doc－iharvfht7664403．shtml，最后訪問日期：2022年4月26日。2016年中國95后藍領(lǐng)工人平均每3．4個月?lián)Q一次工作，職業(yè)門檻越低、年齡越低，人更換工作越頻繁。④趕集網(wǎng)、數(shù)字100·市場研究：《95后新藍領(lǐng)現(xiàn)狀報告》，最后訪問日期：2022年4月26日。

四、實施各參其保的理論基礎(chǔ)和現(xiàn)實需要

（一）優(yōu)化基本醫(yī)療保險參保結(jié)構(gòu)，加快制度整合

職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二元化的制度安排在籌資機制、籌資水平、保障水平方面差異明顯，呈現(xiàn)“剪刀差”發(fā)展態(tài)勢，兩項制度高度不平衡且城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不充分。⑤李珍：《邁向高質(zhì)量全民統(tǒng)一覆蓋的醫(yī)療保險制度》，《中國衛(wèi)生政策研究》2020年第1期。但受制于基本醫(yī)療保險的參保結(jié)構(gòu)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資結(jié)構(gòu)和財政補貼能力，依據(jù)現(xiàn)有制度發(fā)展趨勢，兩項制度的差距將無法自然消弭。如圖2所示，2015—2019年間兩項制度呈現(xiàn)出穩(wěn)定的“剪刀差”趨勢，2019年職工醫(yī)保人均籌資水平是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資水平的5．75倍，職工醫(yī)保參保人人均醫(yī)療費用是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均醫(yī)療費用的2．59倍。⑥2020年新冠疫情爆發(fā)以來，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的就醫(yī)需求都受到了一定程度的抑制，2021年疫情防控常態(tài)化以后，職工醫(yī)保的就診恢復(fù)明顯，人均醫(yī)療費用快速增長，但是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就診恢復(fù)卻比較緩慢，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人均醫(yī)療費用甚至出現(xiàn)下降趨勢。這也從另一方面顯示出城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障水平相對不足的問題。雖然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平和保障水平總體穩(wěn)步提高，但是2015—2019年間人均籌資水平始終低于人均醫(yī)療費用。

圖2 職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人均籌資與人均醫(yī)療費用（2015—2019年）（單位：元）

由于職工醫(yī)保彈性參保、選擇性參保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保包容性覆蓋的特點，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人數(shù)過多且覆蓋了大量的就業(yè)者，進而導(dǎo)致財政補貼規(guī)模持續(xù)上漲卻難以持續(xù)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平提高的制度需求與城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資的可持續(xù)發(fā)展形成兩難，待遇水平提高且財政籌資為主進一步強化了參保人選擇城鄉(xiāng)居民醫(yī)保而非職工醫(yī)保。在不改變參保選擇的情況下形成惡性循環(huán)，固化了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的二元分立格局，加大了兩個制度的差距。實現(xiàn)各參其保，將提高職工醫(yī)保參保人數(shù)，降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)，從根本上扭轉(zhuǎn)基本醫(yī)療保險的參保結(jié)構(gòu)。這將降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補貼負擔(dān)人數(shù)，將財政補貼更有效地補貼于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，逐漸縮小兩項制度之間的籌資和待遇差距，為制度整合做好準(zhǔn)備。①李珍、張楚：《論居民醫(yī)保個人籌資機制從定額制到定比制的改革》，《中國衛(wèi)生政策研究》2021年第7期。

（二）推動醫(yī)療保險體系的高質(zhì)量發(fā)展

我國基本醫(yī)療保險制度體系的建立過程體現(xiàn)了“單兵突進”“單獨建制”的特色，無論是職工醫(yī)保還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保都是在特定的歷史階段解決實際問題的產(chǎn)物，在“擴面”過程中一定程度上犧牲了參保規(guī)范性?；踞t(yī)療保險參保非規(guī)范性若持續(xù)下去必將威脅制度的可持續(xù)發(fā)展。大量應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保的就業(yè)人員游離于職工醫(yī)保之外，造成兩個不利的結(jié)果：一方面，應(yīng)該參加職工醫(yī)保卻參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人群，難以享受較高水平的醫(yī)療保障。參保的不規(guī)范進一步催生了道德風(fēng)險和逆選擇，加劇了職工醫(yī)?；鸬闹С鰤毫?。選擇性參保導(dǎo)致了待遇享受與繳費責(zé)任的錯位，而社會醫(yī)療保險區(qū)別于商業(yè)健康險的顯著特征之一就是通過繳費端“按能繳費”，待遇端“按需供給”實現(xiàn)疾病風(fēng)險的分擔(dān)，體現(xiàn)社會公平的理念。②李珍、黃萬?。骸度窕踞t(yī)保一體化的實現(xiàn)路徑分析——基于籌資水平的視角》，《經(jīng)濟社會體制比較》2017年第6期。職工醫(yī)保以工資基數(shù)與繳費率的乘積繳費，恰恰體現(xiàn)了“按能繳費”的思想：高收入者相對繳費更多，低收入者相對繳費更少。待遇享受環(huán)節(jié)不考慮實際繳費多少，而是從醫(yī)療服務(wù)需求本身出發(fā)，可以實現(xiàn)高收入者支持低收入者、健康者支持患病者的目的。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采用定額繳費方式，個人繳費負擔(dān)輕，財政補貼規(guī)模大。應(yīng)參加職工醫(yī)保的參保人參加了居民醫(yī)保，降低了財政補貼的精準(zhǔn)度和效率，導(dǎo)致權(quán)責(zé)不清、責(zé)任失衡。③鄭功成：《面向2035年的中國特色社會保障體系建設(shè)——基于目標(biāo)導(dǎo)向的理論思考與政策建議》，《社會保障評論》2021年第1期。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資的70%依賴于財政補助，2019年河南等5個省份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當(dāng)期“穿底”，預(yù)計“十四五”時期財政收支矛盾會加劇城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資壓力，可能有更多省份面臨“入不敷出”的困境。①關(guān)博：《“十四五”時期“全民醫(yī)?！钡娘L(fēng)險挑戰(zhàn)與改革路徑》，《宏觀經(jīng)濟管理》2021年第3期。

另一方面，不利于全體就業(yè)者享受同等的醫(yī)療保險保障權(quán)利，公平地享有發(fā)展的權(quán)利。根據(jù)馬克思社會扣除理論，基本醫(yī)療保險基金屬于“用來應(yīng)付不幸事故、自然災(zāi)害等的后備基金或保險基金”的扣除內(nèi)容，是勞動力成本的必要組成部分。參加職工醫(yī)保是全體非農(nóng)就業(yè)者的權(quán)利，不因戶籍、年齡、受教育水平、就業(yè)類型等因素而有所差別。

在實現(xiàn)了制度全覆蓋、基本實現(xiàn)全民醫(yī)保之后，需要以系統(tǒng)集成、協(xié)同高效為原則對制度體系進行“存量改革”，更加關(guān)注基本醫(yī)療保險制度體系整體的有機聯(lián)動和高質(zhì)量發(fā)展，發(fā)揮基本醫(yī)療保險公平普惠的主體保障制度功能。②李滔：《建設(shè)高質(zhì)量發(fā)展的全民醫(yī)保制度》，《中國黨政干部論壇》2021年第6期。第一，在鞏固并進一步擴展基本醫(yī)療保險覆蓋面的同時，要重視參保質(zhì)量，關(guān)注參保的連續(xù)性、規(guī)范性、穩(wěn)定性，實現(xiàn)從人人參保到人人公平參保的轉(zhuǎn)變。③仇雨臨：《中國醫(yī)療保障70年：回顧與解析》，《社會保障評論》2019年第1期。要厘清城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的覆蓋對象，有步驟地減少“彈性參?！薄斑x擇性參保”，推動非農(nóng)就業(yè)者參加職工醫(yī)保，減少參保環(huán)節(jié)的逆向選擇。取消農(nóng)民工捆綁參保新農(nóng)合（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）④2016年以來，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，但各地整合進度不一。的做法。第二，減少重復(fù)參保、漏保、掛靠參保，摸清參保底數(shù)，減少財政補貼資金的浪費，提高基本醫(yī)療保險的管理水平，促進高質(zhì)量全民醫(yī)保的實現(xiàn)。第三，推動流動就業(yè)人員在常住地參加職工醫(yī)保，這樣可以顯著減少因參保地和常住地分離產(chǎn)生的異地就醫(yī)行為，減少異地就醫(yī)費用結(jié)算工作量，減少異地就醫(yī)產(chǎn)生的過度醫(yī)療、醫(yī)患共謀等監(jiān)管難題。

（三）適應(yīng)人口流動性和就業(yè)形態(tài)多樣性，促進共同富裕

為全體國民提供高水平、高質(zhì)量的基本公共服務(wù)是共同富裕的重要內(nèi)容之一。⑤李實、楊一心：《面向共同富裕的基本公共服務(wù)均等化：行動邏輯與路徑選擇》，《中國工業(yè)經(jīng)濟》2022年第2期。基本醫(yī)療服務(wù)是基本公共服務(wù)的組成部分，影響著人力資本和勞動力素質(zhì)?！丁笆奈濉比襻t(yī)療保障規(guī)劃》提出了建設(shè)公平醫(yī)保的發(fā)展目標(biāo)：“基本醫(yī)療保障更加公平普惠，各方責(zé)任更加均衡，保障范圍與經(jīng)濟社會發(fā)展水平更加適應(yīng)，公共服務(wù)更加可及，制度間、人群間、區(qū)域間差距逐步縮小，醫(yī)療保障再分配功能持續(xù)強化?！绷⒆阈掳l(fā)展階段，需要順應(yīng)人口流動性和新就業(yè)形態(tài)的時代變遷，破解基本醫(yī)療保險參保難題，在發(fā)展中保障和改善民生，為可持續(xù)的經(jīng)濟發(fā)展提供堅實基礎(chǔ)，促進共同富裕。

人口流動規(guī)模大、流動頻繁是當(dāng)下中國經(jīng)濟社會環(huán)境的一大特點?！捌咂铡睌?shù)據(jù)顯示，以務(wù)工經(jīng)商為目的的流動人口是流動人口主體。流動就業(yè)人員如果參加了戶籍地的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蚴锹毠めt(yī)保，而在常住地沒有基本醫(yī)療保險，則會產(chǎn)生參保地和常住地分離的情況，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用不足、有保險無保障、有保險低保障等難題。流動就業(yè)群體如果未參加任何一種基本醫(yī)療保險，則屬于全民醫(yī)保的未參保對象，游離在基本醫(yī)療保障的安全網(wǎng)之外，一旦發(fā)生疾病風(fēng)險，只能風(fēng)險自留，極易陷入“因病致貧”“因病返貧”的困境。流動就業(yè)人員參加常住地職工醫(yī)保符合醫(yī)療服務(wù)消費即時性、屬地性、不可移動性的特點，即在哪里就業(yè)，就在哪里參保，就在哪里看病就醫(yī)、獲得醫(yī)保報銷。這將有利于提升流動就業(yè)人員享受醫(yī)療服務(wù)的可及性、便捷性，促進其提高健康水平，增強其抵御疾病風(fēng)險的能力，促進其社會融入和收入積累。流動就業(yè)人員為流入地城市發(fā)展和建設(shè)貢獻了勞動力資源，帶動了當(dāng)?shù)叵M和經(jīng)濟增長。人口流入地享受了流動就業(yè)人員帶來的人口紅利，按照權(quán)責(zé)利一致的原則，理應(yīng)消除其參加職工醫(yī)保的制度門檻和隱性障礙，以負責(zé)任的態(tài)度推進其參加職工醫(yī)保。流動就業(yè)人員在流動中共享經(jīng)濟發(fā)展成果，有利于實現(xiàn)勞動力的優(yōu)化配置，有利于勞動者收入和財富的增加。⑥陳友華、孫永健：《共同富裕：現(xiàn)實問題與路徑選擇》，《東南大學(xué)學(xué)報》（哲學(xué)社會科學(xué)版）2022年第1期。保障流動就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的權(quán)利，有利于促進其社會融入和長期居留，有利于促進城鎮(zhèn)化質(zhì)量和水平的提高。

靈活就業(yè)群體包括兩類，第一類是傳統(tǒng)的靈活就業(yè)人員，包括個體經(jīng)營者、非全日制用工人員等，第二類是新就業(yè)形態(tài)的靈活就業(yè)人員。依照社會保險法的相關(guān)規(guī)定，傳統(tǒng)的靈活就業(yè)人員可以個人身份參加職工醫(yī)保。通常來看，以個人身份參保，繳費比例和基數(shù)相對更低，因此部分城市對以個人身份參加職工醫(yī)保設(shè)置了戶籍、檔案等要求，使得部分有參加職工醫(yī)保需求的靈活就業(yè)人員被排除在外。新就業(yè)形態(tài)的靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的難題包括多重勞動關(guān)系下社會保險單位繳費責(zé)任主體難以判斷、平臺經(jīng)濟從業(yè)人員勞動關(guān)系難以認定、部分從業(yè)人員收入較低等等，現(xiàn)有的職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定難以適應(yīng)新就業(yè)形態(tài)下就業(yè)者參保的需求，亦無法引導(dǎo)就業(yè)相對穩(wěn)定、收入較高的靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保。伴隨著新經(jīng)濟和創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)的蓬勃發(fā)展，預(yù)計未來非標(biāo)準(zhǔn)就業(yè)、靈活就業(yè)、兼職從業(yè)等多樣化的新就業(yè)形態(tài)規(guī)模將繼續(xù)擴張。基本醫(yī)療保險制度需要積極主動地做出適應(yīng)性改革，保障靈活就業(yè)人員的參保權(quán)利。流動就業(yè)人員和靈活就業(yè)人員是實現(xiàn)共同富?！疤岬汀薄皵U中”的重點群體，推動這兩類群體參加職工醫(yī)保，有利于其公平共享基本醫(yī)療服務(wù)，增進民生福祉。①朱迪：《新業(yè)態(tài)群體的成長與共同富?！罚秾W(xué)?！?022年第1期。

五、實施基本醫(yī)療保險各參其保的改革建議

當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)進入系統(tǒng)集成、協(xié)同高效階段，實行基本醫(yī)療保險各參其保有利于擴大基本醫(yī)療保險覆蓋面，有利于促進職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合為全民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險，有利于保障流動就業(yè)人員、農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)就業(yè)人員的合法權(quán)益，提高其抵御風(fēng)險的能力。實行基本醫(yī)療保險各參其保的核心是提高參保質(zhì)量，規(guī)范參保行為，促進參保結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。本文建議如下：

第一，鞏固職工醫(yī)保參保狀況，落實應(yīng)保盡保。

對于已參保職工醫(yī)保的企業(yè)和員工，要進一步鞏固參保狀況，夯實職工醫(yī)保基本面。參加了職工養(yǎng)老保險的參保人員應(yīng)同步參加職工醫(yī)保。單位職工（無論是否為流動人口，是否為農(nóng)村戶籍）必須參加就業(yè)地的職工醫(yī)保，由個人和用人單位共同繳費，即這類群體需要強制參保職工醫(yī)保。這并不是新的建議，而是要增強執(zhí)行效果，切實落實應(yīng)保盡保。建議分階段、分步驟推動改革落實，依法保障職工的社會保險權(quán)利。按照從業(yè)人員數(shù)量對單位進行分類，按照單位從業(yè)人員數(shù)量先大后小逐步推進職工醫(yī)保應(yīng)保盡保。第一階段（2年左右時間）在大中型企業(yè)實行各參其保，凡是與其建立勞動關(guān)系的雇員都需要參加就業(yè)地的職工醫(yī)保。第二階段（3年左右時間）在小型企業(yè)實行各參其保，凡是與其建立勞動關(guān)系的雇員都需要參加就業(yè)地的職工醫(yī)保。第三階段（3年左右時間）在微型企業(yè)和有雇工的個體工商戶實行各參其保，凡是與其建立勞動關(guān)系的雇員都需要參加就業(yè)地的職工醫(yī)保②《統(tǒng)計上大中小微型企業(yè)劃分辦法（2017）》（國家統(tǒng)計局）對不同行業(yè)大型、中型、小型企業(yè)的劃分標(biāo)準(zhǔn)有明確規(guī)定。，用8年左右時間實現(xiàn)職工醫(yī)保應(yīng)保盡?？趶降膮⒈Ｂ蕪漠?dāng)前的61%提高到80%左右。

第二，全面放開靈活就業(yè)人員以個人身份參加職工醫(yī)保的各類限制，逐步推動靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保。

考慮到無雇工的個體工商戶、靈活就業(yè)人員等就業(yè)者目前不屬于強制參保對象，以及其繳費能力較弱和流動性較強的特點，建議短期內(nèi)該類人群（無論是否為流動人口，是否為農(nóng)村戶籍）可以參加就業(yè)地的職工醫(yī)保，也可以參加戶籍地的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。引導(dǎo)、鼓勵收入穩(wěn)定的此類群體以個人身份參加就業(yè)地的職工醫(yī)保。各地需要放開以個人身份參加職工醫(yī)保的各種限制條件。長期看，收入超過社會平均工資60%的靈活就業(yè)人員均應(yīng)參加職工醫(yī)保，實行各參其保，減少城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保規(guī)模，減少選擇性參保。微信、支付寶等移動支付方式可以較為真實、全面地體現(xiàn)靈活就業(yè)人員的收入狀況。建議修訂《社會保險法》，明確規(guī)定全民強制參保，要求靈活就業(yè)人員尤其是新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參加職工醫(yī)保。同時，設(shè)置未參保人員的法律責(zé)任，如對沒有及時參保繳費的個人、沒有按要求給本單位職工參保繳費的企業(yè)，按照逃費、漏費等相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟懲罰。

第三，以“勞動關(guān)系三分法”為依據(jù)促進新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員參保。

當(dāng)前我國平臺勞動者處于“靈活失衡”和“保障不足”的不利局面，新業(yè)態(tài)下的靈活就業(yè)人員勞動者權(quán)利弱勢地位更加凸顯。①于萌：《在靈活性與保障性之間：平臺勞動者的社會政策保護》，《南京社會科學(xué)》2021年第8期。當(dāng)前新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員參保的困境主要體現(xiàn)在勞動關(guān)系認定難、雇主不明確、多樣就業(yè)身份等特點難以簡單適用職工醫(yī)保的參保模式，然而靈活和創(chuàng)新不能成為豁免用工成本的理由，基本醫(yī)療保險制度需要根據(jù)人口、就業(yè)、經(jīng)濟等外部要素的變化做出適應(yīng)性改革。②魏巍、馮喜良：《零工經(jīng)濟中的工作關(guān)系研究與政策優(yōu)化》，《經(jīng)濟與管理研究》2020年第9期。2021年八部委發(fā)布的《關(guān)于維護新就業(yè)形態(tài)勞動者勞動保障權(quán)益的指導(dǎo)文件》（人社部發(fā)〔2021〕56號）把新就業(yè)形態(tài)分成了三種類型：一是符合確立勞動關(guān)系情形的，企業(yè)應(yīng)當(dāng)依法與勞動者訂立勞動合同；二是不完全符合確定勞動關(guān)系情形但企業(yè)對勞動者進行勞動管理，指導(dǎo)企業(yè)與勞動者訂立書面協(xié)議，合理確定企業(yè)與勞動者的權(quán)利義務(wù)；三是個人依托平臺自主開展經(jīng)營活動、從事自由職業(yè)等，按照民事法律調(diào)整雙方的權(quán)利義務(wù)。此項文件確認了“勞動關(guān)系三分法”，其中第一種關(guān)系，按照現(xiàn)行規(guī)定，雇主和勞動者參加企業(yè)職工醫(yī)保，不存在制度適用性方面的爭議。第三種關(guān)系，可以比照當(dāng)前以個人身份參保的自由職業(yè)者，例如在淘寶網(wǎng)開店的店主，主要需解決以個人身份參保的隱性障礙和便捷性問題。第二種關(guān)系是新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員各參其保的難點。以勞務(wù)分包、轉(zhuǎn)包、眾包等新型關(guān)系為特點組織生產(chǎn)經(jīng)營的平臺企業(yè)利用法律漏洞模糊了勞動關(guān)系，需要考慮工作時長、收入標(biāo)準(zhǔn)、訂單數(shù)等多種因素合理規(guī)范確定平臺企業(yè)與勞動者的勞動關(guān)系，明確平臺企業(yè)參保職工醫(yī)保的相應(yīng)責(zé)任。③楊偉國：《從工業(yè)化就業(yè)到數(shù)字化工作：新工作范式轉(zhuǎn)型與政策框架》，《行政管理改革》2021年第4期。

例如，需要討論每月工作時長與標(biāo)準(zhǔn)工作時間、實際收入與醫(yī)保繳費基數(shù)下限之間達到什么關(guān)系時，平臺企業(yè)及其人力資源服務(wù)公司等勞務(wù)中介機構(gòu)即需要為勞動者承擔(dān)職工醫(yī)保的單位繳費，未達到此標(biāo)準(zhǔn)的勞動者可以以個人身份參保，平臺企業(yè)根據(jù)工作年限、工作時長等因素給予適當(dāng)?shù)谋ＹM補貼，促進穩(wěn)定就業(yè)，減少道德風(fēng)險。④建議勞動者上月工作時間達到標(biāo)準(zhǔn)工作時間的一半以上（每周二十小時，每月八十小時），且收入達到醫(yī)保繳費基數(shù)下限，則平臺企業(yè)應(yīng)在下月為其承擔(dān)職工醫(yī)保的繳費部分。為了化解平臺企業(yè)過重的人工成本負擔(dān)與平臺企業(yè)逃避責(zé)任之間的沖突，此標(biāo)準(zhǔn)的制定需要多部門、多主體間共同協(xié)商，積極穩(wěn)妥推進新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員各參其保。其他的配套措施包括：加快建立分類別的平臺企業(yè)行業(yè)公約，由政府、就業(yè)者和平臺三方協(xié)商確定用工標(biāo)準(zhǔn)、薪酬待遇、勞動保護等標(biāo)準(zhǔn)，促進行業(yè)整體用工規(guī)范。

第四，借助現(xiàn)代信息科技、大數(shù)據(jù)功能增強部門協(xié)同，提高服務(wù)水平和治理效能。

實施各參其保，還需要明確參保人就業(yè)狀態(tài)、參保狀態(tài)和收入情況。建議強化公安、民政、交通、衛(wèi)生等部門的數(shù)據(jù)共享機制，通過智能APP、移動通訊等工具對流動人口進行監(jiān)測，識別非農(nóng)就業(yè)者和流動就業(yè)人員，規(guī)范其參保行為，做好職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的制度銜接。結(jié)合全民參保計劃，在實現(xiàn)全國參保信息互聯(lián)互通、動態(tài)更新、實時查詢的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確掌握實際參保群體、未參保群體、重復(fù)參保群體信息，糾正重復(fù)參保、推動各參其保、促進全民參保及連續(xù)參保。加強與稅務(wù)部門的協(xié)同，個體工商戶雇傭時間超過一定期限（如3個月）的人員應(yīng)參加職工醫(yī)保。加強與市場監(jiān)管部門及人社部門的協(xié)同，解決平臺經(jīng)濟就業(yè)人員的參保問題。在技術(shù)層面，互聯(lián)網(wǎng)平臺掌握所有新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員的收入明細，應(yīng)賦予稅務(wù)機關(guān)獲取互聯(lián)網(wǎng)平臺公司（如美團、淘寶、京東、滴滴、抖音等）從業(yè)人員收入數(shù)據(jù)的權(quán)限。針對新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員的社會保險參保，不強制“五險”①五險指的是面向就業(yè)者的職工養(yǎng)老保險、職工醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險和生育保險。2019年開始醫(yī)療保險和生育保險合并實施，各地進度不一。同時參保，優(yōu)先參保工傷保險和醫(yī)療保險。加強與民政部門的協(xié)同，通過社區(qū)摸排低收入群體家庭中靈活就業(yè)人員的信息，彌補稅務(wù)、市場監(jiān)督管理和人社部門信息的不足，實現(xiàn)查無遺漏。對于因失業(yè)中斷職工醫(yī)保繳費的靈活就業(yè)人員，通過短信提醒和社區(qū)便捷服務(wù)協(xié)助其及時參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，避免保障中斷。運用技術(shù)手段簡化參保流程，提供便捷的登記、繳費及查詢渠道，減少平臺企業(yè)的事務(wù)性負擔(dān)。