李勝堂，石學文，婁金鵬，李松凱，甄 平*

（1.蘭州大學第二臨床醫(yī)學院，甘肅蘭州 730000；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院骨科中心，甘肅蘭州 730050；3.寧夏醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，寧夏銀川 750000）

滑膜軟骨瘤病是一種較為少見的滑膜組織良性增殖性病變，以在滑膜面形成軟骨性或骨軟骨性小體為特征，好發(fā)于膝、髖、肘、肩、踝等大關(guān)節(jié)，亦有少數(shù)發(fā)生于小關(guān)節(jié)［1，2］。該病發(fā)病率約為1/10萬，男性較女性多發(fā)，多單側(cè)發(fā)?。?］。該病目前病因不明，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類［4］；原發(fā)性滑膜軟骨瘤病患者既往無關(guān)節(jié)基礎(chǔ)病變，繼發(fā)性滑膜軟骨瘤病多繼發(fā)于創(chuàng)傷、骨性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎等病變［5］。以往滑膜軟骨瘤病的治療采取開放性手術(shù)治療，創(chuàng)傷較大，近期本院收治1例肩關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病患者，并采用關(guān)節(jié)鏡行微創(chuàng)手術(shù)治療，患者術(shù)后恢復良好，現(xiàn)將病例資料及診療過程報道如下，以體現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)在治療關(guān)節(jié)部位滑膜軟骨瘤病的優(yōu)勢。

1 病例資料

患者，女，24歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右肩部病變6 d”于2020年8月24日入院?；颊哂? d前體檢時行胸部X線片發(fā)現(xiàn)右肩部多發(fā)結(jié)節(jié)影，肩關(guān)節(jié)無疼痛等不適，不影響肩關(guān)節(jié)正?；顒印Ｈ朐翰轶w：右側(cè)肩關(guān)節(jié)未見畸形及腫脹，局部皮溫正常，關(guān)節(jié)無壓痛，可觸及捻發(fā)感，肩關(guān)節(jié)活動度正常，Neer征陰性、Hawkins征陰性、Yergason征陰性、Speed征陰性、O’Brien Test陰性、Jobe test陰性、Belly press test陰性。右側(cè)肘、腕、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈伸活動自如，末梢血運良好，皮膚感覺未見明顯異常。實驗室檢查：血生化、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查均未見明顯異常。影像學檢查：肩關(guān)節(jié)正位X線片示：右肩關(guān)節(jié)周圍多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影（圖1a）。三維CT示：右肩關(guān)節(jié)周圍多發(fā)高密度結(jié)節(jié)灶，包繞肱骨頭及關(guān)節(jié)盂（圖1b,1c）。MRI示：右肩關(guān)節(jié)周圍見多發(fā)結(jié)節(jié)狀長T1、短T2異常信號影，邊界清晰（圖1d）。初步診斷為右肩關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病。

患者于全身麻醉下行肩關(guān)節(jié)鏡下右肩關(guān)節(jié)探查清理、病變滑膜切除、肩關(guān)節(jié)游離體摘除術(shù)。麻醉成功后，患者左側(cè)臥位，右臂外展牽引架牽引，常規(guī)消毒鋪單。取右肩關(guān)節(jié)鏡后方入路及前下入路置入關(guān)節(jié)鏡，探查盂肱關(guān)節(jié)腔，鏡下見：肩關(guān)節(jié)盂唇完整，關(guān)節(jié)腔內(nèi)及肩袖間隙內(nèi)可見大量游離體形成，關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜組織增生，肩袖完整；肱二頭肌長頭腱無充血、水腫。經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡將游離體取出并測量大小，多數(shù)游離體大小約0.6 cm×0.8 cm×0.4 cm。清除病變滑膜組織，將滑膜組織及游離體標本送病理學檢查，再次探查確定關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體摘除完整。病理結(jié)果顯示滑膜纖維組織增生，少許炎細胞浸潤，多灶成熟軟骨及鈣化（圖1e）。病理診斷為：滑膜軟骨瘤病。術(shù)后第1 d X線片提示右肩關(guān)節(jié)病變滑膜切除并游離體摘除術(shù)后改變，少許游離體殘留（圖1f）。術(shù)后隨訪6個月，未見明顯復發(fā)，右肩關(guān)節(jié)活動正常（圖1g,1h）。

2 討論

通過結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學及病理學可對滑膜軟骨瘤病進行確診。該病主要臨床表現(xiàn)為進行性關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限，若關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成并脫落至關(guān)節(jié)腔內(nèi)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖。X線及CT主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影，結(jié)節(jié)大小不一、數(shù)目不等，可為單個或多個，散在或成團分布，形態(tài)如“鋪路石”樣［6］；MRI主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊周圍形態(tài)各異的游離體，軟骨鈣化及骨性游離體在T1WI、T2WI上為低信號，未鈣化的游離體在T1WI、T2WI上為等或略高信號，抑脂序列為高信號［7］。Milgram［8］根據(jù)病理表現(xiàn)將該病分為三期：I期為關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜活動期，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜可形成軟骨小體，但尚未形成游離體；II期為移行期，既有滑膜增生，又有游離體形成；III期為滑膜靜止期，關(guān)節(jié)腔內(nèi)多個游離體形成。鑒別診斷：滑膜軟骨瘤病需要與繼發(fā)性骨軟骨瘤病、滑膜軟骨肉瘤、剝脫性骨軟骨炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、滑膜血管瘤和樹枝狀脂肪瘤等相鑒別［9］?；ぼ浌橇霾〉闹委煈鶕?jù)不同情況而采取不同的治療方案，對于無臨床癥狀的患者或處于早期的患者，可不做特殊處理，定期復查即可。對于Milgram分期為I期及II期的患者需在行軟骨小體及游離體取出的同時行滑膜切除，而對于III期的患者術(shù)中僅行游離體取出即可達到較好治療效果［10］。滑膜軟骨瘤病的傳統(tǒng)治療多采取切開手術(shù)；近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，憑借關(guān)節(jié)鏡下視野良好、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復時間短等優(yōu)勢，已經(jīng)成為治療關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜軟骨瘤病的首選［11］。

本例患者系常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)該病，右側(cè)肩關(guān)節(jié)活動如常，未訴明顯不適，體格檢查僅可觸及肩關(guān)節(jié)周圍捻發(fā)感，余查體陰性；于全麻下行關(guān)節(jié)鏡下右肩關(guān)節(jié)探查清理、病變滑膜切除、肩關(guān)節(jié)游離體摘除術(shù)。不足的是術(shù)中未能進行游離體的徹底取出（圖1f），但術(shù)后3個月、6個月復查肩關(guān)節(jié)X線片未見明顯復發(fā)（圖1g,1h），效果較為滿意?；ぼ浌橇霾〉男g(shù)后復發(fā)率與術(shù)中滑膜清除是否徹底密切相關(guān)；有文獻報道［12］，該病術(shù)后復發(fā)率為3%～60%，且有惡變?yōu)榛ぼ浌侨饬龅目赡?，因此術(shù)后應密切跟蹤復查。

圖1 本例患者，女，24歲，右肩關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病 1a:術(shù)前正位X線片提示右肩關(guān)節(jié)周圍可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影1b,1c:術(shù)前CT提示右側(cè)肩關(guān)節(jié)關(guān)系良好，肱骨頭關(guān)節(jié)面下見多發(fā)小囊變影，邊緣硬化；肩關(guān)節(jié)周圍見多發(fā)高密度結(jié)節(jié)灶，包繞肱骨頭及關(guān)節(jié)盂 1d:術(shù)前MRI提示右肩關(guān)節(jié)周圍見多發(fā)結(jié)節(jié)狀長T1、短T2異常信號影，邊界清，關(guān)節(jié)間隙內(nèi)見少量長T2液性信號影積聚，關(guān)節(jié)周圍軟組織未見明顯異常 1e:術(shù)后病理鏡下可見滑膜纖維組織增生，少許炎細胞浸潤，見多灶成熟軟骨及鈣化 1f:術(shù)后第1 d X線片示右肩關(guān)節(jié)病變滑膜切除并游離體摘除術(shù)后改變，少許游離體殘留；1g:術(shù)后第3個月X線片示右肩關(guān)節(jié)滑膜病變術(shù)后，未見明顯復發(fā) 1h:術(shù)后第6個月復查，右肩關(guān)節(jié)滑膜病變術(shù)后，未見明顯復發(fā)