王上增，華茂奇，董曉坤，劉湘源，王倩倩

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，河南鄭州 450016；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南鄭州 450003）

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head,ONFH）是導(dǎo)致髖部疼痛、活動受限的常見原因，雙側(cè)發(fā)病率可達75%［1］，是臨床常見的難治性骨科疾患。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）雖然是ONFH晚期的有效治療手段，但ONFH發(fā)病多見于青壯年［2］，迫于假體使用壽命的限制，不可避免地面臨翻修。ONFH階梯化治療理念已被廣泛認可［3］，雙側(cè)ONFH具有輕重之分，塌陷嚴重、骨性關(guān)節(jié)炎形成保髖治療是沒有價值的，THA是必要選擇，而塌陷較輕一側(cè)，具有保髖可能性，要堅持能保盡保，不追求雙側(cè)同質(zhì)化的關(guān)節(jié)置換，以達到雙側(cè)發(fā)病的精準治療。目前，對于這類患者，換髖與保髖相結(jié)合的治療措施，臨床報道尚少。該研究選取雙側(cè)不同質(zhì)塌陷ONFH患者28例作為研究對象，塌陷較重一側(cè)行THA，另一側(cè)行富血小板血漿（platelet-rich plasma,PRP）聯(lián)合頭頸開窗打壓植骨保髖治療，取得了較好臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年10月—2019年6月本院收治的雙側(cè)不同質(zhì)塌陷ONFH患者28例，依據(jù)ARCO分期標準［4］，雙側(cè)病程處于III期或IV期。其中，男19例，女9例；年齡平均（37.32±5.64）歲；體重指數(shù)（23.80±3.12）kg/m2；激素性11例，酒精性7例，特發(fā)性10例。換髖側(cè)ARCO分期IV期12髖，IIIb期16髖；保髖側(cè)IIIb期4髖，IIIa期24髖。該研究獲得河南省中醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

換髖側(cè)：后外側(cè)入路，截斷股骨頸取出股骨頭，暴露髖臼，用髖臼銼以外展40°～45°、前傾10°～15°方向磨挫髖臼，選擇適當型號髖臼及襯墊置入。然后行股骨髓腔擴髓，滿意后置入合適股骨柄及股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)各方向活動度良好無脫位，沖洗關(guān)節(jié)腔，放置引流管，逐層縫合切口，無菌包扎。

保髖側(cè)：仰臥位，重新消毒鋪巾，行直接前入路切口，鈍性分離闊筋膜張肌與縫匠肌間隙，切開關(guān)節(jié)囊并顯露前外側(cè)股骨頭頸交界部，避免損傷關(guān)節(jié)盂唇。用骨刀于股骨頭頸交界處開窗，大小約1.5 cm×1.5 cm，深度0.5～1.0 cm，取出開窗骨片留用。用刮匙刮除壞死組織至軟骨下骨板處。清除完畢后用克氏針多方位穿透硬化帶，見骨床均勻滲血后，將換髖側(cè)取出的正常松質(zhì)骨連同β-磷酸鈣顆粒浸潤于術(shù)前制備好的PRP中，混合后透視下打壓植骨，尤其注意重建外側(cè)柱，滿意后將開窗骨塊回植。放置引流管，逐層縫合切口。

術(shù)后第2 d拔除引流管后可下床活動（保髖側(cè)扶拐杖不負重），術(shù)后3個月內(nèi)保髖側(cè)避免負重，3個月后，扶拐逐漸負重行走，半年后可棄拐負重活動，1年內(nèi)避免劇烈運動。

1.3 評價指標

記錄圍手術(shù)期相關(guān)資料。采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS），髖關(guān)節(jié)屈-伸、內(nèi)-外旋活動度（range of motion,ROM）及Harris評分評價臨床效果。行影像學(xué)檢查，測量坐骨結(jié)節(jié)連線至小轉(zhuǎn)子尖的垂直距離（perpendicular distance between ischial tuberosity connecting line and the tip of the lesser trochanter,PDIT）和股骨偏心距（femoral offset,FO）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布時，兩側(cè)間比較采用配對T檢驗，不同時間點比較采用單因素方差分析，數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無血管、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。臨床資料見表1。保髖側(cè)手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均低于換髖側(cè)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。所有患者術(shù)后切口甲級愈合，無感染及下肢血栓發(fā)生。換髖側(cè)1例術(shù)后第10 d，活動不當出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)后脫位，經(jīng)手法整復(fù)復(fù)位。

表1 28例患者臨床結(jié)果與比較

術(shù)后隨時間推移，兩側(cè)術(shù)后VAS評分較術(shù)前均顯著降低（P＜0.05），髖屈-伸 ROM、內(nèi)-外旋 ROM、Harris評分顯著增加（P＜0.05）；術(shù)前保髖側(cè)VAS評分顯著低于換髖側(cè)（P＜0.05），髖屈-伸ROM、內(nèi)-外旋ROM、Harris評分顯著高于換髖側(cè)（P＜0.05）。術(shù)后6個月及末次隨訪時兩側(cè)VAS評分及Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而屈-伸ROM、內(nèi)-外旋ROM換髖側(cè)均優(yōu)于保髖側(cè)（P＜0.05）。

隨訪過程中，所有換髖側(cè)未出現(xiàn)感染、假體松動等不良征象。保髖側(cè)2例病情進展，占7.14%，其中1例關(guān)節(jié)功能活動尚可，日常生活基本不受限制；另1例塌陷嚴重，保髖失敗，行THA治療。

2.2 影像評估

影像測量結(jié)果見表2。末次隨訪時，換髖側(cè)PDIT、FO較術(shù)前顯著增加（P＜0.05），而保髖側(cè)無顯著變化（P＞0.05）。術(shù)前保髖側(cè)PDIT、FO均高于換髖側(cè)（P＜0.05），末次隨訪時，兩側(cè)PDIT、FO差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。典型病例見圖1。

圖1 患者，男，43歲，雙側(cè)股骨頭壞死 1a,1b:術(shù)前X線片及CT示雙側(cè)股骨頭不同質(zhì)塌陷，左側(cè)IIIB期，右側(cè)IIIA期；行左側(cè)THA，右側(cè)保髖手術(shù) 1c:術(shù)中顯露右側(cè)股骨頭頸部，開窗刮除壞死骨組織 1d:回植健康骨移植混合物，打壓夯實 1e,1f:術(shù)后2年正位與蛙式位X線片示左側(cè)假體位置良好，右側(cè)股骨頭形態(tài)良好

表2 28例患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

表2 28例患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_75_207_1896_668_1963.pngPDIT（mm）images/BZ_75_668_1896_1033_1963.pngimages/BZ_75_1033_1896_1447_1963.pngimages/BZ_75_1447_1896_1921_1963.pngimages/BZ_75_207_2029_668_2095.pngimages/BZ_75_668_2029_1033_2095.pngimages/BZ_75_1033_2029_1447_2095.pngimages/BZ_75_1447_2029_1921_2095.png術(shù)前-0.25±1.800.68±1.310.031images/BZ_75_1921_1896_2274_1963.pngimages/BZ_75_1921_2029_2274_2095.pngimages/BZ_75_668_2161_1033_2227.pngimages/BZ_75_207_2161_668_2227.pngimages/BZ_75_1033_2161_1447_2227.pngimages/BZ_75_1447_2161_1921_2227.pngimages/BZ_75_1921_2161_2274_2227.png0.471 P值末次隨訪images/BZ_75_668_2293_1033_2359.pngimages/BZ_75_207_2293_668_2359.pngimages/BZ_75_1033_2293_1447_2359.png0.018 37.57±1.23images/BZ_75_1447_2293_1921_2359.png0.808 37.79±1.03images/BZ_75_1921_2293_2274_2359.png

3 討論

ONFH是一種常見的高致殘性疾病，發(fā)病具有隱匿性，出現(xiàn)疼痛癥狀往往意味著股骨頭已處于圍塌陷期［5］。THA作為ONFH晚期治療方案雖然具有很好的臨床療效，但是，由于假體使用壽命有限，青壯年患者THA術(shù)后遠期具有較高的翻修風(fēng)險［6］。近年來，隨著對ONFH自然進程了解的深入及保髖技術(shù)的提高，中晚期ONFH保髖治療取得長足進步［7，8］。對于青壯年患者雙側(cè)ONFH不同質(zhì)發(fā)病，一側(cè)塌陷重，另一側(cè)塌陷輕，行雙側(cè)TKA過于激進。而雙側(cè)均行保髖手術(shù)，術(shù)后需長期臥床，不利于功能恢復(fù)，難以阻擋病程進展。對于該類患者采取換髖與保髖相結(jié)合的方案更契合精準醫(yī)學(xué)、階梯化治療的理念。

ONFH塌陷早期保髖治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)頭內(nèi)穩(wěn)定，阻止病情進展。本研究中，術(shù)后兩側(cè)VAS及Harris評分均優(yōu)于術(shù)前，兩側(cè)對比無明顯差異，這表明治療后兩側(cè)疼痛緩解，功能改善，保髖側(cè)取得了與換髖側(cè)類似的臨床療效，其原因在于PRP聯(lián)合頭頸開窗打壓植骨治療圍塌陷期ONFH具有優(yōu)勢。劉松等［9］報道對18例（22髖）圍塌陷期ONFH患者采用該術(shù)式治療，優(yōu)良率為90.91%。此術(shù)式能夠直視下清除壞死骨組織，打壓植骨也更充分［10］。孫海忠等［11］臨床研究表明，對于股骨頭塌陷較重的患者，髖關(guān)節(jié)外科脫位頭頸開窗打壓植骨術(shù)相比髓芯減壓支撐植骨術(shù)具有更高的生存率。β-磷酸鈣顆粒與PRP混合應(yīng)用既可以提供力學(xué)支撐，又能夠促進壞死區(qū)修復(fù)，筆者前期將其作為早中期ONFH的回植材料，發(fā)現(xiàn)其能夠加速新生骨生長礦化、促進與自身宿主骨的融合［12］。此外，術(shù)前準確測量評估，采取個體化手術(shù)方式，糾正雙下肢長度差異，優(yōu)化換髖側(cè)FO，進而對增加外展、外旋肌力、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、改善功能發(fā)揮了良好作用。單側(cè)THA術(shù)后雙下肢不等長，是對側(cè)ONFH塌陷的危險因素［13］。本研究中，術(shù)后6個月及末次隨訪時保髖側(cè)髖屈-伸ROM、內(nèi)-外旋ROM雖低于換髖側(cè)，但患者自我感覺兩側(cè)功能無明顯差異，這說明兩側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動的差異對于患者日?；顒拥挠绊懖⒉伙@著。分析可能與術(shù)后兩側(cè)PDIT得到糾正，換髖側(cè)FO得到重建，術(shù)后活動過程中，換髖側(cè)對保髖側(cè)負重具有代償作用，保髖成功使患者對雙下肢的功能要求漸趨一致有關(guān)。

一期換髖與保髖治療雙側(cè)非同質(zhì)塌陷ONFH具有以下優(yōu)勢：（1）一次手術(shù)解決雙髖病變，兩側(cè)可同步功能鍛煉，換髖側(cè)可代償保髖側(cè)負重，提高保髖成功可能性；（2）換髖側(cè)的正常松質(zhì)骨可作為保髖側(cè)的植骨材料，相比分期手術(shù)可以縮短康復(fù)及住院時間，節(jié)省治療費用；（3）相比雙側(cè)置換，手術(shù)創(chuàng)傷小，治療精準，保髖成功能夠延緩甚至避免一側(cè)THA，即使遠期保髖失敗，該研究所用的保髖術(shù)式亦不增加THA手術(shù)難度。

綜上所述，對于雙側(cè)不同質(zhì)塌陷ONFH患者，采用一期換髖與保髖相結(jié)合的治療方案，保髖側(cè)可以獲得與換髖側(cè)相當?shù)慕谂R床效果，能夠延緩甚至避免關(guān)節(jié)置換。