楊 曦，連星燁，孟祥進(jìn)，保 毅

（云南省第一人民醫(yī)院，云南昆明 650032）

隨著對上頸椎疾病認(rèn)識的日趨深入，脊柱外科技術(shù)的日趨成熟和普及，上頸椎融合固定術(shù)的病例越來越多，同時失敗的例數(shù)也隨之增加。失敗的病例往往是因?yàn)樾g(shù)后發(fā)生了較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如上頸椎失穩(wěn)、寰樞椎再脫位、神經(jīng)壓迫癥狀加重，感染導(dǎo)致內(nèi)固定失效等，給患者造成極大的痛苦甚至危及生命，不得不行翻修手術(shù)。由于上頸椎的解剖位置特殊，毗鄰關(guān)系復(fù)雜，翻修手術(shù)也存在很大的困難和風(fēng)險，對有經(jīng)驗(yàn)的脊柱外科醫(yī)師也是一個極大的挑戰(zhàn)［1～5］。在翻修術(shù)前對手術(shù)方式做出正確選擇，在術(shù)中需要更精準(zhǔn)的置釘。2017—2021年，本科對16例上頸椎融合固定術(shù)后發(fā)生上述并發(fā)癥的患者進(jìn)行了翻修手術(shù)，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共16例患者，男11例，女5例；年齡32～65歲，平均（48.75±9.92）歲。術(shù)前診斷：顱底凹陷并寰樞椎脫位4例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎寰樞椎脫位3例，腫瘤2例，其中C2巨細(xì)胞瘤1例及C2/3侵襲性骨母細(xì)胞瘤1例，陳舊性齒狀突骨折并脫位2例，陳舊性C2椎弓根骨折并脫位3例。初次手術(shù)10例行頸枕融合術(shù)（occipitocervical fusion,OCF），占62.50%；6例行寰樞椎融合術(shù)（atlantoaxial fusion,AAF），占37.50%。翻修時間為初次術(shù)后3個月～7年，平均（18.50±18.95）個月。

1.2 手術(shù)方法

所有患者翻修術(shù)前均行頸椎張口位及正側(cè)位X線片、頸椎MRI、CT薄層掃描及三維重建；持續(xù)顱骨牽引1～2周，重量為3～5 kg，定期復(fù)查床旁X線片；術(shù)前采用3D打印技術(shù)制作頸椎模型，制定翻修手術(shù)計劃。

所有患者采用全麻插管，維持顱骨牽引，重量為5～8 kg，取髂骨備用。原內(nèi)固定失效者去除原內(nèi)固定，所有的釘孔進(jìn)行植骨。原內(nèi)固定未失效者保留原內(nèi)置物。寰樞椎無脫位及牽引后達(dá)到復(fù)位的7例患者，清理后方的瘢痕和不融合死骨。若原釘?shù)酪褵o法置釘，術(shù)前根據(jù)影像結(jié)果利用3D打印技術(shù)設(shè)計重新進(jìn)釘位置，制作椎弓根或側(cè)塊置釘導(dǎo)板，術(shù)中導(dǎo)板引導(dǎo)下置釘，必要時可向下稍作延長1～2對，固定C3～C4側(cè)塊，原行頸枕融合者枕骨螺釘可以用修正螺釘或旁側(cè)重新置釘，重新植骨整合。另外2例術(shù)前寰樞椎仍未能復(fù)位的患者，僅有后方壓迫，解除后方壓迫后行頸枕融合術(shù)。余下7例患者，術(shù)中牽引不能復(fù)位，前后方都有脊髓壓迫，再采用口腔入路，分離顯露寰樞椎前部，松解攣縮韌帶，徹底松解寰樞椎前側(cè)的粘連帶以幫助復(fù)位，自體髂骨剪碎后充分植于枕頸或寰樞椎之間。

1.3 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用恢復(fù)完全負(fù)重活動時間、JOA評分評價臨床效果。行影像檢查，測量寰齒前間隙（atlanto-dental interval,ADI）、寰樞椎管儲備間隙（space available spinal cord,SAC），觀察內(nèi)固定、頭頸對線及骨融合情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)采用±s表示，符合正態(tài)分布的多組計量資料比較采用單因素方差分析，非正態(tài)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 翻修原因

16例患者翻修原因見表1。5例寰樞椎脫位未能完全復(fù)位，螺釘位置欠佳，術(shù)后內(nèi)固定松動失穩(wěn)，其中男3例、女2例。5例術(shù)后植骨不融合，寰樞椎再脫位，其中4例出現(xiàn)斷釘，男4例、女1例。3例減壓不徹底，術(shù)后癥狀漸進(jìn)性加重，男2例、女1例。2例腫瘤患者均為術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，寰樞椎有破壞脫位，男1例、女1例。1例男性患者為手術(shù)后1周感染，經(jīng)保守治療及輔助Halo-vest架外固定無效，出現(xiàn)螺釘松動，寰樞椎再脫位，于術(shù)后3個月行翻修手術(shù)。16例患者均有四肢麻木和（或）肌無力進(jìn)行性加重的癥狀，其中7例有行走不穩(wěn)，2例出現(xiàn)球麻痹癥狀。

表1 16例不同失敗原因資料

2.2 翻修后臨床結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，未傷及椎動脈，未出現(xiàn)腦脊液漏；翻修手術(shù)時間180～260 min，平均（216.25±23.34） min；術(shù)中出血量為200～600 ml，平 均（406.25±103.08）ml；傷口長度 10～20 cm，平均 （14.71±3.09）cm；術(shù)后切口愈合良好。所有隨訪患者頸托制動4～6周后解除；術(shù)后無再感染病例。

1例腫瘤患者失訪，余15例患者隨訪時間6～48月，平均（31.35±8.98）個月。臨床資料見表2，隨時間推移，JOA評分顯著增加（P＜005），ASIA評級顯著改善（P＜005）。1例腫瘤患者未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

2.3 翻修后影像評估

影像測量資料見表2，翻修術(shù)后頸頭對線較術(shù)前顯著改善（P＜0.05），置釘位置及穩(wěn)定性良好，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動病例；除1例患者術(shù)后6個月影像學(xué)復(fù)查植骨未完全融合外，余病例骨性融合良好；無寰樞椎再發(fā)脫位的病例；脊髓無受壓情況，減壓徹底，上頸椎序列良好；ADI較術(shù)前顯著減?。≒＜0.05），SAC較術(shù)前顯著增加（P＜0.05）。

表2 15例患者臨床和影像結(jié)果與比較

圖1 患者，男，56歲，診斷：顱底凹陷癥；寰椎枕骨化畸形；寰樞椎脫位；C2、C3分隔不全 1a:初次手術(shù)行經(jīng)口腔前路松解，后路頸枕融合，術(shù)后1個月X線片示內(nèi)固定松動 1b:CT三維重建示內(nèi)固定有切割、移位 1c:行后路翻修植骨融合術(shù)后X線片示延長了節(jié)段固定 1d:翻修術(shù)后CT示寰樞椎復(fù)位良好，顱底凹陷完全糾正 1e:翻修術(shù)后MRI示脊椎解除壓迫

3 討論

國內(nèi)多學(xué)者認(rèn)為上頸椎翻修術(shù)的原因：（1）內(nèi)固定失?。唬?）植骨不融合或假關(guān)節(jié)形成；（3）減壓不徹底，術(shù)后仍有脊髓的壓迫；（4）手術(shù)方式的選擇不當(dāng)；（5）術(shù)后感染；（6）腫瘤的復(fù)發(fā)破壞；（7）椎動脈損傷［1～4］。筆者認(rèn)為，上述原因很多情況下相互關(guān)聯(lián)，相互影響。寰樞椎復(fù)位與否是選擇手術(shù)入路的關(guān)鍵。術(shù)中因牽引重量大，全麻狀態(tài)下頸部肌肉松弛，患者不產(chǎn)生保護(hù)性抵抗等原因使復(fù)位更容易，所以在術(shù)前未能達(dá)到復(fù)位的病例應(yīng)在術(shù)中加大牽引重量，C形臂X線機(jī)透視觀察能否復(fù)位。同時手術(shù)方式的正確選擇也是保證術(shù)后植骨融合，徹底解除脊髓壓迫至關(guān)重要的因素。本組有5例患者，第一次術(shù)前寰樞椎未能牽引復(fù)位，前方有壓迫，僅用單純后路椎弓根釘固定，術(shù)中寰樞椎難以完全復(fù)位，造成減壓不徹底［6］，同時復(fù)位失敗加大了椎弓根置入的難度，椎弓根置入的位置不佳，最終可能因?yàn)殄緲凶瞪锪W(xué)的改變導(dǎo)致術(shù)后再失穩(wěn)，使脊髓癥狀加重，需要行翻修術(shù)。

內(nèi)固定方式的選擇也是一個很重要的因素，人為造成內(nèi)固定失效后翻修的病例占所有翻修病例的70.9%［7］。在所有的內(nèi)固定方式中，椎弓根和側(cè)塊技術(shù)較Gallie、Brook、Halifax法等有較明顯的生物學(xué)優(yōu)勢，融合率更高［8～11］。所以本組所有翻修病例在能維持固定物穩(wěn)定的前提下還是盡量選擇椎弓根螺釘固定以減少人為因素造成的內(nèi)固定再失效的可能性。

內(nèi)固定只是提供暫時的穩(wěn)定，為最終的骨性融合創(chuàng)造條件。如果前期內(nèi)固定的失效使植骨塊和骨床之間產(chǎn)生微動，影響骨痂的形成及替代爬行，最終造成植骨不融合；反之植骨不融合，關(guān)節(jié)之間的不穩(wěn)導(dǎo)致內(nèi)固定的應(yīng)力增加，可能出現(xiàn)松動、斷釘，螺釘?shù)奈灰粕踔燎懈罴顾枋箟浩劝Y狀加重。本組5例患者由于植骨不融合，寰樞椎再脫位，其中有4例發(fā)生斷釘。另外，植骨融合與否還和骨質(zhì)量、植骨方法密切相關(guān)。本組患者翻修時全部采用自體髂骨植骨，術(shù)中去皮質(zhì)處理植骨床，然后將髂骨剪碎以增加植骨面積，最后進(jìn)行打壓植骨。術(shù)后14例均達(dá)到了骨性愈合。

術(shù)后感染對于上頸椎手術(shù)來說是個非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往帶來致命的后果，尤其經(jīng)口腔入路。由于口腔是個開放污染的環(huán)境，術(shù)后感染的概率較其他入路更大。雖然有關(guān)研究認(rèn)為經(jīng)過術(shù)前口腔的準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格的消毒，術(shù)前術(shù)后嚴(yán)格使用抗生素會有效降低感染率［12］，但仍不乏術(shù)后感染的病例。雖然陳飛等［13］認(rèn)為不要輕易取出內(nèi)固定，但是一旦細(xì)菌在內(nèi)置物上形成薄膜，藥物很難到達(dá)局部，感染很難控制，最終導(dǎo)致內(nèi)固定松動，植骨不融合，嚴(yán)重時因?yàn)樗蓜勇葆數(shù)那懈羁赡苁辜顾枭窠?jīng)癥狀加重。本組有一例患者第一次手術(shù)經(jīng)口腔入路，術(shù)后5 d劇烈頸痛，漸進(jìn)性吞咽困難和肢體麻木疼痛，行走不穩(wěn)，給予強(qiáng)有力的抗感染治療，輔助Halo-vest架外固定，癥狀無緩解，復(fù)查X線片及MRI檢查示螺釘位置改變，有切割及拔釘，寰樞椎再脫位，于術(shù)后3個月行翻修術(shù)。