王 瓊

（沭陽婦幼保健院超聲科 江蘇 宿遷 223600）

異位妊娠，又名宮外孕，指受精卵在子宮主腔外部著床和生長，這種在非子宮處著床的受精卵會因空間不足、營養(yǎng)供給不充分等因素?zé)o法長期存活[1]。輸卵管間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠均屬于異位妊娠，前者是指胚胎著床于輸卵管走行于宮角層內(nèi)的近端部位，后者則是指胚胎著床于輸卵管開口及子宮連接處，二者在妊娠早期均無特異性臨床癥狀，若不能及時采取治療，患者會出現(xiàn)陰道出血、盆腔痛等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)斅压芷屏?，造成腹腔?nèi)大出血，威脅患者的生命[2-3]。因此，能夠盡早準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)異位妊娠的診斷技術(shù)顯得尤為重要。經(jīng)陰道超聲檢查（TVS）主要通過將B超探頭放入陰道內(nèi)進(jìn)行超聲診斷，在臨床上對異位妊娠有著較高的準(zhǔn)確率和早期檢出率[4]。因?yàn)槠涮筋^靠近腹腔深部的器官，縮短了掃描距離，能夠獲得更為高清的圖像，因此無需像經(jīng)腹部超聲檢查患者提前充盈膀胱，減少了因膀胱充盈不充分而導(dǎo)致的誤診和漏診風(fēng)險，臨床使用率逐年攀升，已成為婦科檢查中必不可少的項(xiàng)目之一[5]。因此，本文選取2020年5月—2022年5月沭陽婦幼保健院超聲科收治的231例異位妊娠患者臨床資料，對比宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的TVS檢測圖像及相關(guān)量化參數(shù)，對其征象差異進(jìn)行分析和價值考察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年5月—2022年5月 沭 陽 婦幼保健院超聲科收治的231例異位妊娠患者臨床資料，按照異位妊娠部位分為宮角妊娠組（n=82）及輸卵管間質(zhì)部妊娠組（n=149），宮角妊娠組患者年齡22～36歲，平均（27.26±3.51）歲；停經(jīng)時間38～67 d，平 均（43.15±3.50）d；初 產(chǎn) 婦51例，經(jīng) 產(chǎn)婦31例。輸卵管間質(zhì)部妊娠組患者年齡21～35歲，平均（26.89±3.47） 歲；停經(jīng)時間39～69 d，平均（43.65±3.69）d；初產(chǎn)婦102例，經(jīng)產(chǎn)婦47例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①宮角妊娠組符合宮角部異位妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)，輸卵管間質(zhì)部妊娠組符合輸卵管間質(zhì)部妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②生命、心率等各項(xiàng)生命體征正常；③ 本研究符合《赫爾辛基宣言》原則且患者對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的精神障礙，無法正常交流者；②合并肝、腎等重要臟器功能障礙者；③合并惡性腫瘤者；④無法配合研究，檢查依從性較差者。

1.2 方法

選擇日本ALOKA a10彩色多普勒超聲儀進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，患者在檢查前將膀胱排空，檢查時保持仰臥位，檢查人員手戴手套，在探頭表面涂上超聲耦合劑，并套上一層無菌避孕套后緩緩伸入患者陰道內(nèi)，進(jìn)行橫、縱、斜向多切面掃查，觀察子宮體積、內(nèi)膜厚度、妊娠囊，并且還需觀察子宮肌壁異?；芈?，附件區(qū)病灶大小、形態(tài)、回聲、邊界，子宮直腸窩積液情況。測量子宮大小，內(nèi)膜厚度與病灶大小。并在異位妊娠病灶周圍探查，取脈沖多普勒（PW），調(diào)整聲束入射角＜60°，獲得多普勒血流頻譜，測量是否存在低阻的滋養(yǎng)層血流頻，記錄滋養(yǎng)層動脈峰值流速（PSV）、舒張末期血流速度（EDV），并計算阻力指數(shù)（RI）。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比兩組TVS征象差異；②對比兩組PSV、EDV及RI；③分析滋養(yǎng)層動脈相關(guān)量化參數(shù)鑒別宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征（ROC）曲線分析滋養(yǎng)層動脈相關(guān)量化參數(shù)鑒別宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的價值，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組TVS征象差異

輸卵管間質(zhì)妊娠組的子宮形態(tài)基本完整，宮腔內(nèi)未見孕囊回聲，孕囊位于子宮底的附件區(qū)，一側(cè)向外突出或靠近子宮角，妊娠囊靠近子宮體的一側(cè)被薄的肌層包圍，其上方肌層不完整或缺失。宮角妊娠組子宮不對稱增大，一側(cè)宮角擴(kuò)大，內(nèi)部可見孕囊回聲，突出于子宮外，宮腔宮角不對稱，子宮內(nèi)膜連續(xù)。

2.2 兩組滋養(yǎng)層動脈相關(guān)量化參數(shù)對比

兩組PSV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；輸卵管間質(zhì)部妊娠組RI值低于宮角妊娠組，EDV水平高于宮角妊娠組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組滋養(yǎng)層動脈相關(guān)量化參數(shù)對比（x- ± s）

2.3 EDV及RI鑒別宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的價值

ROC曲線結(jié)果顯示，RI截斷值為0.57時，鑒別宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的曲線下面積為0.753，靈敏度70.73%，特異度78.52%；EDV截斷值為0.20 m/s時，鑒別宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的曲線下面積為0.772，靈敏度64.63%，特異度85.23%，EDV及RI鑒別宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的價值均較高。見表2和圖1。

表2 EDV及RI鑒別宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的價值

圖1 PSV及RI鑒別宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的ROC曲線

3 討論

受到婦科炎癥、避孕方式不正確、流產(chǎn)次數(shù)較多等影響，異位妊娠患者的數(shù)量逐年增多，孕囊在到達(dá)宮腔內(nèi)的過程中，受到不同因素的干擾而在非正常部位著床，導(dǎo)致出現(xiàn)不同部位的異位妊娠[7]。不論是宮角妊娠還是輸卵管間質(zhì)部妊娠，均可能誘發(fā)宮角破裂或子宮血管破裂而引發(fā)大出血，但二者臨床癥狀相似，解剖位置相鄰，二維超聲難以直觀、立體觀察宮腔，本研究使用三維經(jīng)陰道超聲鑒別宮角妊娠輸卵管間質(zhì)部的征象，有效彌補(bǔ)了二維超聲的不足，能夠根據(jù)妊娠影像學(xué)特征結(jié)合患者臨床癥狀輔助診斷異位妊娠類型，有助于對異位妊娠進(jìn)行準(zhǔn)確的早期篩查，保證患者的生命安全[8-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠有著不同的TVS征象差異。輸卵管間質(zhì)妊娠主要為子宮形態(tài)完整，但囊胚靠近子宮側(cè)有薄肌層圍繞或不完整。宮角妊娠主要為橫切時子宮呈不對稱性增大，妊娠側(cè)宮角外凸，縱切時孕囊與宮底距離較近，周圍存在回聲圍繞，并且肌層完整[10]。其原因在于宮角妊娠胚胎主要種植于子宮輸卵管口的宮腔側(cè)，孕囊位于宮腔底部一側(cè)并向?qū)m腔內(nèi)發(fā)育，導(dǎo)致子宮形態(tài)不對稱而膨出宮體，但因周圍肌層較厚而在孕囊發(fā)育過程中可保證周圍肌壁層處于完整狀態(tài)[11]；而輸卵管間質(zhì)部妊娠孕囊發(fā)育更接近于肌層較薄的子宮外側(cè)，可導(dǎo)致周圍肌層不完整，但其膨大部分不靠近宮體而使雙側(cè)宮角宮腔基本對稱[12]。

隨著妊娠進(jìn)展，宮角妊娠孕囊可向?qū)m腔內(nèi)延伸擴(kuò)展而轉(zhuǎn)化為宮內(nèi)妊娠，可延至孕晚期自然分娩，但部分孕囊發(fā)育過程中因?qū)m角肌層較薄或滋養(yǎng)層發(fā)育不良，可出現(xiàn)宮角破裂[13]。而進(jìn)一步分析兩組滋養(yǎng)層動脈相關(guān)量化參數(shù)發(fā)現(xiàn)，輸卵管間質(zhì)部妊娠組RI值低于宮角妊娠組，EDV水平高于宮角妊娠組，且二者鑒別輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠的靈敏度與特異度均較高，說明以上數(shù)據(jù)與異位妊娠的發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián)，可成為診斷異位妊娠的依據(jù)，考慮可能與二者胚胎著床部位血供豐富程度不同有關(guān)。宮角妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞侵入輸卵管管壁可導(dǎo)致孕囊周圍血供增加，但與此同時，其周圍組織包膜隨著妊娠進(jìn)展增厚，外周阻力增大，而使滋養(yǎng)層動脈舒張期血流流速受到抑制，故EDV值降低而RI值升高提示診斷為宮角妊娠的可能性更高，這與成萍等[14]研究具有相似之處。

盡管TVS鑒別宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)妊娠價值的臨床應(yīng)用較高，但單一的TVS診斷也易導(dǎo)致誤診，有研究建議可聯(lián)合腹部超聲探查子宮下段、子宮體及子宮頸情況協(xié)助診斷，進(jìn)而獲得更為清晰的整體圖像[15]。也有研究指出相較于單一超聲診斷，其與MRI的聯(lián)合診斷對異位妊娠的檢出率更高[16]，Ramanathan等[17]也肯定了MRI在鑒別異位妊娠中的應(yīng)用價值，有待后續(xù)研究。臨床應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際，選擇更能準(zhǔn)確鑒別異位妊娠部位的有效檢查方法。

綜上所述，宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)妊娠的TVS征象存在明顯差異，并且宮角妊娠患者滋養(yǎng)層動脈EDV低于輸卵管間質(zhì)部妊娠，RI高于輸卵管間質(zhì)部妊娠，EDV與RI鑒別異位妊娠的靈敏度與特異度較高，有利于宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)妊娠的鑒別診斷，便于下一步治療方案的采取。