蔣芩琴，楊朝鳳，李 楊,3（通信作者）

（1川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 四川 南充 637000）

（2廣元市中心醫(yī)院放射科 四川 廣元 628000）

（3岳池縣人民醫(yī)院放射科 四川 廣安 638300）

原發(fā)性肝癌是全球常見的惡性腫瘤，發(fā)病率及病死率較高，是我國慢性肝病患者發(fā)病和死亡的主要原因，嚴(yán)重危及人們的生命健康，且造成了較大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1-3]。影像學(xué)檢查對高危人群早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療肝癌起著至關(guān)重要的作用。與其他大多數(shù)癌癥不同，肝癌的診斷可以通過無創(chuàng)的影像學(xué)檢查確定，不需要病理證實(shí)[4-7]。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，iCC）和混合型肝細(xì)胞癌-膽管癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCCCCA）三種不同病理學(xué)類型，三者在致病因素、臨床特征、影像表現(xiàn)存在重疊[8]，而發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、病理組織學(xué)、治療方法以及預(yù)后等方面存在較大差異，因此在臨床實(shí)踐中，將其區(qū)分分開來至關(guān)重要[9]。

肝臟影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（the liver imaging reporting and data system，LI-RADS）是由美國放射學(xué)會（America College of Radiology，ACR）在2011年提出，于2013年、2014年、2017年和2018年不斷更新，并于2018年整合到美國肝病研究協(xié)會的2018版HCC臨床實(shí)踐指南中，目的是將高危人群肝癌的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)化，改善放射科醫(yī)生和臨床醫(yī)生之間的溝通，更好地管理患者預(yù)后。系統(tǒng)中將肝細(xì)胞癌發(fā)生概率進(jìn)行LR-1（絕對良性）、LR-2（可能為良性）、LR-3（中度可能為惡性）、LR-4（HCC可能性大）、LR-5（明確的HCC）分類。為保留影像學(xué)診斷HCC的特異性，同時(shí)保持其對所有惡性腫瘤診斷的敏感性，又引入了LR-M。本文就LR-M的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 LR-M背景

LI-RADS早期主要是為了提供肝癌高危患者HCC發(fā)生概率的量表。然而，肝臟內(nèi)非HCC惡性腫瘤偏離了這一方法，它們既不能確定也不可能是良性的，具有惡性特征，但沒有HCC的特異性征象（即非環(huán)形動脈期高強(qiáng)化、非邊緣性廓清、強(qiáng)化假包膜）。為保持肝臟惡性腫瘤檢測的高敏感性，同時(shí)不失去LR-5對HCC診斷的特異性，于LI-RADS 2013版中首次引入非HCC惡性腫瘤的概念，定義為LR-OM（其他惡性腫瘤），但沒有指出明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只是列出了肝硬化或其他HCC高危因素患者第二常見的惡性腫瘤即肝膽管細(xì)胞癌可能存在的影像和臨床特征，包括動脈期靶樣強(qiáng)化、門靜脈期或延遲期中央強(qiáng)化、肝表面皺縮、與腫塊大小不匹配的膽道梗阻、CA19-9及CEA升高。LI-RADS 2014版將這一類別重新命名為LR-M，定義為可能或肯定為惡性但非HCC特指。LR-M主要包括iCC、cHCC-CCA和具有非典型特征的HCC。與HCC特征相比，LR-M的影像學(xué)特征增加了在DWI、肝膽期顯像和周邊廓清的靶樣表現(xiàn)，并且也列出了支持HCC的特征。LI-RADS 2017版對LR-M的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了重大修改，并沿用至LI-RADS 2018版，它旨在包含所有肝臟惡性病變。LI-RADS 2018版還提及了腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）與糖鏈抗原19-9（carbohydrate antigen，CA19-9）在iCC與HCC中的價(jià)值。AFP明顯升高（≥200 ng/mL），則為HCC的可能性很大；AFP中度升高（≥100 ng/mL），則中度至高度可能為HCC。CA19-9明顯升高（≥200 U/mL），則iCC的可能性很大；CA19-9中度升高（≥100 U/mL），則中度至高度可能為iCC[10]。

2 LR-M成像特征

LI-RADS 2018版指南中，將LR-M診斷標(biāo)準(zhǔn)分為靶樣腫塊和非靶樣腫塊。

2.1 靶樣腫塊

定義為靶樣的影像形態(tài)學(xué)特征，包括環(huán)形動脈期高強(qiáng)化、周邊廓清、延遲性中央強(qiáng)化、靶樣的彌散受限、靶樣的移行期（transitional phase，TP）或肝膽期（hepatobiliary phase，HBP）表現(xiàn)。主要為iCC、cHCCCCA和其他非HCC的特征。環(huán)形動脈期高強(qiáng)化、周邊廓清與HCC的主要征象即非環(huán)形動脈期高強(qiáng)化、非周邊廓清相鑒別。從生物學(xué)上來說，iCC的腫瘤邊緣由致密的癌細(xì)胞組成，血管豐富，而中心為排列稀疏的癌細(xì)胞和豐富的纖維間質(zhì)成分，可能這種同心圓的組織學(xué)結(jié)構(gòu)解釋了病變的特征性“靶樣”模式[4]。與周邊肝實(shí)質(zhì)相比，動脈期病變邊緣強(qiáng)化呈高密度或高信號，隨后門靜脈期病變周圍廓清，呈低、稍低密度或信號，延遲期或移行期造影劑在纖維間質(zhì)中央遲發(fā)性或進(jìn)行性堆積，呈高密度或高信號。靶樣的彌散受限是由于磁共振彌散加權(quán)成像反映的是組織中水分子的擴(kuò)散運(yùn)動，由于腫瘤組織細(xì)胞排列緊密，細(xì)胞外間隙減小，水分子運(yùn)動受限，因此外層腫瘤細(xì)胞密集區(qū)相對于中央細(xì)胞外間隙較大的纖維間質(zhì)表現(xiàn)出更明顯的擴(kuò)散受限，呈等或高信號[11]。在使用肝膽造影劑后，因纖維組織血管外間隙較大，中央纖維組織造影劑滯留，而外周腫瘤細(xì)胞造影劑無滯留，從而中央?yún)^(qū)表現(xiàn)出中等、稍高或高信號[12]。在Kim等[13]的研究中指出，靶樣特征診斷其他肝臟惡性腫瘤（非肝細(xì)胞肝癌）的敏感性和特異性分別為80%和78%，其中環(huán)形動脈期高強(qiáng)化是最敏感的LR-M特征。Kim等[14]對LR-M的meta分析中，研究對象分為HCC組與非HCC惡性腫瘤組，報(bào)告了LR-M腫瘤在MRI上出現(xiàn)靶樣特征的頻率。每個靶樣特征在非HCC組發(fā)生率均明顯高于HCC組；環(huán)形動脈期高強(qiáng)化在兩組出現(xiàn)的頻率均最高（分別為48.9%、9.8%），其次是延遲性中央強(qiáng)化和HBP靶樣表現(xiàn)；周邊廓清在非HCC組出現(xiàn)頻率最低，而靶樣彌散受限在HCC組出現(xiàn)的頻率最低，這些影像學(xué)特征可能有助于鑒別HCC與非HCC惡性腫瘤。另外還有研究指出靶樣特征，如環(huán)形動脈強(qiáng)化，是肝臟惡性腫瘤患者預(yù)后不良的征象[15]。病變的大小可能會影響對環(huán)形動脈期強(qiáng)化和延遲中央強(qiáng)化靶樣表現(xiàn)的觀察，小的非HCC惡性腫瘤（＜3 cm)可能不會出現(xiàn)靶樣的影像學(xué)表現(xiàn)[16]，因此對于LR-M中對于小病灶（＜3 cm）的影像特征還需要進(jìn)一步研究。

2.2 非靶樣腫塊

影像特征為浸潤性表現(xiàn)、明顯的彌散受限、壞死或嚴(yán)重缺血以及放射科醫(yī)生判斷的非HCC惡性腫瘤的其他征象（如肝表面回縮和瘤周膽管擴(kuò)張）。浸潤性表現(xiàn)是指沒有明確邊界且有浸潤性生長模式的惡性腫瘤，相關(guān)的影像包括：彌漫性邊界不清的腫塊并常常累及一個以上肝段，腫瘤血管浸潤，非慢性良性閉塞所引起的血管閉塞或血管模糊，密度/信號強(qiáng)度不均勻，T1WI呈輕-中度低信號、T2WI呈高信號、彌散受限，在一個或多個時(shí)相強(qiáng)化不均勻，出現(xiàn)多發(fā)的模糊的或邊界不清結(jié)節(jié)，結(jié)構(gòu)變形。其余的非靶樣特征指南中沒有給出明確的標(biāo)準(zhǔn)。Kim等[13]對55例肝臟其他惡性腫瘤（other malignancy，OM）和165例肝細(xì)胞肝癌研究中指出，浸潤性表現(xiàn)是最敏感的非靶樣特征，但表現(xiàn)出最低的特異性；明顯的擴(kuò)散受限和壞死或嚴(yán)重缺血在LR-M特征中準(zhǔn)確率最低，這與以往研究發(fā)現(xiàn)OM和HCC在頻率上沒有顯著差異[17-18]，這表明它們在鑒別診斷中意義不大。Kim等[19]回顧性研究經(jīng)病理證實(shí)為原發(fā)性肝癌的165例肝癌患者（其中肝細(xì)胞癌113例，肝內(nèi)膽管癌23例，混合型肝細(xì)胞-膽管癌29例）。兩名放射科醫(yī)生獨(dú)立確定了每個腫瘤的LI-RADS分類，非靶樣特征在LR-M腫瘤中分別為90.3%（56/62）和93.1%（54/58），在非LR-M腫瘤中分別為88.3%（91/103）和83.2%（89/107），說明LR-M非靶樣特征敏感性較高，但特異性較低。該研究還顯示最常見的非靶樣特征是明顯的彌散受限，且相對于靶樣特征，對原發(fā)性肝癌中分配LR-M提供了的額外的價(jià)值，而對于非HCC惡性腫瘤，即使沒有靶樣表現(xiàn)，進(jìn)行LR-M分配也可避免不適當(dāng)或延遲治療。另外，近期Shin等[20]一項(xiàng)meta分析中表明在非HCC惡性腫瘤的非靶樣影像學(xué)表現(xiàn)中，壞死或嚴(yán)重缺血發(fā)生率最高，而放射科醫(yī)生判斷的非HCC惡性腫瘤其他征象發(fā)生率最低（如肝表面皺縮、瘤周膽管擴(kuò)張）。以上多項(xiàng)研究說明LR-M的非靶樣特征存在多變性，而且評估者間對非靶樣特征的識別一致性有所差別，需要進(jìn)一步改進(jìn)和完善LR-M非靶樣腫塊影像特征的標(biāo)準(zhǔn)定義。

3 LR-M標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用

LR-M分類的建立為的是那些高度懷疑惡性但缺乏HCC特異性影像征象的腫瘤，包括不典型征象的HCC以及非HCC的惡性腫瘤如iCC和cHCC-CCA。Van等[21]在使用LI-RADS 2014版和2017版診斷標(biāo)準(zhǔn)的LR-M分類薈萃分析中，指出LR-M中HCC與肝臟惡性腫瘤比例分別為36%和93%。Shin等[20]使用LR-RADS 2018版診斷標(biāo)準(zhǔn)對LR-M分類的薈萃分析中指出肝臟惡性腫瘤比例為96%，HCC和非HCC惡性腫瘤的比例分別為29%和67%，其余4%為良性腫瘤。證實(shí)了LR-M分類對惡性腫瘤性病變檢測的高敏感性。對于兩者研究結(jié)果有一定差異，可能與研究納入指標(biāo)的成像方式不同有關(guān)，前者包括CT和MRI，后者只包括MRI，多個研究證實(shí)MRI在肝臟病變的檢測和表征方面優(yōu)于CT[22-24]，且某些影像特征只能通過MRI檢查才能觀察（比如靶樣擴(kuò)散受限或者非靶樣擴(kuò)散受限、肝膽期表現(xiàn)）。

近年來多項(xiàng)研究證實(shí)LI-RADS LR-M分類標(biāo)準(zhǔn)有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，有助于區(qū)分LR-M中非HCC惡性腫瘤和HCC惡性腫瘤，特別是對ICC具有較高的診斷效能。對于非HCC惡性腫瘤，現(xiàn)有研究指出最常見的類型是cHCC-CCA，但報(bào)道中cHCC-CCA的LR-M分類的報(bào)告率有所不同[15,25-27]，換句話說，有相當(dāng)一部分cHCC-CCA沒有被分類為LR-M，進(jìn)而出現(xiàn)HCC診斷假陽性結(jié)果，這將會導(dǎo)致LR-M標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和LR-5標(biāo)準(zhǔn)的特異性降低。出現(xiàn)這種可變性的原因可能是由于cHCC-CCA的組織學(xué)異質(zhì)性，即腫瘤內(nèi)同時(shí)含有膽管細(xì)胞和HCC成分，以及病理學(xué)定義的不斷演變和放射學(xué)術(shù)語的使用不一致的結(jié)果[28]，還有可能與研究中腫瘤的采樣偏差有關(guān)[15,25-27,29]。因此，為了對原發(fā)性肝臟惡性腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和分類，仍需要進(jìn)一步研究cHCC-CCA的各種影像學(xué)特征。

目前大多數(shù)研究都是回顧性的，納入的研究對象之間存在顯著的異質(zhì)性及偏倚風(fēng)險(xiǎn)，研究類型、MRI掃描儀場強(qiáng)以及良性病變的納入是導(dǎo)致異質(zhì)性產(chǎn)生的重要因素。因此，需要高質(zhì)量的試驗(yàn)和/或納入足夠數(shù)量的研究對象的前瞻性隊(duì)列研究，以更準(zhǔn)確地估計(jì)LR-M類別中HCC和總體惡性腫瘤的百分比以及HCC和非HCC惡性腫瘤比例，可以讓醫(yī)生更好地給出更完善的管理決策。

4 LR-M報(bào)告及管理

在LI-RADS 2018版指南中提出，放射科醫(yī)生應(yīng)該在報(bào)告中指出每個LR-M類別最有可能的腫瘤類型，因?yàn)檫@些信息影響腫瘤的處理，包括是否需要穿刺活檢。另外，在治療方面，對于非HCC惡性腫瘤，手術(shù)切除是大多數(shù)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，肝移植通常是iCC或cHCC-CCA患者的禁忌證，而在HCC患者中，肝移植是一種根治性的療法。因此清楚地指出最有可能的腫瘤類型并進(jìn)行多學(xué)科討論可以更好地幫助患者確定下一步的診療方案。

總體來說，LI-RADS LR-M標(biāo)準(zhǔn)能準(zhǔn)確診斷原發(fā)性肝癌為惡性腫瘤，且有助于區(qū)分非HCC惡性腫瘤和HCC惡性腫瘤，特別是對于非HCC惡性腫瘤中iCC的診斷效能較高，但由于cHCC-CCA影像表現(xiàn)的多變性，現(xiàn)有研究對cHCC-CCA的診斷率各有不同，因此對于cHCC-CCA的各種影像學(xué)特征還需要進(jìn)一步探究。另外，靶樣特征對于LR-M類別具有較高的診斷價(jià)值，對于非靶樣特征，指南的模糊標(biāo)準(zhǔn)容易受到每個放射科醫(yī)生的主觀評價(jià)的影響，需要進(jìn)一步改進(jìn)和完善LR-M非靶樣腫塊影像特征的標(biāo)準(zhǔn)定義。