陳悅 胡敏,2 壽宇雁,2 黃波黎 莊則華

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011；2.上海交通大學(xué)護理學(xué)院，上海 200025)

近年來，突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生的頻率和所造成損害的嚴(yán)重性正在逐漸增加[1]，護理人員作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援的中堅力量，在救援中扮演著協(xié)調(diào)者、信息分發(fā)者、情感和心理支持者、急救和臨床護理提供者等多重角色，因此護理人員必須具備足夠的知識和技能，才能夠為社區(qū)、家庭和個人提供支持，減輕對受影響人群的負(fù)面影響[2- 3]。國外針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件培訓(xùn)內(nèi)容較成熟[2-3]，國際護士理事會(ICN)強調(diào)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的準(zhǔn)備和救援應(yīng)成為護士知識和技能的一部分[6]。然而，我國有關(guān)護理人員突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急院內(nèi)、院前急救護理實訓(xùn)尚缺乏系統(tǒng)完善的培訓(xùn)課程[7]。本研究旨在建設(shè)“突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急院內(nèi)、院前急救護理實訓(xùn)基地”，設(shè)置符合實訓(xùn)基地建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)并適合當(dāng)前新形勢、新環(huán)境下應(yīng)急院內(nèi)、院前急救護理的實訓(xùn)課程，為培養(yǎng)出一批能快速、高效、專業(yè)應(yīng)對突發(fā)事件處置的應(yīng)急處置護理人才提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 綜合考慮專家的代表性和權(quán)威性，本研究遴選來自13所三級甲等醫(yī)院共20名專家，其中從事急危重癥臨床醫(yī)療5人、公共衛(wèi)生服務(wù)4人、公共衛(wèi)生教育2人、急危重癥護理6人、護理教育3人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿參加，對本研究有較高的研究熱情，能為本研究提供較全面且有價值的意見和建議。(2)具有本科及以上學(xué)歷、中級及以上職稱。(3)具有10年以上護理/醫(yī)療工作經(jīng)驗。(4)從事公共衛(wèi)生教育或研究者，或參加過突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援的臨床護士及醫(yī)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出研究者。

1.2方法

1.2.1成立課題研究組 本課題研究小組成員共7名，包含急危重癥臨床醫(yī)學(xué)專家2名、急診副主任護師3名、主管護師1名、護師1名。小組成員曾多次參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件院前、院內(nèi)救援活動，具有豐富的突發(fā)公共衛(wèi)生事件救援相關(guān)工作經(jīng)驗。小組成員主要負(fù)責(zé)文獻檢索、擬定課程指標(biāo)草案、編制專家函詢問卷，對各輪專家咨詢結(jié)果進行整理、統(tǒng)計和分析，最終確立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急院內(nèi)、院前急救護理實訓(xùn)基地培訓(xùn)課程內(nèi)容。

1.2.2設(shè)計專家咨詢表 (1)課程指標(biāo)選擇。通過文獻分析法，分析國內(nèi)外突發(fā)公共衛(wèi)生事件院前、院內(nèi)急救護理培訓(xùn)相關(guān)文獻，初步篩選出與本研究主題相關(guān)的課程項目。同時邀請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医Y(jié)合其臨床工作經(jīng)驗通過專家圓桌會議法進行集體研討，最終商定課程體系形成1級指標(biāo)4項、2級指標(biāo)14項、3級指標(biāo)44項。(2)確立正式專家咨詢表。函詢問卷內(nèi)容包括專家一般情況表、專家權(quán)威程度自評表、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急院內(nèi)、院前急救護理實訓(xùn)基地培訓(xùn)課程指標(biāo)設(shè)置。指標(biāo)內(nèi)容采用Likert 5級評分法進行重要性評分，按照非常不重要、不重要、一般、重要、非常重要依次賦予1～5分，并設(shè)修改欄和需要增加內(nèi)容欄，專家可對條目進行增加、修改或刪除意見。

1.3實施2輪德爾菲專家咨詢 課題小組成員根據(jù)專家入選標(biāo)準(zhǔn)和人數(shù)于2021年6-8月通過電子郵件方式進行函詢，要求每位專家于2周內(nèi)完成問卷咨詢，小組成員回收問卷后立即對第1輪專家咨詢結(jié)果進行整理、分析和統(tǒng)計。根據(jù)第1輪專家修改意見和指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)修訂形成第2輪專家咨詢問卷。本研究共實施了2輪專家咨詢，根據(jù)專家函詢結(jié)果，形成最終的培訓(xùn)課程內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1專家基本情況 本次專家咨詢選取來自13所三級甲等醫(yī)院具有豐富急救工作經(jīng)驗，從事急危重癥臨床醫(yī)療5人、公共衛(wèi)生服務(wù)4人、公共衛(wèi)生教育2人、急危重癥護理6人、護理教育3人等不同領(lǐng)域共20名專家作為函詢對象。其中男性5人，女性15人，專家平均年齡為(47.95±7.78)歲；平均工作年限(22.25±8.40)年；工作年限：11～41年，全部為高級職稱本科學(xué)歷15人(75%)，碩士及以上學(xué)歷5人(25%)。其中95%專家都參加過突發(fā)公共衛(wèi)生事件一線救援工作。

2.2專家積極系數(shù) 第1輪函詢發(fā)出問卷21份，回收有效問卷20份，問卷的有效回收率為95.23%；第2輪共發(fā)放問卷20份，回收有效問卷20份，問卷有效回收率為100%，專家積極系數(shù)均高于70%，表明專家積極性較高。

2.3專家權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度(Cr)即專家判斷系數(shù)(Ca)和熟悉系數(shù)(Cs)和的平均值，Cr=(Ca+Cs)/2。本研究中專家權(quán)威系數(shù)為0.93，Cr大于0.8，說明專家對內(nèi)容選擇有較大的把握性[8]。

2.5專家意見協(xié)調(diào)程度

2.5.1變異系數(shù) 變異系數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)差/均數(shù)，本研究第1輪專家函詢指標(biāo)變異系數(shù)為0.00～0.24；第2輪函詢指標(biāo)變異系數(shù)為0.00～0.17，且均≤0.2，提示經(jīng)過兩輪專家咨詢，專家意見已趨于一致。

2.5.2Kendall′sW協(xié)調(diào)系數(shù) 采用SPSS 20.0軟件分析得出2輪專家咨詢的Kendall′sW協(xié)調(diào)系數(shù)，顯著性檢驗均為P<0.01，見表1。

表1 2輪專家咨詢Kendall′s W協(xié)調(diào)系數(shù)

2.6各級指標(biāo)修訂結(jié)果

2.6.1第1輪咨詢結(jié)果 第1輪專家咨詢內(nèi)容包括1級指標(biāo)4項，2級指標(biāo)14項，3級指標(biāo)42項。有12位專家共提出了40條修改意見。1級指標(biāo)中有專家提出“突發(fā)公共衛(wèi)生事件理論及應(yīng)急處置能力”培訓(xùn)修改為“突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急理論知識”培訓(xùn)、考慮到能力包含知識與技能，與下面B指標(biāo)內(nèi)容重疊，故采納該專家意見。2級指標(biāo)中有4位專家建議增加“呼吸道傳染病急救情景模擬演練”采納專家意見。有2位專家建議增加突發(fā)公共衛(wèi)生事件概述相關(guān)內(nèi)容，根據(jù)專家意見增加了“突發(fā)公共衛(wèi)生事件基本知識，包括概念、分類、相關(guān)政策等和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理方案”2部分內(nèi)容。3級指標(biāo)中“床邊AQT快速免疫分析系統(tǒng)(心肺五項、血氣分析)”和“人群的緊急疏散”這2項指標(biāo)變異系數(shù)>0.2予以刪除。有專家建議“傷病員及救援人員心理評估”中增加評估量表的使用，考慮量表的使用增加培訓(xùn)的實操性故予以采納，最終根據(jù)專家修改意見及本研究的指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，修改形成了第2輪專家咨詢表，包括1級指標(biāo)4項，2級指標(biāo)16項，3級指標(biāo)48項。

2.6.2第2輪咨詢結(jié)果 第2輪專家咨詢中，20位專家對修改后的培訓(xùn)課程條目意見趨向一致，并略作修改。最終確定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急院內(nèi)、院前急救護理實訓(xùn)基地培訓(xùn)課程體系，包括1級指標(biāo)4項、2級指標(biāo)16項、3級指標(biāo)48項。突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急院內(nèi)、院前急救護理實訓(xùn)基地培訓(xùn)課程體系內(nèi)容及重要性評分,見表2。

表2 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急院內(nèi)、院前急救護理實訓(xùn)基地培訓(xùn)課程體系內(nèi)容及重要性評分

續(xù)表2 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急院內(nèi)、院前急救護理實訓(xùn)基地培訓(xùn)課程體系內(nèi)容及重要性評分

3 討論

3.1課程體系構(gòu)建具有科學(xué)性、可靠性 本研究選取的20名函詢專家從事急救工作均10年以上，具有豐富的應(yīng)急經(jīng)驗，8位專家曾參與公共衛(wèi)生方面系統(tǒng)學(xué)習(xí)，并且19名專家曾多次參與事故災(zāi)害、自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件的救援，此外專家學(xué)歷、職稱結(jié)構(gòu)合理，具備良好的學(xué)科代表性。兩輪專家的積極系數(shù)分別為95.23%和100%，表明專家對本研究比較感興趣，并積極參與。專家權(quán)威系數(shù)為0.93，表明專家咨詢結(jié)果比較可信。在2輪專家函詢中，各指標(biāo)重要性均數(shù)>4.0，變異系數(shù)均<0.2，Kendall′sW為0.115～0.258(P<0.01)，保證了培訓(xùn)課程指標(biāo)篩選的權(quán)威性、準(zhǔn)確性、可靠性。

3.2課程體系設(shè)置具有實用性、可操作性 有研究[10-12]表明，大部分護理人員應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的專業(yè)知識和實踐技能準(zhǔn)備不足，對自己的能力缺乏信心，也表明在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急護理方面的教育和培訓(xùn)仍然不到位。本研究課程體系首選臨床一線護理人員最迫切需要掌握的知識和技能，快速提升護士急救能力，壯大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援隊伍。本研究構(gòu)建的課程體系既包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件基本知識、應(yīng)急處置、急救護理技術(shù)新進展、不同類別事件的救治等理論知識，還包括現(xiàn)場評估技能、常用急救技能、常用急救設(shè)備的使用、應(yīng)急處置技能、安全防護技能等培訓(xùn)，為護理人員應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供必需的知識和技能儲備。本研究在培訓(xùn)護理人員應(yīng)急救援護理知識和相關(guān)技能的同時，更重視護理人員應(yīng)急能力的培養(yǎng)。調(diào)查[13]發(fā)現(xiàn)，我國三級醫(yī)院護理人員應(yīng)急能力處于中等以下水平。因此本研究課程內(nèi)容設(shè)置了臨床中最常見的具有代表性的應(yīng)急救援事件如群體多發(fā)性創(chuàng)傷事件、群體食物中毒事件、呼吸道傳染病急救事件的情景模擬培訓(xùn)，充分體現(xiàn)了課程體系的實用性、可操作性、情景性。鑒于公共衛(wèi)生事件突發(fā)性和不可預(yù)見性的特點，利用情景模擬培訓(xùn)在安全的學(xué)習(xí)環(huán)境中構(gòu)建現(xiàn)實場景[14]，幫助護理人員明確自己的角色和任務(wù)，大大提高救援工作的規(guī)范化及護士突發(fā)事件應(yīng)對能力，同時有助于提高醫(yī)院的應(yīng)急救援水平[15]。

3.3院前、院內(nèi)不同場景下的急救實訓(xùn)，提高急救效率和質(zhì)量 院前急救是院內(nèi)救護的基礎(chǔ)，院內(nèi)救護是院前急救的延續(xù)。目前，我國院前急救力量相對薄弱，大量急救工作進入院內(nèi)才能得以處理。高效的急救護理是應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的必然要求，有助于縮短患者的救治時間，提高急救護理質(zhì)量[16]。然而部分護理人員表示未接受過院前急救護理培訓(xùn)，因此本研究根據(jù)院前、院內(nèi)急救護理特點，分別設(shè)置了突發(fā)公共事件院前、院內(nèi)應(yīng)對處置方案，現(xiàn)場、院內(nèi)急救技術(shù)，院前、院內(nèi)急救防控管理等相應(yīng)的理論和技能培訓(xùn)課程，幫助護理人員了解不同階段急救工作的側(cè)重點和不同點，明確自己的職責(zé)，降低患者院前急救反應(yīng)時間、急診科救治時間，為患者提供連續(xù)的、高質(zhì)量的護理[17]。

3.4重視并關(guān)注突發(fā)公共衛(wèi)生事件救援人員心理培訓(xùn)，滲透人文關(guān)懷 當(dāng)人們面對巨大的災(zāi)難應(yīng)激，會產(chǎn)生一系列消極的情緒和行為，如恐懼、焦慮、悲傷、憤怒、麻木、疲勞、失眠等[18]。救援醫(yī)護人員會感到缺乏信心、角色混淆和無助感，面臨巨大職業(yè)壓力[19-20]。心理急救是在創(chuàng)傷事件發(fā)生后的短期內(nèi)提供基本的心理護理，是一種心理健康應(yīng)對技能[21]。心理救援及早介入能夠加強受災(zāi)人群精神和情感恢復(fù)，提高自我效能，在一定程度上減少后續(xù)生理和心理創(chuàng)傷的發(fā)生[22]。護理人員是最適合進行心理急救的群體，研究[23]顯示，目前護理人員的心理救援知識和技能儲備不足，對其開展心理救援培訓(xùn)至關(guān)重要。傷病員與一線救援人員是突發(fā)公共事件中發(fā)生心理危機的主體人群[24]，本課程體系針對這2類人群重點培訓(xùn)其心理健康評估與干預(yù)策略，同時基于臨床應(yīng)用的實操性，護理人員需掌握心理評估量表的使用如斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問卷、癥狀自評量表等，以便更好地應(yīng)對災(zāi)害中受影響人群的心理需求。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急院內(nèi)、院前急救護理救援課程體系，具有科學(xué)性、可靠性、實用性，為全面提高護理人員突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急院內(nèi)、院前急救護理能力提供了可靠的依據(jù)。本研究將進一步通過實踐培訓(xùn)不斷完善課程體系，保證該培訓(xùn)課程的有效性實施。同時加大投入，為護理人員搭建更完善地實訓(xùn)環(huán)境，以提高他們應(yīng)對突發(fā)事件的信心和熟練度。