陳敏娟 左霞 談定玉

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)院 蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225000)

突發(fā)災(zāi)害群體傷是指由一種或一種以上的致傷因素同時(shí)造成3人以上的傷員事件的總稱[1]，具有群體性、復(fù)雜性、突發(fā)性、破壞性等特點(diǎn)，對(duì)參與應(yīng)急處置的醫(yī)院管理人員及臨床醫(yī)護(hù)人員等均有較高的要求。突發(fā)災(zāi)害群體傷的救治成功率一方面體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療護(hù)理應(yīng)急處置水平；另一方面也是衡量醫(yī)院組織管理能力的重要指標(biāo)之一[2]。預(yù)案管理是臨床應(yīng)對(duì)突發(fā)災(zāi)害群體傷的重要環(huán)節(jié)，在臨床工作中占有重要地位。通過(guò)制定科學(xué)有效的應(yīng)急預(yù)案，實(shí)施規(guī)范護(hù)理急救流程，為提供專(zhuān)科化治療和護(hù)理服務(wù)，可有效降低傷殘率及死亡率，提高救治成功率[3]。目前，國(guó)外在護(hù)理突發(fā)事件預(yù)案的制定及實(shí)施上已取得一定效果，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院仍缺少應(yīng)急預(yù)案或預(yù)案難以實(shí)施的情況。應(yīng)急預(yù)案的針對(duì)性、適用性、可操作性、科學(xué)性及標(biāo)準(zhǔn)化等仍有待提高。鑒此，本院制定群體傷護(hù)理管理應(yīng)急預(yù)案，包括人員設(shè)置、搶救分區(qū)、分類(lèi)標(biāo)識(shí)、多學(xué)科協(xié)作診療、核查表及急救流程等相關(guān)內(nèi)容并應(yīng)用于突發(fā)災(zāi)害群體傷中現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院于2019年1月啟用群體傷護(hù)理管理應(yīng)急預(yù)案，故將2017年5月-2018年12月收治的40例突發(fā)災(zāi)害群體傷患者作為對(duì)照組。2019年1月-2020年7月收治的40例突發(fā)災(zāi)害群體傷患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合突發(fā)災(zāi)害群體傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)臨床資料完整，無(wú)手術(shù)禁忌證，愿意配合本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重要臟器嚴(yán)重功能不全者。(2)凝血功能障礙者。(3)惡性腫瘤患者。(4)妊娠期女性。本研究經(jīng)蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：2021KY243-1)。觀察組平均年齡(49.57±3.64)歲，顱腦損傷13人，胸腹聯(lián)合傷12例，脊柱損傷2例，骨盆骨折5例，四肢骨折8例。對(duì)照組平均年齡(49.71±3.80)歲，其中顱腦損傷11人，胸腹聯(lián)合傷9例，脊柱損傷1例，骨盆骨折7例，四肢骨折12例。2組患者性別、年齡及受傷嚴(yán)重程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較(例)

1.2方法

1.2.1建立群體傷護(hù)理管理應(yīng)急預(yù)案 首先成立應(yīng)急指揮小組，組長(zhǎng)與副組長(zhǎng)分別由院長(zhǎng)、主管醫(yī)療副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任擔(dān)任，小組成員包括護(hù)理部副主任、急診室護(hù)士長(zhǎng)等。預(yù)案包括以下內(nèi)容。

1.2.1.1人員設(shè)置 (1)成批重傷員3～5人或輕中度傷員10人以內(nèi)，急診室護(hù)士長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)和指揮搶救工作。預(yù)檢班護(hù)士立即逐層匯報(bào)，根據(jù)數(shù)量通知當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員、創(chuàng)傷中心醫(yī)護(hù)人員、急診系統(tǒng)備班醫(yī)護(hù)人員等。必要時(shí)通知科內(nèi)搶救小組、機(jī)動(dòng)搶救小組成員做好準(zhǔn)備，并通知護(hù)工備好所需車(chē)輛及護(hù)送人員，并集中至急診等待。(2)成批重傷員5～10人或輕中度傷員≥10人時(shí)，預(yù)檢班護(hù)士立即按制度逐層匯報(bào)，通知當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員、創(chuàng)傷中心醫(yī)護(hù)人員、急診系統(tǒng)備班醫(yī)護(hù)人員、科內(nèi)搶救小組、機(jī)動(dòng)搶救小組成員，同時(shí)通知護(hù)工備好所需車(chē)輛及護(hù)送人員，并集中至急診等待。護(hù)理部主任及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)總指揮，調(diào)集急診系統(tǒng)護(hù)理人力資源和醫(yī)院應(yīng)急搶救小組成員和全院的后備力量參加搶救。(3)每10名增加1名檢傷、信息總錄入護(hù)士，負(fù)責(zé)編號(hào)、初步檢傷、指揮、調(diào)度、登記及匯總工作。

1.2.1.2分區(qū)搶救 (1)紅標(biāo)、黃標(biāo)：安置于急診搶救室處置，快速評(píng)估和初始化穩(wěn)定。若床位不夠可在急診大廳增加床位。本院急診大廳已預(yù)留應(yīng)急氧氣、空氣和電源接口。(2)綠標(biāo)：安置于急診各專(zhuān)用診室、或者在急診大廳以黃色警界線設(shè)置臨時(shí)觀察區(qū)，原則上按照時(shí)間順序處置，必要時(shí)調(diào)整救治區(qū)域。(3)黑標(biāo)：根據(jù)情況安置于特定區(qū)域。注意動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整處置區(qū)域。如批量傷員隨身物品較多，放置于指定區(qū)域，集中管理。必要時(shí)對(duì)無(wú)名氏及相關(guān)物品拍照留存，便于查找。同時(shí)，對(duì)于急診大廳注意設(shè)立普通急診分診點(diǎn)，并與群體傷區(qū)域分開(kāi)，以保證普通急診的正常就診。

1.2.1.3分類(lèi)標(biāo)識(shí)的應(yīng)用 (1)負(fù)責(zé)信息總錄入的護(hù)士與檢傷護(hù)士按照送入醫(yī)院的順序，依次給懸掛編號(hào)牌，每位配備有對(duì)應(yīng)編號(hào)的文件袋，內(nèi)含紅、黃、綠、黑4種顏色的色卡、護(hù)理記錄單等相關(guān)資料及醫(yī)、護(hù)、護(hù)工袖章(根據(jù)病情級(jí)別，用相應(yīng)顏色的色卡做好標(biāo)識(shí))。(2)信息總錄入護(hù)士佩戴印有“信息錄入口號(hào)”的黃袖章；醫(yī)護(hù)、護(hù)工分組進(jìn)行配合搶救，由總錄入護(hù)士發(fā)放與編號(hào)一致的文件袋給責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士佩戴黃袖章，醫(yī)生佩戴綠袖章，護(hù)工佩戴紅袖章，袖章編號(hào)相同的醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工負(fù)責(zé)同一患者的搶救。(3)行政總指揮穿印有“總指揮”字樣的背心；醫(yī)療總指揮穿印有“醫(yī)療總指揮”字樣的背心；護(hù)理總指揮穿印有“護(hù)理總指揮”字樣的背心。

1.2.1.4多學(xué)科協(xié)作診療 基于創(chuàng)傷中心的多學(xué)科協(xié)作診療模式(multidisciplinary team,MDT)由急診醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、普外科、胸外科、骨科、泌尿外科、重癥醫(yī)學(xué)科及心臟大血管中心共同成立，共同制定群體傷救治MDT團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)流程，由創(chuàng)傷中心主任全程負(fù)責(zé)組織危重傷員MDT討論，制定最優(yōu)治療方案。

1.2.1.5核查表 (1)制定群體傷匯報(bào)清單[4](包括事故的性質(zhì)、事故發(fā)生地點(diǎn)、送入院傷員的數(shù)量、預(yù)計(jì)到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間、傷員的病情和聯(lián)系方式；匯報(bào)相關(guān)部門(mén)、領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、護(hù)士團(tuán)隊(duì)及電話等)，按清單內(nèi)容逐一登記、匯報(bào)。(2)制定群體傷處置清單[5]，根據(jù)事件性質(zhì)準(zhǔn)備不同物品，包括常見(jiàn)急救藥品箱、中心靜脈導(dǎo)管穿刺箱、止血包扎物品箱、骨折固定物品箱、胸腔穿刺引流箱、緊急氣管插管、氣管切開(kāi)物品箱及加壓加溫輸液輸血物品箱等。專(zhuān)人管理，班班交接，定期檢查更新，以備應(yīng)急使用[6]。(3)制定轉(zhuǎn)運(yùn)清單[7]，包括轉(zhuǎn)運(yùn)前病情評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、所有檢查結(jié)果、輸液輸血、各種引流管道是否通暢、轉(zhuǎn)運(yùn)所需配備的儀器和藥品、轉(zhuǎn)運(yùn)路線安排、轉(zhuǎn)運(yùn)安全防范、轉(zhuǎn)運(yùn)交接、接收科室床位、隨身物品等內(nèi)容。轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)照清單一一核查，確保的轉(zhuǎn)運(yùn)安全、高效。

1.2.1.6急救流程 (1)傷員到達(dá)前：預(yù)檢班護(hù)士在接到傷亡3人以上的突發(fā)事件、重特大交通事故等救援電話時(shí)根據(jù)群體傷匯報(bào)清單逐一登記、匯報(bào)。同時(shí)立即按急診批量傷員應(yīng)急處理路徑表獲取及報(bào)告制度逐層匯報(bào)、根據(jù)患者數(shù)量通知當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員、創(chuàng)傷中心醫(yī)護(hù)人員、科內(nèi)搶救小組、機(jī)動(dòng)搶救小組成員，必要時(shí)由護(hù)理部主任及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)調(diào)集急診系統(tǒng)護(hù)理人力資源、醫(yī)院應(yīng)急搶救小組成員和全院的后備力量，通知護(hù)工主管備好所需車(chē)輛及護(hù)送人員，保安暢通救護(hù)車(chē)通道及設(shè)置區(qū)域警戒線、維持現(xiàn)場(chǎng)秩序。會(huì)診批量傷員應(yīng)急處理路徑表，見(jiàn)表2(掃描二維碼獲取)。預(yù)檢班護(hù)士負(fù)責(zé)發(fā)放院總指揮、醫(yī)療總指揮和護(hù)理總指揮的馬甲，并在急診大廳建立臨時(shí)搶救指揮部，統(tǒng)一相關(guān)搶救信息收集、整理、匯總及輸出。(2)傷員到達(dá)后：信息總錄入護(hù)士根據(jù)傷員入院順序依次編號(hào)，檢傷護(hù)士根據(jù)傷員病情級(jí)別用分色卡進(jìn)行標(biāo)識(shí)、懸掛編號(hào)牌。預(yù)檢班護(hù)士為傷員建卡，發(fā)卡，進(jìn)入綠色通道信息系統(tǒng)。責(zé)任護(hù)士在傷員輸液架上也懸掛與其編號(hào)相同的編號(hào)牌(內(nèi)插有與病情級(jí)別對(duì)應(yīng)的色卡)，全程負(fù)責(zé)所管傷員的搶救治療、化驗(yàn)檢查和護(hù)理等，并作詳細(xì)的護(hù)理記錄，傷員處理結(jié)束后收回編號(hào)牌和醫(yī)護(hù)記錄單等物品，將病員相關(guān)信息向總錄入護(hù)士匯報(bào)并作登記。臨時(shí)搶救指揮部?jī)?nèi)設(shè)搶救信息展示牌，主要顯示每位傷員的編號(hào)、主要病情、危重程度、重要診治措施(如CT檢查、輸血、手術(shù)和會(huì)診等)、最終去向及特殊備注等。信息總錄入護(hù)士及時(shí)做好信息匯總、匯報(bào)工作。

1.3觀察指標(biāo) (1)應(yīng)急響應(yīng)時(shí)間：接到批量傷員通知至搶救儀器、人力、物力按需到位的時(shí)間。(2)搶救室滯留時(shí)間：傷員在搶救室停留的時(shí)間。(3)搶救成功率=(搶救成功人數(shù)/傷員總?cè)藬?shù))×100%。(4)轉(zhuǎn)運(yùn)安全規(guī)范執(zhí)行率=(轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范執(zhí)行人數(shù)/傷員總?cè)藬?shù))×100%。(5)家屬滿意度：根據(jù)常規(guī)急診滿意度調(diào)查表結(jié)合群體傷救治情況，自行設(shè)計(jì)滿意度調(diào)查表，并對(duì)患者家屬進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容主要包括檢傷流程、救治時(shí)效、救治效果及醫(yī)護(hù)人員照護(hù)4個(gè)維度共計(jì)20個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法：“1分”代表很不滿意,“2分”代表不滿意,“3分”代表一般,“4分”代表滿意,“5分”代表非常滿意。滿意度=(非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2組患者應(yīng)急響應(yīng)時(shí)間和搶救室滯留時(shí)間、搶救成功率、轉(zhuǎn)運(yùn)安全規(guī)范執(zhí)行率及家屬滿意度比較，見(jiàn)表3。

表3 2組患者應(yīng)急響應(yīng)時(shí)間和搶救室滯留時(shí)間、搶救成功率、轉(zhuǎn)運(yùn)安全規(guī)范執(zhí)行率及家屬滿意度比較

3 討論

3.1分級(jí)應(yīng)急預(yù)案能有效縮短應(yīng)急響應(yīng)時(shí)間 應(yīng)急預(yù)案的制定可以為救援提供技術(shù)路線、指明實(shí)施方向[8]。張英輝等[9]認(rèn)為根據(jù)傷員數(shù)量和特點(diǎn)建立應(yīng)急響應(yīng)級(jí)別有利于合理調(diào)配應(yīng)急人員。本研究中急診接到群體傷事件的電話通知后，立即根據(jù)預(yù)案及事件預(yù)估傷員數(shù)量啟動(dòng)分級(jí)應(yīng)急預(yù)案，明確職責(zé)到個(gè)人，根據(jù)人力資源安排最快速度召集相應(yīng)數(shù)量的管理、醫(yī)療、護(hù)理、保安和護(hù)工到達(dá)急診等待傷員到達(dá)，并同時(shí)準(zhǔn)備足夠數(shù)量的平車(chē)、傷員資料袋、常用搶救物品和相關(guān)背心和袖章，通知血庫(kù)備血、創(chuàng)傷病房和急診手術(shù)室做好相應(yīng)準(zhǔn)備。護(hù)理人員指導(dǎo)保安在急診入口通道和急診大廳設(shè)立警戒區(qū)，一方面為救護(hù)車(chē)保障路線通暢；另一方面為日常普通急診設(shè)立獨(dú)立就診路線，以保障群體傷搶救高效實(shí)施的同時(shí)不影響普通急診的救治。警戒區(qū)的設(shè)立也避免了不相關(guān)人群的圍觀，亦可為后繼可能的更多傷員提供了必要的救治場(chǎng)地?cái)U(kuò)容空間。因此群體傷護(hù)理管理應(yīng)急預(yù)案的應(yīng)用使得我院群體傷的處置和救治從“被動(dòng)”變?yōu)椤爸鲃?dòng)”，不僅縮短了應(yīng)急響應(yīng)時(shí)間，同時(shí)為提高救治成功率創(chuàng)造了前提[10]。

3.2分級(jí)應(yīng)急預(yù)案可縮短群體傷員搶救室停留時(shí)間，提高搶救成功率 搶救室滯留時(shí)間是體現(xiàn)群體傷救治效率重要的指標(biāo)之一，與最終救治成功率密切相關(guān)。趙曉春等[11]、章霞等[12]表明，簡(jiǎn)化綠色通道工作流程可以使傷員盡快得到有效救治。我院基于信息系統(tǒng)實(shí)行電子化綠色通道，分診護(hù)士為傷員創(chuàng)建“一卡通”進(jìn)入綠色通道系統(tǒng)，醫(yī)生可以直接開(kāi)具搶救及檢查醫(yī)囑，打印導(dǎo)診單進(jìn)行相關(guān)檢查和治療，避免了傳統(tǒng)的手工開(kāi)具檢查單及院領(lǐng)導(dǎo)審批簽字等環(huán)節(jié)，節(jié)約了時(shí)間。Pinger T等[13]研究表明用號(hào)碼牌對(duì)進(jìn)行標(biāo)識(shí)，在號(hào)碼牌上對(duì)信息進(jìn)行詳細(xì)記錄使患者得到及時(shí)救治，提高救治成功率。在我院群體傷護(hù)理管理應(yīng)急預(yù)案應(yīng)用之前，群體傷的救治現(xiàn)場(chǎng)常常比較混亂，滯留時(shí)間長(zhǎng)。急診搶救室內(nèi)同時(shí)有比較多的傷員、醫(yī)生、護(hù)士、陪同人員、管理人員、護(hù)工及保安等，相應(yīng)人員沒(méi)有明顯標(biāo)識(shí)，嘈雜擁擠的環(huán)境中沒(méi)有統(tǒng)一的信息展示牌進(jìn)一步加劇了搶救現(xiàn)場(chǎng)的混亂。本預(yù)案實(shí)施后，每例患者名都配備一名醫(yī)生、一名護(hù)士，危重患者同時(shí)配一名護(hù)工，所有人員都有顯著標(biāo)識(shí)和編號(hào)，全程負(fù)責(zé)診治和檢查直至收入病房或進(jìn)入手術(shù)室[14]。在救治過(guò)程中，信息錄入員隨時(shí)將所有重要信息傳遞給臨時(shí)指揮部，并展現(xiàn)在信息展示牌上，以利于醫(yī)療、護(hù)理及行政總指揮的決策，同時(shí)保證了信息輸出的統(tǒng)一和準(zhǔn)確，利于輿論監(jiān)督和輿情控制。

傳統(tǒng)群體傷救治過(guò)程中，因傷情復(fù)雜，往往需要多個(gè)科室會(huì)診，耗時(shí)長(zhǎng)且常難以決定重要治療措施。我院基于創(chuàng)傷救治中心成立MDT團(tuán)隊(duì)，由創(chuàng)傷中心主任全程負(fù)責(zé)組織MDT討論，制定傷員最優(yōu)治療方案，做出重要決策，并協(xié)助分流[15-16]。我院群體傷護(hù)理管理應(yīng)急預(yù)案制定了多項(xiàng)核查表，包括群體傷匯報(bào)清單、群體傷處置清單和轉(zhuǎn)運(yùn)清單。(1)群體傷匯報(bào)清單方便分診護(hù)士接到批量傷員救治通知后按照清單內(nèi)容進(jìn)行逐一匯報(bào)、登記，避免因慌亂而造成遺漏。(2)群體傷處置清單根據(jù)批量傷員事件性質(zhì)準(zhǔn)備不同的急救物品箱，避免搶救時(shí)多次往返取用物品造成搶救延誤。(3)轉(zhuǎn)運(yùn)清單指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對(duì)傷員規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)，確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全。以上綜合措施使得群體傷搶救忙而不亂，有序高效進(jìn)行，有效縮短了患者在搶救室滯留時(shí)間，提高了搶救成功率和轉(zhuǎn)運(yùn)安全規(guī)范執(zhí)行率。

3.3群體傷護(hù)理管理應(yīng)急預(yù)案提高了患者滿意度 我院群體傷護(hù)理管理應(yīng)急預(yù)案以搶救生命為宗旨，所有流程的制定均從傷員的角度出發(fā)，以傷員的利益為重，所有傷員到達(dá)急診后一律進(jìn)入電子化綠色通道，實(shí)行先治療后付費(fèi)原則。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門(mén)診部、后勤保障部等部門(mén)保證應(yīng)急人員和物資的調(diào)配，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)的指揮、協(xié)調(diào)和決策。急診室、創(chuàng)傷中心、專(zhuān)科病房、手術(shù)室等各部門(mén)分工明確又緊密合作，各項(xiàng)工作有效銜接，提高了救治效率和救治效果，從而有效提高了滿意度[17]。

綜上所述，群體傷護(hù)理管理應(yīng)急預(yù)案運(yùn)用于突發(fā)災(zāi)害群體傷中效果顯著，對(duì)提高搶救成功率、保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全、縮短搶救室滯留時(shí)間等方面均具有積極意義，可進(jìn)一步提高醫(yī)院群體傷救治水平，值得借鑒和推廣。但本研究中單次群體傷員人數(shù)均在10人以內(nèi)，對(duì)于10人以上群體傷員的應(yīng)用尚無(wú)研究數(shù)據(jù)，可能仍存在不足，因此在護(hù)理日常工作中要建立應(yīng)急預(yù)案修訂機(jī)制，每次突發(fā)群體傷救援后或救護(hù)演練后，開(kāi)展醫(yī)護(hù)聯(lián)合討論，對(duì)本次批量傷員救治過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行討論、分析，提出改進(jìn)措施，不斷完善應(yīng)急預(yù)案，提高醫(yī)護(hù)人員整體綜合素質(zhì)與救治水平，建設(shè)專(zhuān)業(yè)化的應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)伍。