張皞珺

（寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院臨床基礎(chǔ)系，寧夏 銀川 750004）

《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為中醫(yī)學(xué)奠基之作，被尊為經(jīng)典，是中醫(yī)學(xué)理論的“淵藪”和醫(yī)生臨證的“兵書(shū)”[1]，其所蘊(yùn)含的中醫(yī)臨床辨證思維方法，對(duì)中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展和臨床實(shí)踐具有重大指導(dǎo)意義。但《黃帝內(nèi)經(jīng)》成書(shū)年代久遠(yuǎn)，經(jīng)文古樸簡(jiǎn)約，文義懸隔，學(xué)習(xí)難度較大，而學(xué)生由于已經(jīng)學(xué)習(xí)了中醫(yī)基礎(chǔ)理論課程，對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的主要理論有了一定的了解，因此認(rèn)為內(nèi)經(jīng)選讀課程的學(xué)習(xí)意義不大，不愿意投入時(shí)間和精力在內(nèi)經(jīng)選讀的學(xué)習(xí)上。然而，內(nèi)經(jīng)選讀作為中醫(yī)專(zhuān)業(yè)本科教學(xué)的基礎(chǔ)理論提高課，其在培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)思維方法、提高學(xué)生的中醫(yī)基礎(chǔ)理論水平和運(yùn)用中醫(yī)理論分析與解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力方面是無(wú)可替代的。如何實(shí)施教學(xué)才能調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)內(nèi)經(jīng)選讀的積極性，讓學(xué)生成為課堂的主體，是教師在做教學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)需要認(rèn)真規(guī)劃的。以學(xué)生為中心的教學(xué)設(shè)計(jì)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，在教學(xué)過(guò)程中學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，教師是引導(dǎo)、幫助學(xué)生學(xué)習(xí)的主導(dǎo)者，教師根據(jù)學(xué)生必須掌握哪些相應(yīng)的知識(shí)、技能和態(tài)度來(lái)決定“教什么”“如何教”。

1 以學(xué)生為中心的內(nèi)經(jīng)選讀教學(xué)目標(biāo)

以學(xué)生為中心的內(nèi)經(jīng)選讀教學(xué)目標(biāo)是：學(xué)生掌握《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基本理論和思維方法，能運(yùn)用經(jīng)典理論解決臨床實(shí)際問(wèn)題。教師在教學(xué)過(guò)程中提升學(xué)生的溝通表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、自主學(xué)習(xí)和自主探究的能力，最終達(dá)到學(xué)生會(huì)學(xué)習(xí)、擅溝通、愿分享、能看病的目的。

2 以學(xué)生為中心的內(nèi)經(jīng)選讀教什么

以學(xué)生為中心的教學(xué)設(shè)計(jì)著眼于如何促進(jìn)學(xué)生的發(fā)展，而不是傳授給學(xué)生多少知識(shí)。泰勒指出：“背誦事實(shí)、時(shí)間很容易抑制高層次精神活動(dòng)的發(fā)展”[2]。學(xué)生背會(huì)了醫(yī)學(xué)知識(shí)不等同于掌握了醫(yī)學(xué)知識(shí)。孫思邈說(shuō)：“世有愚者，讀方三年，便謂天下無(wú)病可治；及治病三年，乃知天下無(wú)方可用”[3]。因此，課堂學(xué)習(xí)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)具體情況對(duì)教材進(jìn)行取舍。一般情況下，教學(xué)大綱要求掌握的內(nèi)容是必須學(xué)習(xí)的，這些內(nèi)容對(duì)構(gòu)建中醫(yī)的思維和解決臨床實(shí)際問(wèn)題有舉足輕重的作用，而熟悉和了解的內(nèi)容則可以根據(jù)課時(shí)和教學(xué)目的來(lái)取舍。

3 以學(xué)生為中心的內(nèi)經(jīng)選讀如何教

3.1 以問(wèn)題為驅(qū)動(dòng) 以學(xué)生為中心的內(nèi)經(jīng)選讀教學(xué)宜采用問(wèn)題驅(qū)動(dòng)式教學(xué)，以教師提出問(wèn)題為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，以學(xué)生探究過(guò)程為載體，讓學(xué)生在解決問(wèn)題過(guò)程中擔(dān)負(fù)起學(xué)習(xí)的責(zé)任。

3.1.1 設(shè)問(wèn)的策略 首先，問(wèn)題的設(shè)計(jì)要圍繞重要的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行，以便通過(guò)問(wèn)題討論，幫助學(xué)生掌握知識(shí)點(diǎn)。其次，問(wèn)題的設(shè)計(jì)要考慮到學(xué)生專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的不同水平，保證每位學(xué)生都有發(fā)言機(jī)會(huì)。

3.1.1.1 對(duì)文理的設(shè)問(wèn)策略 理解文理是領(lǐng)會(huì)醫(yī)理的基礎(chǔ)，在內(nèi)經(jīng)選讀學(xué)習(xí)過(guò)程中首先要培養(yǎng)學(xué)生理解文理的方法。對(duì)于原文文理要求學(xué)生借助學(xué)習(xí)資料說(shuō)出自己的理解，通過(guò)提問(wèn)學(xué)生，了解學(xué)生在文理理解上存在的問(wèn)題，有針對(duì)性地予以解決。文理學(xué)習(xí)中要特別注意有時(shí)內(nèi)經(jīng)選讀中名詞的含義與學(xué)生已有的概念完全不同，如果不區(qū)分，就會(huì)無(wú)法理解其醫(yī)理。如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中的“陽(yáng)虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱，陽(yáng)盛則外熱，陰盛則內(nèi)寒”與《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中的“陰虛則熱，陽(yáng)虛則寒，陰盛則寒，陽(yáng)盛則熱”的含義截然不同，學(xué)生已經(jīng)掌握了《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》的含義，由于慣性思維，學(xué)習(xí)內(nèi)經(jīng)選讀時(shí)就常常難以理解原文的思想，教師可以通過(guò)設(shè)問(wèn)“原文中陰陽(yáng)的含義是什么？原文中陰虛、陽(yáng)虛是虛證嗎？為何稱(chēng)其為陰虛、陽(yáng)虛？”來(lái)引領(lǐng)學(xué)生逐漸領(lǐng)會(huì)原文的含義，在不斷地思考中汲取知識(shí)，最終達(dá)到對(duì)原文真正的掌握，并在這一過(guò)程中領(lǐng)會(huì)內(nèi)經(jīng)選讀的學(xué)習(xí)方法。

3.1.1.2 對(duì)醫(yī)理的設(shè)問(wèn)策略 內(nèi)經(jīng)選讀的學(xué)習(xí)著重在領(lǐng)會(huì)經(jīng)文表達(dá)的醫(yī)學(xué)道理，由于經(jīng)文簡(jiǎn)要，教師要挖掘其字里行間的深意，并提出問(wèn)題，促進(jìn)學(xué)生深入理解。例如：《素問(wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，本文對(duì)于學(xué)生理解津液的代謝過(guò)程及中醫(yī)整體觀(guān)念有重要意義，可以通過(guò)問(wèn)題“膀胱所藏津液氣化則能出矣，氣化后膀胱津液則能以何種形式排出人體？”來(lái)幫助學(xué)生自主學(xué)習(xí)、探究其中的蘊(yùn)意，并引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步體會(huì)中醫(yī)整體觀(guān)念。此外，同一經(jīng)文歷代醫(yī)家結(jié)合自己的臨床體會(huì)，常會(huì)有不同的理解，對(duì)這樣的經(jīng)文提出問(wèn)題，可以拓展學(xué)生學(xué)習(xí)的廣度，培養(yǎng)學(xué)生批判性思維。例如：《素問(wèn)·生氣通天論》：“因于氣，為腫”，姚止庵認(rèn)為氣是指陽(yáng)氣，他說(shuō)：“陽(yáng)氣盛，則四肢實(shí)而揮霍亂動(dòng)，陽(yáng)氣虛，則手足浮腫”[4]。張景岳認(rèn)為：“因于氣者，凡衛(wèi)氣、營(yíng)氣、臟腑之氣，皆氣也”[4]。而楊上善注：“因邪氣客于分肉之間，衛(wèi)氣壅遏不行，遂聚為腫”[4]。高世栻注：“氣，猶風(fēng)也”[4]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“陽(yáng)之氣，以大地之疾風(fēng)名之，故不言風(fēng)而言氣”?？商釂?wèn)“氣”含義是什么？通過(guò)問(wèn)題引導(dǎo)學(xué)生查找資料并進(jìn)行小組討論，最后給出小組的見(jiàn)解并說(shuō)明理由，這樣有助于學(xué)生將書(shū)本知識(shí)內(nèi)化為自己的知識(shí)。

3.1.1.3 對(duì)醫(yī)案的設(shè)問(wèn)策略 《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為醫(yī)生臨證的“兵書(shū)”對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐具有重大指導(dǎo)意義，中醫(yī)醫(yī)案很好地體現(xiàn)著醫(yī)理是如何指導(dǎo)臨床實(shí)踐的。因此，在內(nèi)經(jīng)選讀課堂教學(xué)中引入古今名醫(yī)醫(yī)案，通過(guò)問(wèn)題設(shè)置，不僅有助于學(xué)生復(fù)習(xí)已學(xué)過(guò)的中醫(yī)知識(shí)，更有助于學(xué)生理解和運(yùn)用內(nèi)經(jīng)選讀經(jīng)文旨意。醫(yī)案的問(wèn)題設(shè)置，重在讓學(xué)生領(lǐng)會(huì)治病時(shí)如何在醫(yī)理的指導(dǎo)下確定治療方法、選定治療藥物。每一醫(yī)案呈現(xiàn)患者病史、病癥資料后，學(xué)生依據(jù)已有的知識(shí)分析、判斷病癥的性質(zhì)、病位，確定治療方法，開(kāi)出藥物，小組討論后由一位學(xué)生代表小組發(fā)言。對(duì)醫(yī)案設(shè)問(wèn)可以讓學(xué)生在辨證論治過(guò)程中體會(huì)藥由法出，法由理定的道理。

3.1.1.4 對(duì)臨床實(shí)踐的設(shè)問(wèn)策略 《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論是古代醫(yī)家長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和升華，盡管其理論性很強(qiáng)，但歸根到底是用來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的，因此，內(nèi)經(jīng)選讀的學(xué)習(xí)不僅要領(lǐng)會(huì)其理論精華，更應(yīng)深刻領(lǐng)悟先人們認(rèn)識(shí)世界和人體生命活動(dòng)規(guī)律的思維方式，進(jìn)而以其理論指導(dǎo)臨床醫(yī)療實(shí)踐，在實(shí)踐中加深理解理論內(nèi)涵?！凹埳系脕?lái)終覺(jué)淺，絕知此事要躬行”，內(nèi)經(jīng)選讀的學(xué)習(xí)最終必須通過(guò)臨床實(shí)踐，學(xué)生才能深刻領(lǐng)悟中醫(yī)思維，學(xué)會(huì)應(yīng)用《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論解決臨床問(wèn)題的方法。因此，臨床實(shí)踐是內(nèi)經(jīng)選讀課堂教學(xué)不可或缺的部分，我們?cè)趦?nèi)經(jīng)選讀學(xué)習(xí)中，要求每組學(xué)生每學(xué)期至少診治一例患者?；颊邅?lái)源以學(xué)校學(xué)生為主，利用課余時(shí)間，以小組為單位，一位學(xué)生負(fù)責(zé)主要問(wèn)診，其他學(xué)生補(bǔ)充。收集完整病史資料后，學(xué)生討論處方，通過(guò)手機(jī)傳給教師每組收集的病史資料、辨證過(guò)程及處方。教師為生病學(xué)生診治后，反饋給學(xué)生們治療結(jié)果。臨床實(shí)踐的問(wèn)題設(shè)置主要是對(duì)比師生處方異同的原因、服藥過(guò)程中出現(xiàn)癥狀變化的緣由等。例如：有一組學(xué)生曾診治一位腹瀉患者，學(xué)生們根據(jù)患者大便黏滯、便時(shí)肛門(mén)有灼熱感、口氣臭穢、舌尖紅、苔厚膩診斷有濕熱，根據(jù)患者常因舍友影響睡眠欠佳，生氣時(shí)頭暈、頭痛診斷有肝郁氣滯，而對(duì)患者晨起惡寒明顯無(wú)具體分析，選用的方藥是痛瀉要方加柴胡、白芷、木香、枳殼，而教師卻以三仁湯加減取效。治療結(jié)束后，教師提出問(wèn)題“如果用學(xué)生們的痛瀉要方加味治療可否有效，為什么？患者服用三仁湯加減方之后晨起惡寒消失，為什么？”在解決問(wèn)題的過(guò)程中學(xué)生不僅深入理解了2 個(gè)方劑的方義，對(duì)惡寒是陽(yáng)氣被阻遏機(jī)體失于溫煦而出現(xiàn)的證候表現(xiàn)，有了更深刻的理解，不再拘泥于有惡寒即感受外邪。通過(guò)臨床實(shí)踐及問(wèn)題設(shè)置不僅有助學(xué)生感悟中醫(yī)的思維，領(lǐng)悟中醫(yī)理論知識(shí)的內(nèi)涵，體悟?qū)W習(xí)中醫(yī)的方法，更能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣和動(dòng)機(jī)，促使學(xué)生由樂(lè)學(xué)、善學(xué)到終身學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成，而教師在此過(guò)程中從理論到臨床也得到了成長(zhǎng)。

3.1.2 釋問(wèn)的策略 課堂上所有問(wèn)題都由學(xué)生先回答，回答的方式主要有教師點(diǎn)名和學(xué)生搶答2 種，回答問(wèn)題方式由問(wèn)題難易而定。針對(duì)文理的設(shè)問(wèn)，在教材中一般多可以找到答案，常常采用給出問(wèn)題，在學(xué)生自學(xué)后教師點(diǎn)名的方式。針對(duì)醫(yī)理的設(shè)問(wèn)，是臨床實(shí)際問(wèn)題，每一個(gè)問(wèn)題往往都蘊(yùn)藏著多種觀(guān)點(diǎn)，一般宜采用給出問(wèn)題，學(xué)生查閱資料、討論后以小組為單位搶答的方式。

3.1.2.1 追問(wèn) 在課堂上，當(dāng)學(xué)生回答不夠完善或者錯(cuò)誤時(shí)，教師不宜立刻評(píng)價(jià)，而是在學(xué)生答案的基礎(chǔ)上繼續(xù)追問(wèn)。追問(wèn)是教師在學(xué)生回答問(wèn)題之后，有針對(duì)性的進(jìn)一步細(xì)化問(wèn)題。追問(wèn)有助于學(xué)生梳理思維，是幫助學(xué)生一步步理清思維的有效方法。

3.1.2.2 釋義 釋義是教師向?qū)W生展示學(xué)習(xí)內(nèi)經(jīng)選讀方法的過(guò)程。對(duì)于課堂問(wèn)題的釋義，文理的釋義要強(qiáng)調(diào)借助于歷代注家的注釋以及辭海等工具書(shū)的重要性。醫(yī)理的釋義則強(qiáng)調(diào)從歷代醫(yī)家的注釋到名家醫(yī)案相互印證，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)文的理解，首先要從理論上講通，然后必須要通過(guò)臨床實(shí)踐驗(yàn)證。通過(guò)釋義的過(guò)程，使學(xué)生明白臨床實(shí)踐是檢驗(yàn)經(jīng)典理解正確與否的惟一標(biāo)準(zhǔn)。例如：“膀胱所藏津液氣化則能出矣，氣化則能以何種形式排出人體”的問(wèn)題，歷代醫(yī)家有3 種觀(guān)點(diǎn)：王冰[5]認(rèn)為以溲便的形式排出體外；高士宗[6]認(rèn)為以汗液排出體外；而唐容川[7]認(rèn)為膀胱津液出皮膚為汗，出口鼻為涕為唾，游溢臟腑之外，則統(tǒng)名津液，下出而為溺。孰是孰非，老師以五苓散、澤瀉湯的名家醫(yī)案作為自己支持唐容川觀(guān)點(diǎn)的依據(jù)則有理有據(jù)。

3.2 以小組討論為學(xué)習(xí)形式 知識(shí)并不是灌輸?shù)矫總€(gè)人的頭腦中去的，而是通過(guò)與自己身邊的人和事的“對(duì)話(huà)”與“溝通”，而逐漸構(gòu)建起來(lái)的[8]。在互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代，教育資源可以覆蓋到高等院校的每個(gè)角落，教師提出問(wèn)題后，學(xué)生可以借助手機(jī)在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)信息，收集問(wèn)題相關(guān)資料并進(jìn)行小組討論，形成小組成員認(rèn)可的觀(guān)點(diǎn)。小組討論讓每一位學(xué)生都有機(jī)會(huì)展現(xiàn)自我、表達(dá)思想，學(xué)生在佐證支撐自己的觀(guān)點(diǎn)、說(shuō)服他人之時(shí)，使得課堂成為了知識(shí)的交匯場(chǎng)，思維的碰撞促進(jìn)了學(xué)生多角度思考、辨析，得出自己的結(jié)論。這不僅有助于啟發(fā)學(xué)生的思維，促使學(xué)生主動(dòng)參與知識(shí)的構(gòu)建，鍛煉學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力，而且讓學(xué)生在討論中學(xué)會(huì)了溝通協(xié)作[9]。

3.3 以形成性評(píng)價(jià)為手段 學(xué)生積極參與小組討論是問(wèn)題驅(qū)動(dòng)式教學(xué)得以有效進(jìn)行的前提，形成性評(píng)價(jià)是有效促進(jìn)學(xué)生積極參與小組討論的手段。形成性評(píng)價(jià)包括學(xué)生自評(píng)、學(xué)生互評(píng)、教師評(píng)價(jià)和團(tuán)隊(duì)合作等。每堂課結(jié)束后，要求學(xué)生從文獻(xiàn)收集、參與小組討論和代表小組發(fā)言3 個(gè)方面進(jìn)行自評(píng)，并時(shí)常進(jìn)行小組成員互評(píng)，結(jié)合教師的觀(guān)察給每位學(xué)生記錄平時(shí)成績(jī)。而團(tuán)隊(duì)合作則是當(dāng)小組每一位學(xué)生都代表小組發(fā)言后即對(duì)小組每位成員予以平時(shí)成績(jī)作為激勵(lì)，如果有小組成員未代表小組匯報(bào)討論結(jié)果，即使只有一人，整個(gè)小組也不能獲得平時(shí)成績(jī)[9]。形成性評(píng)價(jià)不僅可以激勵(lì)每位學(xué)生都積極參與到課堂學(xué)習(xí)中，教師也可以從中及時(shí)發(fā)現(xiàn)教學(xué)安排中存在的問(wèn)題予以及時(shí)糾正。