陳樹然 陶英霞 樓瑤 徐凱 韓程雁 徐琳峰

目前臨床上對于各類疾病導(dǎo)致的不同程度的意識障礙、感覺認(rèn)知障礙等問題，尚缺乏有效的治療手段，這些疾病如腦卒中、顱腦損傷、腦癱、阿爾茨海默病、中毒、孤獨(dú)癥等。而意識障礙和認(rèn)知障礙嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程和生存質(zhì)量。多感覺刺激療法（multiple sensory stimulation，MSS）是將特殊感覺與軀體感覺相結(jié)合，借助視、聽、觸、痛等感覺刺激作用于機(jī)體，用來促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的一種方法。理論上，反復(fù)足量多通道感覺刺激產(chǎn)生的強(qiáng)生物電流沖動具有增加大腦皮質(zhì)興奮性、改善腦細(xì)胞供氧等作用，從而激發(fā)神經(jīng)功能重塑[1]?，F(xiàn)對多感覺刺激療法在臨床的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為患者尋找新方法，為相關(guān)臨床工作者提供新思路。

1 多感覺刺激方法

1.1 特殊感覺刺激 視覺刺激是采用強(qiáng)手電光源和彩球，在患者視力范圍內(nèi)進(jìn)行刺激；聽覺刺激的方法是使用耳機(jī)播放患者傷前喜歡的音樂，或者通過家屬與患者近距離交流、呼喚名字、講述故事、朗讀文章和新聞（也可將談話內(nèi)容錄成磁帶）；嗅覺刺激是使用香水、檸檬皮、橘子皮等能揮發(fā)香味的物品放置于患者鼻邊進(jìn)行刺激；味覺刺激則是采用蘸有咸、酸溶液的棉簽刺激舌部。

1.2 軀體感覺刺激 軀體感覺根據(jù)感受器的深淺分布不同分為淺感覺和深感覺。淺感覺是由分布在身體表面的淺部感受器如皮膚、黏膜等傳導(dǎo)，包括輕觸覺、針刺覺即痛覺、溫度覺等。觸覺刺激方法是使用軟毛刷對感覺障礙處皮膚進(jìn)行刷擦刺激；痛覺刺激的方法是使用一種特制帶有鈍頭鋼針的刷子，對皮膚進(jìn)行痛覺刺激；溫度覺刺激方法對雙手雙足進(jìn)行冷熱水交替刺激。深感覺是由分布在肌肉、肌腱內(nèi)部感受器傳導(dǎo)的，包括位置覺、運(yùn)動覺和震動覺。深感覺刺激方法有針對肩、肘、腕、髖、膝、踝等六大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)擠壓和牽伸；以及對肌肉進(jìn)行拍打叩擊和在關(guān)節(jié)骨突處進(jìn)行震動刺激等。

2 多感覺刺激療法在意識障礙中的應(yīng)用

2.1 顱腦損傷意識障礙 顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是一種常見外傷，死亡率居外傷之首[2]。其中，重型顱腦損傷患者的病情進(jìn)展迅速且常伴多器官功能障礙，導(dǎo)致昏迷、植物狀態(tài)的發(fā)生[3]。目前TBI 以對癥治療為主，包括藥物、神經(jīng)電刺激、高壓氧治療等。大量學(xué)者致力于MSS 對TBI 的作用，以尋求更加有效的治療方法。MSS 可使腦內(nèi)多數(shù)區(qū)域的血流量增加，調(diào)節(jié)大腦邊緣系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能，促使未受累的腦細(xì)胞進(jìn)行代償，從而彌補(bǔ)病變受損細(xì)胞的功能[4]。有研究顯示，持續(xù)的MSS能修復(fù)病變受損的腦細(xì)胞，增加大腦皮層興奮灶，加快意識恢復(fù)[5]。梁旭光等[6]將68 例TBI 深昏迷患者隨機(jī)分成兩組，觀察組在常規(guī)促醒（高壓氧治療和常規(guī)護(hù)理）的基礎(chǔ)上采用親情撫摸（30 min/次，3 次/d）、音樂療法（15 min，20～40 P）、電刺激（50 Hz，3～5 mA，30 min/次，2 次/d）等促醒方法。一周后，用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）對患者進(jìn)行評分，發(fā)現(xiàn)MSS 能提高GCS 評分，縮短昏迷時間，提升臨床療效。此外，有研究發(fā)現(xiàn)MSS 中的聽覺刺激在臨床治療重癥TBI 昏迷患者中效果較好[7]。Schnakers 等[8]的研究認(rèn)為，堅持每天對患者進(jìn)行40 min 的聽覺刺激可以提高患者的行為反應(yīng)。孫航[9]曾對20 例TBI 患者進(jìn)行音樂療法（30 min/次，3 次/d，持續(xù)1 個月），通過GCS、CRS-R 評分量表評定，發(fā)現(xiàn)MSS 可以改善昏迷患者意識障礙的程度，減少患者昏迷時間。因此，MSS 在TBI 患者促醒方面具有一定價值，但仍需大量研究數(shù)據(jù)來尋求最佳刺激參數(shù)。

2.2 腦卒中昏迷 腦卒中是一個多發(fā)性疾病，發(fā)病人群集中在45～70 歲群體，致殘率和致死率均較高[10]。MSS 對促醒腦卒中患者也具有明顯作用。MSS 治療能改善患者腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，使網(wǎng)狀激活系統(tǒng)軸索加速修復(fù)和再生，從而促使神經(jīng)功能重組和大腦皮層功能恢復(fù)、活動增加[11]。并且中風(fēng)后的最初24～48 h，在安全范圍內(nèi)開始較短和較頻繁的感覺刺激治療能降低卒中患者抑郁癥的發(fā)病率[12]?；颊咴诨杳誀顟B(tài)中，仍存在一定的特殊感覺和軀體感覺敏感性，這類刺激一定程度上可傳導(dǎo)至大腦皮層[13]。李娜[14]納入32 名急性腦卒中患者，采用觸覺刺激（30 min/次，3 次/d）、聽覺刺激（家屬呼喚名字，講述故事）、光線刺激（1 min/次，2 次/d，手電筒照射）和冷熱刺激（2 min/次，2 次/d，冷熱水交替放置于手心腳心，10 min/次，2 次/d，放冰枕于頭部）。通過腦功能障礙評分（DRS）和腦電圖（EEG），發(fā)現(xiàn)刺激組患者的昏迷程度、功能水平及腦活動恢復(fù)情況與對照組相比得到明顯改善。王莉等[15]也對24 名出血性腦卒中昏迷患者進(jìn)行聽覺（30 min/次，2 次/d，播放患者喜歡或熟悉的語言錄音）、味覺（刺激性氣味）、光覺（10 min/次，3 次/d，手電筒照射）、觸覺（3～5 min/次，4～6 次/d）和運(yùn)動刺激（被動運(yùn)動，每1～2 小時變換體位）。結(jié)果顯示刺激組GCS 及Barthel 評分均明顯高于對照組，說明多感覺刺激能提高中樞神經(jīng)功能恢復(fù)速度，從而改善腦卒中昏迷患者的意識狀態(tài)，提高覺醒后生存質(zhì)量。此外外周神經(jīng)感覺刺激對卒中患者患側(cè)手的運(yùn)動功能恢復(fù)也有潛在作用[16]。這些結(jié)果為MSS 對腦卒中的康復(fù)提供了新的數(shù)據(jù)支持。

2.3 中毒性昏迷 蔡鳳凰[17]運(yùn)用聽覺、觸覺、視覺、運(yùn)動等刺激，對6 例酒精中毒致重度昏迷的患者實施促醒干預(yù)，結(jié)果顯示患者精神狀況、社會功能得到有效恢復(fù)。楊萬里等[18]認(rèn)為加用聲、光、痛、觸覺等刺激促醒昏迷患者的療效優(yōu)于僅接受常規(guī)治療的對照組。但該研究的53 例昏迷患者中，只納入了8 例中毒患者，缺少單獨(dú)針對因中毒所致昏迷患者的實驗研究。關(guān)于MSS 對藥物中毒性昏迷、重度酒精中毒性昏迷患者的促醒作用以及對昏迷患者機(jī)體功能影響等方面的研究較少，機(jī)制也尚不明確。

3 多感覺刺激療法在認(rèn)知神經(jīng)功能障礙的應(yīng)用

3.1 阿爾茨海默病 阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）是由于腦細(xì)胞逐漸退化導(dǎo)致認(rèn)知功能受損為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。AD 患者的記憶力、注意力、運(yùn)動能力等方面受損，生活質(zhì)量受到影響。目前，AD 在臨床上尚無特效治療方法，早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防能夠最大限度降低該病造成的不利影響[19]。陳燕等[20]選擇了30 例老年輕度認(rèn)知障礙患者為對象，用MSS 進(jìn)行治療，經(jīng)過6 個月的訓(xùn)練，對照組予以患者常規(guī)宣教，包括疾病宣教、用藥指導(dǎo)、日常生活指導(dǎo)等。研究組予以MSS，主要內(nèi)容有：視覺訓(xùn)練、嗅-聽覺訓(xùn)練、視-聽覺訓(xùn)練、觸覺訓(xùn)練、前庭平衡-本體感覺訓(xùn)練。結(jié)果實驗組MoCA 量表評分明顯上升，并且得分明顯高于對照組。MSS 中聽覺和嗅覺刺激MSS 的干預(yù)可以集中AD 患者的注意力、減少躁動、提升生活質(zhì)量[21]。然而部分研究發(fā)現(xiàn)MSS 用于治療癡呆卻不能達(dá)到預(yù)期的效果，其原因可能是感覺刺激內(nèi)容與患者個人經(jīng)歷沒有形成密切關(guān)系[22-23]。如果能使MSS 與AD 患者的殘存記憶緊密聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)接近患者原本的生活情境，比如利用回憶療法喚起患者美好記憶并增加幸福感，那么就能在一定程度上改善患者認(rèn)知功能[24-25]。此外Sakamoto 等[22]發(fā)現(xiàn)，與患者的特殊記憶有關(guān)并且能喚起積極情緒的音樂能改善情緒狀態(tài)。在MSS 中，嗅覺刺激也是治療的重要一環(huán)，如檸檬香可以改善記憶力以及注意力，提高認(rèn)知功能[26-27]。

3.2 高危兒的認(rèn)知神經(jīng)障礙 高危兒是指嬰兒由于受圍產(chǎn)期各種高危因素影響而產(chǎn)生的腦損傷，可伴或不伴腦發(fā)育異常、生長發(fā)育落后、視聽發(fā)育緩慢、運(yùn)動和認(rèn)知障礙、感知覺低下等一系列后遺癥[28]。目前針對此類特殊群體的治療方法主要是進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)，其中MSS 在高危兒的認(rèn)知、運(yùn)動發(fā)育方面的研究最為廣泛。其機(jī)制可能是不同感覺感受器接受不同刺激，導(dǎo)致腦部活動增加，處理信息效率得到提高，從而促進(jìn)腦神經(jīng)髓鞘化，肌張力、平衡、認(rèn)知、運(yùn)動等功能逐步改善[29-30]。胡玉汝等[31]通過對42 例腦損傷高危兒的研究發(fā)現(xiàn)，早期的感知覺輸入能有效改善患兒的粗大運(yùn)動。李玉麗[32]通過對高危新生兒進(jìn)行感官、觸摸、音樂、顏色等多項超早期康復(fù)干預(yù)刺激，并在半年內(nèi)兩次隨訪兩組患兒，結(jié)果顯示接受多種感官刺激的患兒在智能、運(yùn)動發(fā)育上比僅接受常規(guī)訓(xùn)練的患兒有明顯優(yōu)勢。

此外MSS 對高危兒的感覺、言語也有一定的促進(jìn)作用。王雅青[33]在強(qiáng)化視、聽、觸覺的基礎(chǔ)之上，增加頭部運(yùn)動以及翻身、前庭感覺訓(xùn)練，用Peabody 量表量化結(jié)果顯示患兒的感覺功能得到明顯改善。姜俊紅等[34]研究結(jié)果也表明患兒經(jīng)MSS治療后，言語和聽力水平均得到明顯提高，且社會交往更加積極。除此之外，Pineda 等[35]提出的“SENSE 項目”，隨后通過對最終納入組的73 名高危兒進(jìn)行試驗分析，結(jié)果顯示接受SENSE 項目的患兒在NICU 網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)行為量表（NNNS）上表現(xiàn)出較少的不對稱性，在Hammersmith 神經(jīng)學(xué)評價（HNNE）上也有著更高的得分。并且，接受SENSE 項目的患兒的母親也顯示出更高的自信度[36]?！癝ENSE”項目可以說是MSS 的具體化、個性化，為高危兒的康復(fù)治療開辟了新思路，也為未來的研究指引方向。但是在刺激參數(shù)方面缺乏研究，未來需要針對該方面進(jìn)行大規(guī)模深入研究，得到針對不同病程、不同月齡患兒的最佳刺激參數(shù)。

3.3 孤獨(dú)癥譜系障礙 孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）好發(fā)于兒童群體，約70%的患兒伴有智力低下[37]。由于臨床上沒有特效藥，早期干預(yù)尤為重要。MSS 治療ASD 的機(jī)制是大腦整合各部位不同感覺刺激，從而改善腦對感覺信息的組合能力，協(xié)調(diào)整體工作、個人環(huán)境，改善孤獨(dú)癥患兒的感覺、運(yùn)動和情緒行為[38]。趙雅風(fēng)等[39]在一項試驗中應(yīng)用多媒體技術(shù)，針對前庭覺、視覺、聽覺、本體覺等感覺進(jìn)行集體訓(xùn)練，再結(jié)合言語治療，結(jié)果顯示患兒的認(rèn)知、執(zhí)行功能、語言發(fā)育和社交能力得到明顯提高，這與蘇麗賢等[40]研究結(jié)果一致?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，多媒體聯(lián)合MSS 能對ASD康復(fù)起到一定干預(yù)效果，這些研究將為ASD 的治療帶來新展望。

4 思考和展望

臨床上，意識障礙和認(rèn)知神經(jīng)障礙尚缺乏有效的治療手段。多感覺刺激療法將內(nèi)外環(huán)境中各種強(qiáng)化的感覺信息流經(jīng)神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)傳遞到大腦，調(diào)節(jié)基底前腦、內(nèi)嗅皮質(zhì)（ERC）、海馬體、新皮層和腦干關(guān)鍵區(qū)域的神經(jīng)活動，提高神經(jīng)各結(jié)構(gòu)的信號整合處理能力，從而達(dá)到神經(jīng)功能重塑、促進(jìn)功能恢復(fù)的目的[41]。目前國內(nèi)外已有很多研究證明MSS對患者意識、感知覺、認(rèn)知、行為、情緒等方面都有積極作用，其在臨床應(yīng)用上有預(yù)后效果佳、促醒率高、生存質(zhì)量明顯改善等優(yōu)勢，具有推廣應(yīng)用的價值。此外，MSS 在治療高危兒、ASD 等疾病方面也有十分廣泛的應(yīng)用前景。在各類臨床研究中，MSS 對臨床疾病的療效缺乏長期有效性證據(jù)，這說明多感覺刺激療法的體系還不完善，仍需要繼續(xù)探索。雖然缺乏證據(jù)并不一定意味著缺乏療效，迫切需要改進(jìn)研究方法和設(shè)計，以確定特定MSS 干預(yù)措施的有效性以及刺激參數(shù)的設(shè)計。在MSS 干預(yù)措施中，進(jìn)行個性化、易于實施的MSS 工具研究是趨勢。一種基于成本效益并且需要最少監(jiān)督的MSS 干預(yù)工具亟待被人們研究。此外，由于各試驗之間的干預(yù)分類和用于評估結(jié)果的工具存在差異，對MSS 的具體療效進(jìn)行絕對化的排位有待進(jìn)一步研究。