■裴蕓

（常州市中醫(yī)醫(yī)院）

引 言

醫(yī)院與人們的身心健康息息相關(guān)，為人們提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和服務(wù)，而近些年我國政府開始關(guān)注醫(yī)療支付方式的改革優(yōu)化，借此滿足更多居民的醫(yī)療需求。DRG支付方式是當(dāng)前國際上公認的付費制度，也是我國醫(yī)保制度改革的關(guān)鍵構(gòu)成，并且DRG支付方式與傳統(tǒng)支付方式對比優(yōu)勢更加明顯，不但能對醫(yī)療費用展開預(yù)算，同時也有助于對醫(yī)療費用進行管理。在醫(yī)療領(lǐng)域中，DRG支付方式將病例組合作為依據(jù)，考慮了病例的個體特征包括性別、年齡、臨床診斷、疾病嚴(yán)重性、并發(fā)癥等因素，將臨床相近或費用消耗相近的病例劃分到一個組進行管理，以組為單位制定醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)，因此在支付方式改革下，醫(yī)院成本管理也需要作出轉(zhuǎn)變。

1 DRG支付方式改革對醫(yī)院成本管理帶來的影響

1.1 傳統(tǒng)收入增長模式受到影響

DRG支付模式限定各病種的支付額度，醫(yī)院需要將患者的治療費用控制到這一支付額度內(nèi)，才能保證經(jīng)營效益，避免額度超支而帶來的虧損問題，若產(chǎn)生虧損則需要醫(yī)院自己承擔(dān)。由于我國為全民醫(yī)保體制，所以醫(yī)保基金是很多公立醫(yī)院生存經(jīng)營的主要來源，DRG支付方式下醫(yī)院的收入增長也會產(chǎn)生巨變，若醫(yī)院未能積極調(diào)整經(jīng)營思路，那么可能會面臨經(jīng)營風(fēng)險。在支付方式改革背景下，醫(yī)院為患者所提供的診療活動也視為服務(wù)內(nèi)容之一并計算服務(wù)成本，過度醫(yī)療必然會導(dǎo)致醫(yī)療成本的提高，進而降低醫(yī)院的利潤空間，因此醫(yī)院應(yīng)當(dāng)通過DRG支付限額倒逼成本控制的方法，盡可能縮減住院天數(shù)，避免誘導(dǎo)性醫(yī)療和過度醫(yī)療等行為，對診療方案和醫(yī)療行為進行改進，控制運營成本。

1.2 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)學(xué)科建設(shè)思路

以往很多醫(yī)院都可以通過自身品牌和地區(qū)人口優(yōu)勢快速拓展醫(yī)院規(guī)模，但在這一過程中，部分醫(yī)院可能會出現(xiàn)對醫(yī)療技術(shù)人才培養(yǎng)存在重視度薄弱的現(xiàn)象，醫(yī)師的自主創(chuàng)新能力和學(xué)習(xí)動力難以有效激發(fā)，整體醫(yī)療服務(wù)水平也難以提高。在DRG支付方式改革下，參照同病同價的原則，針對歸屬同一個DRG組的患者采取相同的金額。在一些較為簡單的DRG病種中，醫(yī)院很可能由于體量和運行成本而導(dǎo)致“獲益”能力較差的現(xiàn)象，也就是說繼續(xù)治療無合并癥的低風(fēng)險病種時，在經(jīng)濟的角度上看可能會面臨虧損問題。而若是從成本管理的方向分析，較高的支出費用使得醫(yī)院必須要改進學(xué)科建設(shè)的思路，選擇功能定位相契合的治療活動，如此一來不僅能提高社會服務(wù)水平，也控制了醫(yī)療虧損問題[1]。

2 DRG支付方式改革下醫(yī)院成本管理存在的問題

2.1 成本核算基礎(chǔ)不扎實

當(dāng)前我國很多醫(yī)院在成本核算方面都出現(xiàn)了基礎(chǔ)薄弱的問題，表現(xiàn)在成本管理頂層設(shè)計不足、跨部門規(guī)劃缺失數(shù)據(jù)口徑不統(tǒng)一、成本信息利用率不足、信息化水平較低、數(shù)據(jù)冗雜、數(shù)據(jù)接口成本高等，同時成本核算的精細化水平也尚待提升，很多成本的分配都沒有完整可靠的數(shù)據(jù)信息作為支持，這也可能造成成本管理責(zé)任落實難的問題。

2.2 成本核算方法多但標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

以往醫(yī)院在執(zhí)行層中存在著指導(dǎo)性文件不足的現(xiàn)象，所以DRG成本核算并沒有普及，引進DRG成本核算的醫(yī)院也由于種種條件導(dǎo)致核算標(biāo)準(zhǔn)不一，通常會按照自身情況選擇對應(yīng)的成本核算方法，核算結(jié)果沒有較高的比較性。DRG成本和病種成本核算方法一般有三種，將核算單元成本為中心的“自上而下法”、將服務(wù)項目成本為基準(zhǔn)的“自下而上法”、將服務(wù)單元收入與成本為中心的成本收入比法。這些方法各有優(yōu)缺點，可以適應(yīng)不同的成本核算環(huán)境，但當(dāng)前并沒有研究出規(guī)范且統(tǒng)一性的DRG成本核算標(biāo)準(zhǔn)，方法多樣卻沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)保證其規(guī)范性[2]。

2.3 成本核算工作量較大，精確性難以保障

DRG成本核算本身較為復(fù)雜，核算各個過程都要細致入微，并非單純的數(shù)據(jù)堆砌，尤其是選擇上述的“自下而上法”時需要將服務(wù)項目的成本作為基準(zhǔn)，需要獲取臨床中人員、物資、時間等資源消耗在各項服務(wù)中的配置，所以數(shù)據(jù)量非常大。而且疾病診療過程也可能出現(xiàn)變數(shù)，同一個病種也會在不同診療方法下生成不同的費用結(jié)果，所以DRG成本核算本身工作量大、難度大、精確性難以保證，動態(tài)性與及時性相對不足。

3 DRG支付方式改革下醫(yī)院成本管理的有關(guān)策略

3.1 制定統(tǒng)一的DRG成本核算操作指引

在當(dāng)前的有關(guān)制度中并沒有針對DRG成本核算的方法制定統(tǒng)一性的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院在不同病種和成本核算上依然需要繼續(xù)探索，但核算方法與標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、成本數(shù)據(jù)口徑差異等依然存在，對醫(yī)療服務(wù)定價的精確性帶來不利影響。為保證DRG成本核算的有效落實，相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在方法標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一上制定可行的工作指南，利用相對統(tǒng)一的方法測算同種病種的成本，鼓勵更多醫(yī)院探索DRG病組成本核算，構(gòu)建醫(yī)療成本大數(shù)據(jù)平臺，針對醫(yī)療定價和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等提供操作指引與支持[3]。

3.2 構(gòu)建全員參與的三級成本管理組織體系

成本管理與醫(yī)院各個科室及部門都有聯(lián)系，雖然成本的核算工作由財務(wù)部門執(zhí)行，但成本管理責(zé)任卻涉及到了各部門及人員身上，所以需要構(gòu)建健全的成本管理組織體系，建立從上到下統(tǒng)一管理、責(zé)任明確、分工清晰的管理結(jié)構(gòu)。其一，由院長作為組長，由總會計師為副組長建立成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組，組內(nèi)成員包含財務(wù)、人事、醫(yī)務(wù)、器材、護理等多個部門負責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)成本管理的決策與監(jiān)督，小組成員則是成本管理落實的主要動力；其二，在領(lǐng)導(dǎo)小組的引導(dǎo)下，設(shè)立成本管理工作辦公室，將其作為成本管理工作的日常事務(wù)處理部門；其三，各科室中確定成本核算員，若條件允許還可以指定人員擔(dān)任成本管理工作。三級成本管理的組織架構(gòu)更有助于醫(yī)院內(nèi)部各部門的高效協(xié)同，加快成本管理決策與制度的落實，助推管理目標(biāo)的達成。

3.3 改進病種成本管理，加強成本控制

DRG支付方式需要進行病種的分組，病種成本管理的改進則是按照病種成本目標(biāo)，建立成本控制模型，在提高醫(yī)療服務(wù)水平的同時探索成本管理的最佳方案。

其一，識別病種成本控制動因，抓住主要動因管控病種成本。為有效預(yù)估病種成本數(shù)據(jù)并減少人為因素帶來的誤差，可以利用馬氏田口方法來分析患者的基本信息與住院天數(shù)等動因，抓住其中的關(guān)鍵點，避免冗余動因?qū)Τ杀竟芾韼淼挠绊憽?/p>

其二，針對病種成本和患者的住院時間變異，運用變異源分析法來識別并分析醫(yī)療方法和時間對其帶來的影響，找到主變異源頭，計算變異所帶來的影響，通過成因分析來控制變異，以控制圖為標(biāo)準(zhǔn)對某一病種成本和患者住院時間進行調(diào)整，減少風(fēng)險。

其三，優(yōu)化病種的臨床路徑管理，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)程序體系，規(guī)避醫(yī)療資源浪費問題。各病組在DRG支付方式下的費用較為固定，醫(yī)院若想在相對固定的費用下提高利潤空間便需要對成本的支出進行控制，但這也可能會對診療質(zhì)量帶來影響，因此需要根據(jù)醫(yī)務(wù)工作流程及HIS系統(tǒng)的結(jié)合開發(fā)臨床路徑管理軟件并嵌入到HIS系統(tǒng)中，對診療過程和護理、檢查等服務(wù)實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，盡可能縮減住院日，提高病床周轉(zhuǎn)率的基礎(chǔ)上控制成本支出。

其四，運用成本差異分析法和調(diào)查法探索成本控制方案，確保對病種成本管理的及時性。在病種成本產(chǎn)生較大差異時可能在較短時間內(nèi)出現(xiàn)失控現(xiàn)象，所以需要對差異的累積過程和控制圖中的成本差異信息進行整合與分析，及時發(fā)現(xiàn)失控風(fēng)險。調(diào)查成本差異也需要一定的投入，會產(chǎn)生部分成本，對此可以通過揭露成本失控的成因來控制，針對成本差異的判斷是調(diào)查工作展開的動因，根據(jù)病種成本的受控和失控模糊性分析差異數(shù)值的波動情況并不能有效找出差異系統(tǒng)中的分界點，可以運用模糊貝葉斯規(guī)則，選擇數(shù)理統(tǒng)計的手段完善成本差異調(diào)查方案，對病種成本進行預(yù)見性管理[4]。

3.4 科學(xué)布局信息系統(tǒng)

信息系統(tǒng)是提高醫(yī)院成本管理經(jīng)濟化水平的關(guān)鍵，在信息系統(tǒng)的建設(shè)與布局中，需要將醫(yī)院經(jīng)營現(xiàn)況作為基本條件，根據(jù)醫(yī)院的工作規(guī)劃綜合考慮。將信息化的互聯(lián)互通作為中心，從多個成本單元實施數(shù)據(jù)自動化的整合與分析，從而優(yōu)化成本控制手段，可以從兩個方向著手實施：

其一，合理規(guī)劃，提高數(shù)據(jù)出口和數(shù)據(jù)傳輸要求的統(tǒng)一化，保證各部門間軟件都能達到互通，規(guī)避內(nèi)部信息交流不暢等問題。

其二，做好信息系統(tǒng)的維護與更新工作，按照醫(yī)院工作需求和DRG支付體系中病種成本的變化性，及時對部門管理結(jié)構(gòu)與人員配置進行改進，改進過程中也要考慮到HIS和LIS等軟件系統(tǒng)的適配問題與數(shù)據(jù)提取格式標(biāo)準(zhǔn)，保證系統(tǒng)的功能性可以達到醫(yī)院要求，提高成本管理的現(xiàn)代化水準(zhǔn)。

其三，還要關(guān)注財務(wù)信息化人才的培養(yǎng)，提高信息系統(tǒng)的運作與操作的規(guī)范性，提高信息數(shù)據(jù)的真實性與準(zhǔn)確性，更好地應(yīng)用信息系統(tǒng)。財務(wù)人員需要熟練應(yīng)用HIS系統(tǒng)與財務(wù)管理信息系統(tǒng)，并對其他業(yè)務(wù)程序具有更深入的了解，有效整合與共享信息資源，提升信息資源利用率，滿足DRG支付改革下的成本管理要求[5]。

3.5 加快業(yè)財一體化

DRG支付方式改革使得醫(yī)院成本管理也要借助信息技術(shù)實現(xiàn)業(yè)財一體化，做好頂層設(shè)計，實現(xiàn)各系統(tǒng)間的有效對接與高效協(xié)同。根據(jù)DRG支付要求，對醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)和病案系統(tǒng)進行改進，保證成本管理可以有效落實。對于病人應(yīng)當(dāng)在入院到出院之間的一系列過程構(gòu)建成本管理體系，在入院時就要對入組和DRG支付進行預(yù)估，在治療過程中做好各項成本管控，若治療方案變更，也要對DRG分組以及成本管理計劃進行對應(yīng)的調(diào)整?；颊叱鲈簳r也要對支付標(biāo)準(zhǔn)和真實成本之間存在的差異進行計算，計算該患者的成本收益率。還要改進DRG成本核算與分析系統(tǒng)，集成病案首頁信息和設(shè)備庫、材料庫等信息，全面調(diào)度基本信息，按照資源的分配使用情況設(shè)計分?jǐn)傊贫?，結(jié)合臨床路徑記錄成本資源的使用信息，通過DRG分組器計算病組成本，建立更細致更靈活的系統(tǒng)數(shù)據(jù)。

3.6 優(yōu)化資源配置

醫(yī)院需要結(jié)合醫(yī)療工作的成本效益展開分析，盡可能將有限的醫(yī)療資源達到效益的最大化目標(biāo)。以全局的角度出發(fā)，醫(yī)院的人力、物力、財力等資源都是達到戰(zhàn)略目標(biāo)的一個個成本項目，所以需要分類建設(shè)相對應(yīng)的成本控制方案，對重點資源進行科學(xué)配置。由于醫(yī)療資源有限，所以醫(yī)院在設(shè)備購置或重要決策方面都要考慮到成本控制問題，這也是提高服務(wù)質(zhì)量與獲益能力的重要基礎(chǔ)。如在學(xué)科構(gòu)建中，DRG支付方式的改革也為各科室主診組的橫向比對帶來了有利條件，按照不同主診組治療同一個DRG組病患需要的成本以及產(chǎn)出的效益進行對比和調(diào)整。在設(shè)備購置中需要根據(jù)常規(guī)設(shè)備成本效益進行分析，尤其是一些設(shè)備應(yīng)用較多的病組，需要制定設(shè)備使用率的相關(guān)指標(biāo)并實施動態(tài)監(jiān)控和管理，進一步提高設(shè)備使用效益。還要對資源的使用過程進行改進，一方面為住院天數(shù)，需要展現(xiàn)入院調(diào)配中心的優(yōu)勢，選擇方案合理的DRG病種，通過多科室的協(xié)同改進醫(yī)療方案，強化各部門之間的聯(lián)系，對診療過程進行管理；另一方面則是構(gòu)建成本管理為基礎(chǔ)的考核模式，部分DRG病種的診療過程較為復(fù)雜，所以需要通過波特的價值鏈理論來管理醫(yī)療價值鏈全過程，對中間過程進行持續(xù)優(yōu)化。

4 結(jié) 語

DRG支付方式的改革對于醫(yī)院來說顯然是機遇與挑戰(zhàn)并存的，在病種治療成本中設(shè)立限制之后，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極做好準(zhǔn)備，通過統(tǒng)一的DRG成本核算指引與標(biāo)準(zhǔn)、全員參與的三級成本管理體系、業(yè)財一體化改革、資源配置的優(yōu)化、績效評價的改進等加快DRG支付方式改革下的成本管理改革，助推醫(yī)院的長遠可持續(xù)發(fā)展。