鮑冠君,羅燁,劉苑菲,姚梅琪

據(jù)統(tǒng)計，在我國大約三分之一的老年人每年跌倒1次[1]。跌倒不僅發(fā)生率高，而且也是我國老年人傷害死亡的首要原因[2]。因此，預(yù)防跌倒對老年人具有重要意義。研究認(rèn)為，老年人能否準(zhǔn)確感知跌倒風(fēng)險是預(yù)防跌倒的第一步[3]。根據(jù)行為改變理論，疾病風(fēng)險自我感知是行為改變的重要因素。老年人自我感知跌倒風(fēng)險越高，越能激發(fā)主動預(yù)防跌倒的行為[4]。因此，評估老年人跌倒風(fēng)險感知意義重大。國外研究者研制了國際跌倒效能感量表(Falls Efficacy Scale-International, FES-I)，以此來測評老年人跌倒風(fēng)險感知[5-7]。但是，F(xiàn)ES-I主要是對老年人跌倒恐懼程度和自我效能的測評，所設(shè)計的條目僅涉及老年人從事室內(nèi)外活動時對跌倒的關(guān)注水平，測評指標(biāo)不全面，對跌倒風(fēng)險感知的針對性也不強(qiáng)。目前，我國正處于老齡化社會的進(jìn)展期，大量老年人居住在社區(qū)，社區(qū)和居家環(huán)境成為老年人跌倒的主要場所[8]。鑒此，本研究編制社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險感知量表，旨在測量社區(qū)老年人對跌倒的感知，激發(fā)老年人的自我防護(hù)意識，進(jìn)而降低跌倒風(fēng)險。

1 對象與方法

1.1對象

1.1.1函詢專家 遴選護(hù)理領(lǐng)域有權(quán)威性，理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的15名專家，分別為臨床老年護(hù)理專家7名及從事護(hù)理管理、護(hù)理科研、護(hù)理教育和社區(qū)護(hù)理工作的專家各2名。工作年限為20年以上，副高級及以上職稱，碩士及以上學(xué)歷。15名專家分別來自浙江省和山東省的6所醫(yī)院和2所高校，均為女性，年齡47～60(53.95±6.33)歲。職務(wù)為護(hù)理部主任3名，護(hù)理部副主任2名，護(hù)士長8名，教研室主任2名。職稱為正高11名、副高3名、中級1名。工作年限為29～39(33.35±4.16)年。

1.1.2調(diào)查對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲及以上；有一定語言溝通能力；無明顯認(rèn)知功能障礙；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：卒中后偏癱；急危重癥；腫瘤晚期。按照因子分析時樣本量不少于條目數(shù)的5～10倍[9]估算樣本量。本研究通過專家咨詢和預(yù)調(diào)查后，共有26個條目，所需樣本量130～260人。本研究正式調(diào)查259人，男93人，女166人；年齡：60～70歲166人，71～80歲69人，80歲以上24人。文化程度：初中及以下168人，高中或中專64人，大專及以上27人。過去1年跌倒次數(shù)：0次183人，1次59人，2次及以上17人。

1.2量表的編制

1.2.1成立課題小組 課題小組共6人，包括研究者本人，從事護(hù)理科研、護(hù)理管理、臨床護(hù)理、護(hù)理教育的專家各1人和護(hù)理研究生1人。研究者本人和護(hù)理研究生負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)，確定理論基礎(chǔ)，構(gòu)建初始條目池，編制專家函詢表，對2輪函詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析、形成初始量表，完成預(yù)調(diào)查，并驗(yàn)證量表的信效度。其余專家負(fù)責(zé)審閱條目池，給予修改意見并遴選函詢專家，對研究過程進(jìn)行質(zhì)量把控。

1.2.2條目池構(gòu)建

1.2.2.1理論基礎(chǔ) 本研究以健康信念模式[10](Health Belief Model, HBM)和跌倒風(fēng)險影響因素的分析框架[11]為理論指導(dǎo)。健康信念模式于1958年被首次提出，屬于社會認(rèn)知理論，闡釋了個體內(nèi)心主觀想法對個體行為的主導(dǎo)作用。根據(jù)健康信念模式，個體行為受感知易感性、感知嚴(yán)重性、感知益處、感知障礙、促進(jìn)因素以及自我效能的影響。感知易感性是指個體對自身出現(xiàn)某種疾病或某種健康問題發(fā)生的可能性認(rèn)知；感知嚴(yán)重性是指個體對疾病會給身體、心理及社會帶來多少嚴(yán)重后果的認(rèn)知；自我效能是指個體對自身能力的評價和判斷。根據(jù)跌倒風(fēng)險影響因素的分析框架，WHO將影響跌倒及相關(guān)傷害的風(fēng)險因素分為“生物-行為-環(huán)境-社會”四類。本研究基于健康信念模式，借鑒跌倒風(fēng)險影響因素分析框架，結(jié)合我國文化背景，初步擬訂跌倒風(fēng)險因素易感性感知、跌倒嚴(yán)重性感知、跌倒自我效能感知3個維度。

1.2.2.2構(gòu)建初始條目池 檢索萬方、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文摘、PubMed、CINHAL、Embase、Web of Science等數(shù)據(jù)庫；檢索美國指南庫(NGC)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(SIGN)、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會網(wǎng)站(RNAO)、中國指南網(wǎng)等指南或網(wǎng)站。檢索時間設(shè)定為建庫開始至2021年8月31日。中文檢索詞：老年人，社區(qū)老年人，高齡；跌倒；風(fēng)險感知，感知風(fēng)險；影響因素，危險因素等。英文檢索詞：aged，elderly，old people，community elderly；fall，falls，falling，fallers；risk perception，perceived risk，perception of risk等。研究小組采用文獻(xiàn)法對國內(nèi)外社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險感知的相關(guān)文獻(xiàn)及預(yù)防跌倒的指南進(jìn)行檢索、整理、分析，形成對本課題的客觀認(rèn)識，經(jīng)課題小組反復(fù)審閱、篩選條目，擬訂社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險感知量表，初始量表包含3個維度，共34個條目。

1.2.3專家函詢 采用德爾菲函詢法，于2021年11～12月，通過電子郵件方式進(jìn)行2輪專家函詢。函詢內(nèi)容分三部分：①說明信，包括研究目的、意義、理論基礎(chǔ)，量表介紹、致謝及研究者聯(lián)系方式等；②專家函詢表，即專家對條目的重要性進(jìn)行評分，采用5級評分法，從“非常重要”到“非常不重要”賦值5～1分，還包括修改意見欄，請專家標(biāo)注條目的修改、刪除或增加意見；③專家基本情況，包括專家基本信息、專家對函詢內(nèi)容判斷依據(jù)及熟悉程度。判斷依據(jù)[12]包括實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)、主觀判斷4種，每種分3個等級，分別賦值。熟悉程度分5個等級，賦值為0.9、0.7、0.5、0.3、0.1。函詢結(jié)束后，由研究者統(tǒng)計數(shù)據(jù)，以條目重要性評分均值≥4分、變異系數(shù)≤0.25作為篩選標(biāo)準(zhǔn)，對條目進(jìn)行修訂，形成初始量表。

1.2.4問卷調(diào)查

1.2.4.1研究工具 ①一般資料表：包括性別、年齡、文化程度、戶籍所在地、過去1年跌倒次數(shù)及服藥情況等。②本研究編制的社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險感知量表初稿。③FES-I。主要測量老年人對從事室內(nèi)外活動的擔(dān)憂程度，包含16個條目，每個條目1～4分，總分16～64分，得分越高，代表跌倒效能感越高，跌倒恐懼程度越高。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.960，重測信度為0.900，有良好的信效度。2015年郭啟云等[13]對該量表進(jìn)行漢化，中文版FES-I的Cronbach′s α系數(shù)為0.921，重測信度為0.906，內(nèi)容效度指數(shù)為0.834。

1.2.4.2實(shí)施調(diào)查 ①預(yù)調(diào)查。于2022年1月，便利選取浙江省某社區(qū)30名老年人進(jìn)行預(yù)調(diào)查。由研究者說明研究目的、意義，取得知情同意后，發(fā)放量表并指導(dǎo)其逐一填寫。在填寫過程中，詢問老年人的感受，并要求他們解釋各條目的含義。填寫結(jié)束后，記錄老年人的填表時間，對標(biāo)記不清楚的條目、答案均一致無辨識度的條目，加以修改或刪除。②正式調(diào)查。于2022年2～5月，選取浙江省某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心280名老年人正式調(diào)查。本研究已獲得本校倫理委員會的批準(zhǔn)(研2021-0727)。通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心許可，由研究者本人和護(hù)理研究生采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，告知研究目的、意義，取得知情同意后發(fā)放量表。原則上由老年人自行填寫，對于視力低下、文盲或者其他原因不能填的，由研究者逐條詢問后填寫。當(dāng)場檢查是否存在漏填項(xiàng)目，并及時補(bǔ)填。本研究共收回280份問卷，刪除無效答卷(包括一般資料在內(nèi)所有答案相同，填寫不完整)，最終納入有效答卷259份，有效回收率為92.5%。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述，專家函詢結(jié)果采用專家積極系數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)、權(quán)威系數(shù)等表示。

1.3.1量表?xiàng)l目分析 采用臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法、因子分析法和Cronbach′s α系數(shù)法篩選條目。若某一條目同時滿足以下3個條件，予以刪除[14]。①臨界比值法：按跌倒風(fēng)險感知量表總分從高到低排序，前27%為高分組，后27%為低分組，將兩組進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若臨界比值<3且P>0.05，予以刪除；②相關(guān)系數(shù)法：條目與量表總分相關(guān)系數(shù)r<0.4或P>0.05，予以刪除；③因子分析法：因子載荷值<0.45或共同性<0.20，予以刪除;④Cronbach′s α系數(shù)法：刪除某一條目，量表總體信度高于原來信度系數(shù)。

1.3.2效度檢驗(yàn) 采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和效標(biāo)效度來評價。內(nèi)容效度：分別計算量表水平內(nèi)容效度和條目水平內(nèi)容效度(S-CVI、I-CVI)。結(jié)構(gòu)效度：采用主成分法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行探索性因子分析，根據(jù)特征值>1、累計方差貢獻(xiàn)率>50%、每個因子至少包括2個條目，及條目多重載荷值均>0.4且差值<0.2來篩選公因子數(shù)及條目數(shù)。效標(biāo)效度采用Pearson相關(guān)分析法，分析2個量表總分的相關(guān)性。本研究采用中文版FES-I作為效標(biāo)。

1.3.3信度檢驗(yàn) 采用Cronbach′s α系數(shù)和重測信度(2周后隨機(jī)抽取30名老年人通過電話方式再次測量)來評價。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家函詢結(jié)果

2.1.1專家的積極系數(shù)、權(quán)威程度及意見協(xié)調(diào)程度 2輪函詢量表的回收率均為100%。2輪專家判斷依據(jù)分別是0.927、0.960，熟悉程度均是0.833，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.880、0.897。肯德爾和諧系數(shù)分別為0.265、0.351(均P<0.05)，第2輪較第1輪提高，表明專家對指標(biāo)的一致性增加，協(xié)調(diào)程度較好。

2.1.2專家意見 2輪專家函詢后，指標(biāo)重要性評分分別為4.07～5.00分和4.13～5.00分。第1輪專家函詢后，修改意見如下：在維度1“跌倒風(fēng)險因素易感性感知”中增加“某些癥狀(頭暈、夜尿增多)會增加跌倒的風(fēng)險”“某些特殊用藥(降壓藥、降糖藥或安眠藥)會增加跌倒的風(fēng)險”2個條目；在維度2“跌倒嚴(yán)重性感知”中增加“跌倒會增加再次跌倒的風(fēng)險”“跌倒會增加醫(yī)院和社會保險的負(fù)擔(dān)”2個條目。刪除“不關(guān)注天氣預(yù)報會增加跌倒的風(fēng)險”“不補(bǔ)鈣會增加跌倒的風(fēng)險”“沒有定期體檢會增加跌倒的風(fēng)險”“平衡力下降會增加跌倒的風(fēng)險”“行動緩慢會增加跌倒的風(fēng)險”“反應(yīng)遲鈍會增加跌倒的風(fēng)險”6個條目。將“衛(wèi)生間不安裝扶手會增加跌倒的風(fēng)險”“衛(wèi)生間無防滑磚會增加跌倒的風(fēng)險”“衛(wèi)生間采用蹲便會增加跌倒的風(fēng)險”“家中有門檻會增加跌倒的風(fēng)險”及“浴室不安裝沐浴椅會增加跌倒的風(fēng)險”5個條目合并為“居家環(huán)境沒有適老化改造會增加跌倒的風(fēng)險”；將“跌倒會增加骨折的風(fēng)險”“跌倒會增加腦外傷的風(fēng)險”及“跌倒會增加軟組織損傷的風(fēng)險”3個條目合并為“跌倒會增加生命危險”。第2輪專家函詢時，專家對量表?xiàng)l目基本滿意，無刪減和增加，形成3個維度、26個條目的社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險感知量表。

2.2量表?xiàng)l目分析結(jié)果 臨界比值法6個條目不符合；相關(guān)系數(shù)法4個條目不符合；因子分析法所有條目因子載荷值均>0.45或共同性>0.20，均保留。Cronbach′s α系數(shù)法3個條目不符合，最終維度3“跌倒自我效能感知”中的3個條目全部刪除。

2.3量表的效度

2.3.1內(nèi)容效度 社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險感知量表S-CVI為0.940，I-CVI為0.800～1.000。

2.3.2結(jié)構(gòu)效度 采用探索性因子分析，初次因子分析KMO值為0.929、Bartlett球形檢驗(yàn)值χ2=3 324.698(P<0.001)，說明適合探索性因子分析。采用主成分法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，設(shè)置特征值>1，結(jié)果共提取4個公因子，累計方差貢獻(xiàn)率為61.083%。因子4只包含“服用某些藥物(降壓藥、降糖藥或安眠藥)會增加跌倒的風(fēng)險”1個條目，故刪除?！罢局丛钑黾拥沟娘L(fēng)險”“夜間不留夜燈會增加跌倒的風(fēng)險”“跌倒會引起心理創(chuàng)傷”3個條目存在多重載荷值均>0.4且差值<0.2，故刪除。對剩余條目進(jìn)行第2次因子分析，KMO值為0.921，Bartlett檢驗(yàn)值χ2=2 643.349(P<0.001)，提取3個公因子，累計方差貢獻(xiàn)率為59.457%?！耙归g外出活動會增加跌倒的風(fēng)險”“不使用拐杖會增加跌倒的風(fēng)險”2個條目存在多重載荷值均>0.4且差值<0.2，故刪除。第3次因子分析，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2值為2 269.578(P<0.001),KMO值為0.905，3個公因子累計方差貢獻(xiàn)率為60.266%，見表1。根據(jù)因子分析結(jié)果及碎石圖調(diào)整量表結(jié)構(gòu)，結(jié)合條目內(nèi)容及專家意見給因子命名，3個公因子分別命名為跌倒生物行為易感性感知(8個條目)、跌倒社會環(huán)境易感性感知(4個條目)、跌倒嚴(yán)重性感知(5個條目)。

表1 社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險感知量表探索性因子分析結(jié)果(n=259)

2.3.3效標(biāo)效度 社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險感知量表與中文版FES-I總分呈正相關(guān)(r=0.669，P<0.001)。表明該量表效標(biāo)效度良好。

2.4量表的信度 社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險感知量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.913，跌倒生物行為易感性、跌倒社會環(huán)境易感性和跌倒嚴(yán)重性感知3個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.858、0.854和0.814。總量表的重測信度為0.907，各維度重測信度為0.843、0.890、0.880。

3 討論

3.1社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險感知量表具有較好的效度 效度是衡量條目反映所測內(nèi)容的程度，當(dāng)總量表內(nèi)容效度>0.90，各條目內(nèi)容效度>0.78時，說明該量表具有較好的內(nèi)容效度。量表總體內(nèi)容效度指數(shù)為0.940，條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.800～1.000，有良好的內(nèi)容效度。效標(biāo)效度反映量表測量與效標(biāo)測量的相關(guān)性程度，結(jié)果本量表與中文版FES-I總分呈正相關(guān)(P<0.05)，表明該量表效標(biāo)效度較好，能達(dá)到測量社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險感知的目的。結(jié)構(gòu)效度是指能夠測量出理論的特質(zhì)或概念的程度[15]。本研究經(jīng)過3次探索性因子分析，通過主成分法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，最終提取3個公因子，累計方差貢獻(xiàn)率為60.266%，且各條目在相應(yīng)因子上的載荷均>0.4，表明結(jié)構(gòu)效度較好。原假定跌倒風(fēng)險因素易感性感知部分，經(jīng)過探索性因子分析變?yōu)?個因子,分別是跌倒生物行為易感性感知和跌倒社會環(huán)境易感性感知。經(jīng)請教專家并組內(nèi)討論后決定將其作為2個因子。原假定的跌倒自我效能感知部分，如“我能保護(hù)自己不跌倒”“我有自信在家里活動不跌倒”“我有自信外出活動不跌倒”等條目，經(jīng)過量表?xiàng)l目分析時，不符合條目篩選要求，已經(jīng)全部被刪除。分析原因，自我效能是指個體對執(zhí)行或停止某種行為能力的自信程度。一般認(rèn)為，自我效能感高，能夠促進(jìn)老年人對自己生活水平和生活方式的積極改變[16]，但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有些老年人跌倒風(fēng)險感知較高，反而對防范跌倒沒有太多自信，他們認(rèn)為任何人都沒有辦法保證不跌倒。因此，自我效能應(yīng)用在跌倒方面，存在一定爭議。經(jīng)與專家討論后，予以刪除。

3.2社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險感知量表具有較好的信度 一般認(rèn)為，Cronbach′s α系數(shù)為0.8～0.9，代表內(nèi)部一致性較高；重測信度>0.7時，代表穩(wěn)定性較高[17-18]。本研究結(jié)果顯示，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.913，3個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.858、0.854和0.814?？偭勘淼闹販y信度為0.907，各維度重測信度為0.843、0.890、0.880，證明該量表信度良好。

3.3社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險感知量表具有較好的實(shí)用性 目前，有少許針對社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險的自評量表，如王志灼等[19]研制的老年人居家跌倒風(fēng)險自評量表，宋俊敏等[20]引用并漢化的美國CDC社區(qū)老人跌倒風(fēng)險自評量表，李亞玲等[21]引用并漢化STEADI老年人跌倒風(fēng)險自評量表，這些量表均是針對社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險的自評量表，即對客觀存在的跌倒風(fēng)險因素的自我測評，但本研究測重跌倒風(fēng)險感知，角度不同。跌倒風(fēng)險感知即患者對跌倒發(fā)生不確定性和嚴(yán)重程度的感知[22]。研究表明，跌倒風(fēng)險感知可以激勵老年人主動參與跌倒防范，從而減少跌倒的發(fā)生[23]。本量表嚴(yán)格遵循測評工具研制流程，經(jīng)驗(yàn)證有較好的信效度，可作為老年人跌倒風(fēng)險感知的測評工具。將該量表應(yīng)用于社區(qū)，能督促老年人客觀感知跌倒風(fēng)險，有利于發(fā)揮主觀能動性，成為預(yù)防跌倒的主動者；有助于社區(qū)管理者全面了解老年人跌倒風(fēng)險的感知水平，以給予更全面、更有針對性的跌倒預(yù)防指導(dǎo)。今后，可考慮進(jìn)一步擴(kuò)大老年人跌倒管理工作的覆蓋面，將跌倒風(fēng)險感知測評納入到老年人日常健康管理工作中，加強(qiáng)對篩查結(jié)果陽性老年人的評估和干預(yù)，提高老年人對自我跌倒的感知，提高其預(yù)防跌倒的主觀能動性，有效預(yù)防跌倒。

4 小結(jié)

社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險感知量表包括跌倒生物行為易感性感知、跌倒社會環(huán)境易感性感知、跌倒嚴(yán)重性感知3個維度共17個條目，具有較好的信效度，可作為社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險感知的測評工具。通過該工具，可以幫助社區(qū)管理者全面了解老年人跌倒風(fēng)險感知水平，篩查出跌倒風(fēng)險感知低而客觀跌倒風(fēng)險高的老年人，以有針對性地制訂跌倒預(yù)防方案。本研究樣本選自一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，大多數(shù)為前來就診有慢性病史的老年人，樣本來源單一，身體狀況較弱；今后可擴(kuò)大樣本量，在社區(qū)抽取樣本，對量表的信效度進(jìn)一步驗(yàn)證。