梁家輝 關冰河 朱影 程婉 畢珊榕 崔遠武

（深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院治未病中心，廣東 深圳 518000）

清代御醫(yī)黃元御，名玉璐，字元御，一字坤載，號研農(nóng)，別號玉楸子。生于1705 年，卒于1758 年，享年53 歲，山東昌邑人。黃氏自幼聰慧，飽讀詩書，欲取功名，報效國家。30 歲時因患眼疾，被庸醫(yī)大量使用寒涼瀉下之藥，使左眼失明，悲憤之余，心懷“不為良相，便為良醫(yī)”之志，勤求古訓，博采眾方，精研醫(yī)學經(jīng)典，尊黃帝、岐伯、越人、仲景為四圣，撰《四圣心源》為代表的著作13 部。創(chuàng)新提出“土樞四象，一氣周流”的學術思想。黃氏從醫(yī)20 余載，擅長用湯藥克疾，少研針灸之術，實乃憾事。黃氏學術思想用于臨床近年有較多報道，鮮有用于灸法報道，楊必安等[1,2]等，嘗試將黃元御學術思想運用于針灸臨床并取得了一定的療效，他們均側(cè)重于論述針刺，鮮見論述灸法。筆者遵從黃氏學術思想，嘗試指導灸法運用于臨床，取得了一定的效果，今簡述如下，拋磚引玉。

1 “土樞四象，一氣周流”生理模型

氣是一種精微物質(zhì)，是構成宇宙萬物最基本元素。氣的基本屬性是運動，氣的勝負作用即氣的陰陽對立統(tǒng)一，是物質(zhì)世界運動變化的根源。氣和形以及其相互轉(zhuǎn)化是物質(zhì)世界存在和運動的基本形式，天地萬物的發(fā)生、發(fā)展和變化，皆取決于氣的氣化作用。中醫(yī)認為氣是構成人體的最基本物質(zhì)，除氣以外，尚有血、津、液、精等，但血、津、液和精等均是由氣所化生而成，所以說，氣是構成人體生命活動的最基本物質(zhì)。河圖是中國傳統(tǒng)文化的源頭，反映了天地之道的規(guī)律。河圖下方，天一生水地六成之；左邊，天三生木地八成之；上方，地二生火天七成之；右邊，地四生金天九成之；中間，天五生土地十成之。與五行相生排列一致，北方水生東方木，東方木生南方火，南方火生中土，中土生西方金，西方金生北方水，中土在中間，暗含土為樞軸，土樞四象，一氣輪轉(zhuǎn)的運行規(guī)律。黃氏《四圣心源》曰：“昔在黃帝，咨于岐伯，作《黃帝內(nèi)經(jīng)》，以究天人之奧。其言曰：善言天者，必有驗于人。然則善言人者，必有驗于天矣”。黃氏認為人體生命活動與天地之道的規(guī)律相一致。又曰：“祖氣之內(nèi)，含抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣。中者，土也。土分戊己，中氣左旋，則為己土；中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土。戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽。陽升于左，則為肝；升于上，則為心。戊土下行，陽降而化陰。陰降于右，則為肺；降于下，則為腎”。黃氏以“氣”統(tǒng)一身，描繪了氣在人體生命活動中5 種變化狀態(tài)和運行規(guī)律。其認為先天之氣內(nèi)含陰陽，陰陽之間稱為中氣，中氣是陰陽升降的樞軸稱為土，土氣斡旋化生木、火、金、水四象，即肝、心、肺、腎，從而形成以脾胃為中心，肝心之氣左升，肺腎之氣右降的環(huán)形氣機升降系統(tǒng)，與河圖內(nèi)涵完全一致，所以人身是一個大系統(tǒng)稱為“土樞四象，一氣周流”的生理模型。

2 “陽衰、土濕、水寒、木郁、火逆”病理模型

黃氏從生理模型推導出“陽衰、土濕、水寒、木郁、火逆”的病理模型。足太陰脾土以濕主令，足陽明胃土從燥金化氣，濕勝燥負，脾陰易旺，胃陽易衰，則土濕中氣不運。木生于水而長于土，燥土不敵寒水，水反克土，水寒土濕，木失生長之本，則木郁?；馂殛枺柹谀就?，土陷木郁，生火無源，則陽衰。土濕中氣不運，己土陷戊土逆，升降顛倒，少陽相火不能隨戊土下潛入癸水，則水寒。少陽相火隨戊土上逆則火逆。黃氏曰：“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病”，又曰：“濕則中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此”[3]。臨床常見的疾病如：腰痛，黃氏認為其病機為水寒而木郁。腎居脊骨七節(jié)之中，正在腰間，若水寒不能生木，木陷于水，結塞盤郁，所以痛作。又如：噎膈，其病機為：陽衰土濕，上下之竅俱閉所致。若脾陽左升，則下竅能開；胃陰右降，則上竅不閉。其上下竅之開，全在于中氣。若中氣虛敗，濕土郁遏堵塞，肝脾遏陷，則下竅閉澀而不出，肺胃沖逆，則上竅梗阻而不納，因此大便秘結而小便癃閉，飲食妨礙而阻格。

3 黃氏學說與經(jīng)絡氣血運行相關性

中醫(yī)認為經(jīng)絡是氣升降出入的通道。人體經(jīng)絡分手足三陰、三陽經(jīng)，始于手太陰肺經(jīng)，止于足厥陰肝經(jīng)，陽經(jīng)降陰經(jīng)升，如環(huán)無端，一氣周流?！鹅`樞·九針論》曰：“左足應立春……左脅應春分……左手應立夏……膺喉首頭應夏至……右手應立秋……右脅應秋分……右足應立冬……腰尻下竅應冬至……六腑膈下三臟應中州……”，由此可知，人身之左應春夏，陽氣漸旺，如人之乙木溫升化丁火；右應秋冬，陰氣漸盛，如人之辛金涼降化癸水；人身之土應中州。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“善言天者，必有驗于人”。天人相應，春夏秋冬，左升右降，陰升陽降，一氣周流，黃氏理論與之相合。

4 黃氏學說中氣之治，崇陽補火

中氣是“土樞四象，一氣周流”的原動力。黃氏曰：“醫(yī)家之藥，首在中氣”[3]，中氣在戊己二土之交，火生土，土克水，水克火，火旺則土燥，水旺則火衰土濕。補火瀉水，扶陽抑陰，使中氣斡旋，脾升胃降，四維輪轉(zhuǎn)，清濁復位，一氣周流，是治病的不二之法。黃氏認為“胃陽衰而脾陰旺，十人之中，濕居八九而不止也”[3]，從而提出“中氣之治，崇陽補火”[3]的治則。黃氏自創(chuàng)黃芽湯，此方是由張仲景的理中湯去白術加茯苓而成，是其群方之祖，藥用：人參、干姜崇陽補火，甘草、茯苓培土瀉水，解決陽衰土濕脾陷的問題，從而治中氣。由此可見，人體“土樞四象，一氣周流”正常生理狀態(tài)的核心在于固護中氣，任何原因?qū)е轮袣馓撍?，都會使人體產(chǎn)生疾病，而中氣的治療，應“崇陽補火”。

5 黃氏學說與灸法的相關性

《四圣心源》曰：“四維之病，悉因中氣”，黃氏提出“中氣之治，崇陽補火”的治則，其思想與針灸大家推崇灸法重在扶陽的思想相同。宋代竇材撰《扁鵲心書》，書中重點倡導的就是扶陽。竇氏認為自古扶陽有三法：“灼艾第一、丹藥第二、附子第三”，又曰“陽精若壯千年壽，陰氣如強必毖傷”，要延年益壽需禁寒涼，扶陽是不二法門。清代吳亦鼎《神灸經(jīng)綸》曰：“夫灸取于火，以火性熱而至速，體柔而用剛，能消陰翳，走而不守，善入臟腑”“灸者溫暖經(jīng)絡，宣通氣血，使逆者得順，滯者得行”，由此可知灸法可“溫陽”、可“調(diào)氣”。灸法有多種，材料各異，臨床常以艾絨為燃料?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載：“艾葉能灸百病”，黃氏《長沙藥解》記載：“艾葉味苦、辛，氣溫，入足厥陰肝經(jīng)。燥濕除寒，溫經(jīng)止血……艾葉和煦通暢，逐濕除寒，暖補血海，而調(diào)經(jīng)絡”。艾葉氣溫，芳香易燃，熱力溫和持久，用于灸法能溫陽調(diào)氣?！鹅`樞·官能》載：“針所不為，灸之所宜”。臨床上灸法長于治療陰、寒、虛證，其本質(zhì)是補人之不足，尤其是補陽之不足。針刺長于治療陽、熱、實證，以瀉為主，針刺的補法是通過行針手法，起到驅(qū)除邪氣、推陳致新而達到補虛扶正的目的，并非補人之不足，補虛作用較有限[4]。元代《丹溪心法》曰：“針法渾是瀉而無補”，明代《針灸大成》附辨中記載：“或問：用針渾是瀉而無補，古人用之，所以導氣，治之以有余之病也”，古代醫(yī)家用針或灸的思想與《靈樞》意旨是一致的，針刺、灸法各有所長。由此可知，灸法療效更加貼合黃氏“中氣之治，崇陽補火”之意，黃氏學說與灸法有較高的相關性。

6 黃氏學說指導灸法運用可行性

針灸與中藥在中醫(yī)體系中是不可分割的整體，雖然二者治療方法各異，但是基于中醫(yī)理論指導，針灸腧穴和中藥被人體吸收而達到治病的功效方面來說有很多相同之處。腧穴、中藥均可平衡陰陽、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡、調(diào)理氣機之升降，恢復一氣周流的正常生理狀態(tài)。腧穴、中藥的功效、歸經(jīng)是其異曲同工之橋梁，腧穴之效等同或近似于中藥之效，因此有醫(yī)家提出，“腧穴、中藥對應”之說，如：王章祿等[5-7]，臨床運用均取得良好的效果。例如：風門穴與羌活。（1）穴性、藥性方面：灸風門穴可以預防感冒，風門用灸法和中藥羌活都有解表散風寒、通痹止痛之功效。風門歸膀胱經(jīng)，羌活也歸膀胱經(jīng)。（2）臨證運用方面：風門穴常用于表邪寒熱，感冒頭痛之證，又用于風濕相搏，腰背酸痛之證。羌活亦常用于感冒頭痛，表邪寒熱之證，又用于風濕相搏，腰背肢節(jié)酸痛之證。因此，灸風門穴與羌活的療效、歸經(jīng)相同[5]。腧穴與中藥相同或相近的功效，合理運用到臨床，以達“湯藥攻其內(nèi)，針灸攻其外，則病無所逃矣”之目的。綜上所述，黃氏理論指導灸法臨床實踐具有可行性。

7 黃氏理論指導灸法臨床運用探索

筆者以黃氏“土樞四象，一氣周流”學術思想為指導，取“中氣之治，崇陽補火”，調(diào)理四維根本之意，總結出一套基本穴位，運用于灸法臨床療效顯著。方法如下：（1）中氣衰，升降窒礙。取脾俞、腎俞、中脘、下脘、氣海、關元、太溪、三陰交穴。方意：脾俞穴、腎俞，溫脾腎之陽，調(diào)理先后天之本，助左路木火之升；中脘、下脘穴，調(diào)理中焦、調(diào)節(jié)升降，且手太陰肺經(jīng)起于中焦，故兼有主肺金肅降，助右路金水之降；氣海、關元穴，培補元氣、溫陽固脫、引火歸元；太溪、三陰交穴，健脾益腎利濕，滋腎陰以含陽，清虛熱。此穴組合，能治心肺、調(diào)脾胃、補肝腎，交通心腎，補中扶陽，滲泄水濕，恢復中土升降功能。（2）一氣周流受阻。取十二經(jīng)之原穴，原穴與三焦關系密切，三焦是元氣的別使，它導源于臍下動氣，而輸布全身，和調(diào)內(nèi)外，宣上導下，關系著整個人體的氣化功能。木氣取：太沖、丘墟穴；君火取：神門、腕骨穴；相火?。捍罅辍㈥柍匮?；土氣?。禾?、沖陽穴；金氣?。禾珳Y、合谷穴；水氣?。禾⒕┕茄?。通過補瀉方法以調(diào)節(jié)各個臟腑的氣虛與氣郁，恢復一氣周流。（3）“陽衰、土濕、水寒、木郁、火逆”病機選穴。陽衰取神闕、隱白，能回陽補火，升舉下陷之陽；土濕取陰陵泉、足三里穴，能健運脾胃，燥化水濕；水寒取命門、涌泉穴，能培補元氣之根本，溫腎陽；木郁取太沖、肝俞穴，能疏肝升陷，平肝息風；火逆取陽陵泉、膽俞穴，能清瀉膽火。臨床上根據(jù)陽衰、氣虛、氣郁和病機變化，靈活加減，如泄瀉較重者，加百會穴；失眠加安眠等，同時選用適宜的補瀉方法，治療內(nèi)傷雜病，多有顯效。

8 驗案舉隅

以下是筆者用于黃氏理論指導灸法的臨床案例，以求詮其理。

8.1 多寐案陳某，男，66 歲。2020 年12 月16 日初診。自述白天嗜睡，經(jīng)常坐著就能睡著，夜間睡眠可，少夢；白天精力不足，有痰色白易咳出，腰背酸痛，胃脘部及腹部脹滿不舒，受寒或飲食寒涼加重；大便日行3～5次，便溏，常伴有不消化食物；小便頻，夜尿2 次；納食可，喜溫熱飲食。舌淡紅胖大有齒痕，苔白膩，左關尺沉弦，右關脈滑結郁尺脈沉細。診斷：多寐病。辨證：中氣虛衰，脾腎寒濕，肝脾下陷。灸法處方：脾俞（雙）、腎俞（雙）、中脘、下脘、氣海、關元、太溪（雙）、三陰交（雙）、神闕、隱白（雙）、太沖（雙）穴。太沖穴用瀉法，其余用補法。每穴3 炷，每周治療3 次，連續(xù)艾灸12 次而愈。1 個月后隨訪未見復發(fā)。

按：患者嗜睡，精力不足，可見中氣虛衰，陽氣虧虛；腰背酸痛，脘腹不舒，受寒加重，大便次數(shù)多，便溏，伴不消化食物，尿頻，喜溫熱飲食，舌淡紅胖大、有齒痕、苔白膩，左關尺沉弦，右關脈滑結郁尺脈沉細，可見脾腎寒濕，肝脾下陷無疑。中土虛衰，斡旋失政，脾肝下陷，肝失溫升，無以化陽。故取脾俞、腎俞溫補先后天之本，以扶陽，助肝木溫升，以化陽神；取中脘、下脘、氣海、關元穴，以引火歸元，培元固本，恢復中土斡旋之政，以補中；取太溪、三陰交穴，健脾益腎，淡滲利濕，滋腎陰以含陽。陽衰日久，取神闕、隱白穴，能回陽補火，升舉下陷之陽；肝木下陷則木郁，取肝之原穴太沖以疏肝升陷。中氣旺，寒濕去，中土斡旋，肝木溫升而化陽神，木郁自解，一氣得以周流，氣行于陽而晤，則多寐自愈。

8.2 腰痛案王某，男，28 歲。2020 年10 月11 日初診。自述腰痛，酸軟乏力，下肢畏寒，陰囊濕冷，平日精力欠佳，氣短乏力，過往有手淫不良習慣，納食一般，食后腹脹，便溏，多夢易醒。舌淡紫，胖大，齒痕，苔薄白。左脈寸虛浮，關尺弦長；右脈寸關沉滑，尺脈沉。診斷：腰痛病。辨證：陽衰水寒木郁。灸法處方：神闕、隱白（雙）、命門、涌泉（雙）、脾俞（雙）、腎俞（雙）、太沖（雙）、太溪（雙）穴。神闕穴用隔附子餅灸，其余用艾炷灸，每穴3 炷；太沖穴用瀉法，其余用補法。每周3次，連續(xù)治療9 次而愈。1 個月后隨訪未見復發(fā)。

按：木生于水而長于土，水溫木升，木氣升發(fā)而不郁塞，所以不痛。患者命門火衰，腎水寒冷，寒水泛濫，反克中土，中土寒濕，升降失司，水寒不能生肝木，木陷于水，結塞盤郁，則作腰痛。故取神闕穴用隔附子餅灸有溫脾壯腎，培補命門。命門、涌泉穴啟動坎中之元陽，以扶陽溫水。腎俞、脾俞穴調(diào)補先后天真臟之氣，健脾腎以利濕，助木氣升發(fā)。太沖穴疏肝升陷而解肝木之郁。太溪穴滋腎陰以含陽，涵木，防止虛火上炎，肝風內(nèi)動。陽旺水溫木升，一氣周流，則腰痛自愈。

9 小結

筆者在臨床診療中發(fā)現(xiàn)多數(shù)疾病以虛證、虛實夾雜證多見，中土寒濕，一氣周流受阻的患者約占80%，黃元御“土樞四象，一氣周流”學術思想，十分切合現(xiàn)代人的發(fā)病機制。黃氏學術思想運用于灸法，臨床取得一定的療效，既可開拓灸法思路，又可完善艾灸治療方法，補充黃氏學術體系無外治法的不足，其應用前景廣闊，值得進一步深入研究。