邵 亮 程曉鵬 谷圣青

（1.山東省壽光市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 壽光 262700；2.山東省壽光市圣城街道衛(wèi)生院藥房科，山東 壽光 262700）

慢性胃炎在日本的日常診療中，采用以下3 種思路。首先是根據(jù)患者的癥狀，如上腹部疼痛、胃脹、惡心等，作為診療的病名使用，稱為癥狀性胃炎；其次是內(nèi)鏡檢查見到形態(tài)學(xué)異常，形態(tài)學(xué)胃炎；第三胃鏡下取活檢，如賁門、胃底、胃體、胃竇通過10%甲醛固定、包埋、制片，通過組織學(xué)檢查稱組織學(xué)胃炎。根據(jù)組織病理學(xué)情況，根據(jù)腺體減少的程序（小于1/3，1/3～2/3，大于2/3）可評估胃炎的嚴(yán)重程度，分為輕、中、重度萎縮性胃炎，根據(jù)化生的程度分輕、中、重度腸化。慢性萎縮性胃炎（CAG）是慢性胃炎的一種類型，主要表現(xiàn)為劍突下疼痛不適等癥狀，胃鏡下可見胃竇、胃體黏膜變薄、血管顯露表現(xiàn)，伴隨化生時可出現(xiàn)白色平坦扁平隆起，病理組織學(xué)可見胃幽門腺、胃底腺的減少，有時伴有化生，后期可出現(xiàn)高級別、低級別上皮內(nèi)瘤變（重度異型增生、中度異型增生、輕度異型增生）；在日本，高級別上皮內(nèi)瘤變被認(rèn)為是一種早癌。所以它是一種非常重要的癌前疾病。這種萎縮性胃炎、腸化生認(rèn)為多由幽門螺桿菌（Hp）的感染引起[1]，Hp 感染也是胃惡性腫瘤、胃潰瘍、雞皮樣胃炎、巨皺襞胃炎、缺鐵性貧血、MALT 淋巴瘤、胃黏膜黃色素瘤等的致病因素[2]。根除幽門螺桿菌后聯(lián)合使用胃黏膜保護(hù)劑（替普瑞酮50 mg，每日3 次）、加用中藥如胃復(fù)春、康復(fù)新液等治療輕、中、重度萎縮性胃炎以及輕、中、重度腸化生[3]，取得一定效果。

萎縮性胃炎、腸化生嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，且可引起多種胃惡性腫瘤等重要并發(fā)癥。如果胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎、腸化生，病理學(xué)確診，西醫(yī)多建議定期復(fù)查，中醫(yī)依據(jù)萎縮性胃炎的癥狀進(jìn)行辨證分型治療可以降低復(fù)發(fā)率。遵循傳統(tǒng)的中醫(yī)理論，探討減輕或者延緩萎縮性胃炎的進(jìn)展，提高生活質(zhì)量[4]。

1 中醫(yī)辨證治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎、腸化生屬于“胃痞”等范疇，患者多因氣機(jī)升降失調(diào)，氣機(jī)阻滯中焦發(fā)為此病[5]。在慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見中分6 個基本類型[6]。結(jié)合中醫(yī)學(xué)“久病必瘀，蘊久則化熱”的理論，考慮氣滯、血瘀、熱毒為萎縮性胃炎的主要病理因素。治之首當(dāng)顧護(hù)脾胃、清熱解毒。小建中湯治療胃體、胃竇的萎縮性胃炎取得較好效果，主要中藥為白芍、桂枝、大棗各10 g，生姜3 片，飴糖30 g（烊化），烏梅8 g 等[7]。本團(tuán)隊曾選用萜烯的衍生物施維舒（替普瑞酮）聯(lián)合自擬藥物愈胃方（主要組成：黃芪、太子參、茯苓、半枝蓮、薏苡仁、黃精、石斛、枳實各10 g，山楂20 g，雞內(nèi)金15 g）口服，按照木村-竹本評分分級評估治療效果，效果顯著。黃芪有利尿消腫、排膿、調(diào)血壓、保肝強(qiáng)心，是一種非常重要的補(bǔ)氣藥；太子參具有補(bǔ)氣、生津的作用；茯苓有利水消腫、健脾止瀉、補(bǔ)益心脾、寧心安神的作用；半枝蓮能夠清熱解毒，涼血散腫，活血化瘀，臨床上常用半枝蓮來治療各種炎癥，比如婦科炎癥、慢性肝炎、胃炎等；黃精，又名雞頭參；石斛多在南方人工種植，需要合適溫度濕度，北方栽種成活率低，多為補(bǔ)品；山楂味酸；雞內(nèi)金甘而平的性味，入脾經(jīng)、胃經(jīng)、小腸經(jīng)，也入膀胱經(jīng)，可以起到治療消化不良的效果，同時還可以用于尿路結(jié)石。各種藥物搭配加減治療CAG，可避免病情惡化，發(fā)展為高級別上皮內(nèi)瘤變（重度異型增生）、癌變等，提高患者生活質(zhì)量。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療

早在18 世紀(jì)，人們通過尸體解剖，已經(jīng)猜想了胃炎的存在，于20 世紀(jì)早期，用胃鏡觀察胃黏膜，證實了胃炎的存在，慢性萎縮性胃炎是指胃黏膜上皮遭受胃酸腐蝕、生物學(xué)因素（Hp 感染）、物理、化學(xué)因素?fù)p傷等導(dǎo)致腺體減少的一種慢性胃部疾病，如胃鏡下表現(xiàn)為白色、灰白色平臺、扁平結(jié)節(jié)則多為腸化生?？衫^續(xù)發(fā)展為上皮內(nèi)瘤變（異型增生），上皮內(nèi)瘤變分為高級別上皮內(nèi)瘤變、低級別上皮內(nèi)瘤變，上皮內(nèi)瘤變（歐美國家多以異型增生，同日本的上皮內(nèi)瘤變）是當(dāng)前公認(rèn)的胃癌癌前病變[8]，將有發(fā)展為早癌的傾向，出現(xiàn)高級別上皮內(nèi)瘤變需要內(nèi)鏡下EMR、ESD、射頻消融等治療，如病變進(jìn)犯SM2，則需要手術(shù)。

慢性萎縮性胃炎、腸化生，多因上腹部不適、納差、惡心等就診，也可無明顯癥狀，通過機(jī)會性篩查確診，多通過胃鏡觀察是否有黏膜變薄、皺襞變薄消失等表現(xiàn)，取組織病理學(xué)，看胃黏膜腺體減少情況及是否有假幽門腺、腸腺化生等，多采用木村-竹本分型評分，病理萎縮多采用OLGA 分期判斷嚴(yán)重程度，腸化生多采用OLGIM分期來判斷疾病嚴(yán)重程度[9]；但總的來說無明確的治療方法，一般采用祛除誘因，增加葉酸、維生素攝入的方法，萎縮性胃炎病因多與幽門螺桿菌有關(guān)，治療藥物主要為阿莫西林、克拉霉素、PPI、膠體鉍劑等，此外應(yīng)多吃新鮮水果蔬菜、補(bǔ)充葉酸[10]，張煜敏等[11]發(fā)現(xiàn)根除HP可以降低、改善胃腺體減少的程度，促進(jìn)腺體增生，但對胃黏膜化生改善不明顯，根除HP 可使胃癌的風(fēng)險降低39%，有研究表明PPI 制劑在聯(lián)合替普瑞酮治療胃竇黏膜變薄、血管顯露為表現(xiàn)的胃炎（B 型萎縮性胃炎）也有較好效果，不良反應(yīng)少[12]，后期維持治療主要為替普瑞酮，通過單純西醫(yī)治療，很多時候治療效果差，容易遷延不愈可繼續(xù)進(jìn)展，有時會對藥物產(chǎn)生依賴性和耐藥性，在很多慢性疾病中，中醫(yī)中藥起到越來越多的作用，胃復(fù)春、摩羅丹等可作為萎縮性胃炎藥物。中西醫(yī)結(jié)合可以優(yōu)勢互補(bǔ)、相得益彰。根據(jù)上述理論，本團(tuán)隊與壽光市中醫(yī)醫(yī)院趙良潔主治醫(yī)師、壽光市人民醫(yī)院中醫(yī)科等多位醫(yī)生合作，自擬“愈胃方”治療萎縮性胃炎腸化生，方案科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，可取得較好效果。

有研究表明，中藥方劑聯(lián)合替普瑞酮膠囊能夠逆轉(zhuǎn)治療胃竇、胃體黏膜腺體萎縮、化生，究其原因可能是替普瑞酮有保護(hù)胃黏膜的功能，且通過干預(yù)能減少前列腺素胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ、白細(xì)胞介素32 等水平以減輕胃黏膜的損傷；2016 年1 月成江英[13]在《替普瑞酮聯(lián)合葉酸對慢性萎縮性胃炎患者療效分析》采用替普瑞酮聯(lián)合葉酸治療萎縮性胃炎，有一定效果。本團(tuán)隊自擬中藥愈胃方（主要組成：黃芪10 g，太子參10 g，茯苓、半枝蓮、薏苡仁、黃精、石斛、枳實各10 g，山楂20 g，雞內(nèi)金15 g）聯(lián)合替普瑞酮（又名施維舒50 mg，每日3 次）治療萎縮性胃炎取得較好效果。有研究表明[14]針灸治療CAG 也有一定效果。

3 基礎(chǔ)研究

從1932 年開始，軟式胃鏡發(fā)明后，逐漸明確了胃炎的胃鏡圖像，如發(fā)紅、水腫等；在日本形成了獨有的胃炎診斷學(xué)；后來，發(fā)明了直視下進(jìn)行活檢的纖維內(nèi)鏡，萎縮性胃炎的診斷、分類取得了飛速發(fā)展。日本教授竹本比較了顯微內(nèi)鏡表現(xiàn)與胃活檢組織，確立了萎縮性胃炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。20 世紀(jì)60 年代，定義了移行帶的概念。后來發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎不只存在于胃竇（B 型胃炎），也向胃體擴(kuò)張（A 型萎縮性胃炎），移行帶向口側(cè)擴(kuò)展，認(rèn)為A型胃炎多伴有壁細(xì)胞抗體、高胃泌素血癥等，主要位于胃底腺區(qū)域（胃底、胃體），多與免疫相關(guān)，1969 年根據(jù)萎縮性的范圍，木村-竹本分類發(fā)表。由于對萎縮性胃炎的萎縮位置、輕重程度，特別是能對胃體胃炎進(jìn)行評估，木村-竹本分類受到了世界上很多國家同行的好評。1983 年，幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)對胃炎、消化性潰瘍、胃癌等胃部疾病的診斷治療產(chǎn)生了很大影響，認(rèn)為單純外因?qū)е挛秆椎脑蚝苌?，胃黏膜?nèi)浸潤的白細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子等損傷胃黏膜是很大因素。悉尼系統(tǒng)中把胃體黏膜皺襞粗大、黏液附著、彌漫性發(fā)紅、點狀發(fā)紅、化生、雞皮樣胃炎等作為幽門螺桿感染的影像學(xué)診斷，RAC（胃體小彎等位置的集合靜脈）認(rèn)為是沒有感染HP 的證據(jù)。

在京都胃炎共識中，通過胃鏡的表現(xiàn)，根據(jù)是否有胃體的皺襞粗大、黏液附著、彌漫性、點狀發(fā)紅、胃竇的密集小結(jié)節(jié)、化生等診斷幽門螺桿菌感染，并根據(jù)組織病理學(xué)的異型增生等評價萎縮性胃炎、MALT 淋巴瘤、胃癌等風(fēng)險性，以達(dá)到上消化道腫瘤早診為早治療的目的，萎縮性胃炎的臨床表現(xiàn)不典型，多因上腹部不適、納差就診，有時也可無明顯表現(xiàn)，多通過胃鏡、病理確診，胃鏡下表現(xiàn)黏膜變薄、皺襞變薄消失等，內(nèi)鏡下多采用木村-竹本分型評分，病理多采用OLGA 分期判斷嚴(yán)重程度，腸化生多采用OLGIM 分期來判斷疾病嚴(yán)重程度，以便于制定個體化治療方案，比如藥物、手術(shù)等；但總的來說無明確的治療方法，且如果繼續(xù)進(jìn)展，將有發(fā)展為早期胃癌等的傾向。在治療上一般采用增加葉酸、維生素攝入，祛除誘因，如清除HP，建議使用胃黏膜保護(hù)劑，如施維舒，現(xiàn)在很多研究表明，中藥在萎縮性胃炎的治療中也起到比較重要的作用，如胃復(fù)春[15]等。

4 問題與展望

根據(jù)《健康中國行動（2019—2030 年）》要求，癌癥嚴(yán)重影響人民的生命健康。慢性萎縮性胃炎（A 型、B 型）、腸化生作為一種重要的胃癌癌前疾病，成為影響我國人民健康安全的重要問題，必須得到重視；現(xiàn)在王貴齊教授組織上消化道早癌篩查工作，取得的較大成果，筆者有幸參與了山東省全省重點癌癥篩查及診斷技能競賽，提高了上消化道早癌機(jī)會性篩查的診治技能。

有研究表明，60 歲以上的老年人患萎縮性胃炎的發(fā)病率較高。消化系統(tǒng)慢性疾病中，老年人慢性萎縮性胃炎患者占有很大比例[16]，隨著我國老齡化加重，萎縮性胃炎的患者數(shù)量呈上升趨勢。近年來中醫(yī)藥治療萎縮性胃炎在理論研究、臨床研究、基礎(chǔ)研究等各方面都取得了一些新進(jìn)展，但同時也存在一些尚待解決的問題和不足，總體研究水平不高，且中藥的方劑較難配置，患者的依從性較低，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計方面仍存在一定問題。建議今后對萎縮性胃炎的研究應(yīng)立足于中醫(yī)理論，開展系統(tǒng)的基礎(chǔ)研究，使萎縮性胃炎的中醫(yī)診療客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)一步提高中醫(yī)藥對本病的診治及研究水平。