王筱 李嘉旗 施俊

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤一科，上海 200437）

肺功能受損常并發(fā)于多種呼吸系統(tǒng)疾病，其對(duì)患者生活質(zhì)量造成的影響受到越來(lái)越多的關(guān)注。目前常規(guī)的肺功能康復(fù)治療技術(shù)以各種輔助設(shè)備進(jìn)行的呼吸訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)為主，不僅給患者帶來(lái)了較大的負(fù)擔(dān)，也增加了操作難度[1]。六字訣呼吸吐納功法是在中醫(yī)整體觀指導(dǎo)下，重視局部和全身功能調(diào)整，使呼吸肌和四肢肌肉的運(yùn)動(dòng)有機(jī)結(jié)合的康復(fù)訓(xùn)練方案[2]，具有不受時(shí)間地點(diǎn)限制，操作簡(jiǎn)易、整體運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度低、長(zhǎng)時(shí)間有氧運(yùn)動(dòng)等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病患者肺功能的改善，療效顯著。現(xiàn)就六字訣在呼吸系統(tǒng)肺功能損傷患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀做一歸納總結(jié)，以作參考。

1 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見(jiàn)的多發(fā)的具有高致殘率和高致死率的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)。既往針對(duì)COPD 患者的康復(fù)訓(xùn)練方法，主要是通過(guò)改善呼吸肌或外周肌肉功能來(lái)改善呼吸困難癥狀，但難以改善患者的全身情況，從而達(dá)到整體康復(fù)的目的。“氣為血之帥”，六字訣通過(guò)特定六字（即“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”，對(duì)應(yīng)的臟腑分別是“肝、心、脾、肺、腎、三焦”）的吐納訓(xùn)練來(lái)調(diào)整與控制體內(nèi)氣息的升降出入，氣行則血行，從而有利于臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行通暢。訓(xùn)練中配合科學(xué)合理的動(dòng)作導(dǎo)引，使調(diào)身、調(diào)息、調(diào)神三者合而為一，可達(dá)到內(nèi)調(diào)臟腑，外練筋骨的綜合康復(fù)作用。

1.1 六字訣聯(lián)合常規(guī)健康教育指導(dǎo) 史靜卉等[3]在常規(guī)教育基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者進(jìn)行六字訣鍛煉，發(fā)現(xiàn)患者各項(xiàng)肺功能指標(biāo)，包括1 s 用力呼吸量（FEV1）、1 s 用力呼氣量百分比預(yù)計(jì)值（FEV1%）、1 s 用力呼吸量/用力肺活量百分比預(yù)計(jì)值（FEV1/FVC%）均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），肺功能較訓(xùn)練前獲得明顯改善，呼吸困難癥狀改善情況（英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，mMRC）明顯優(yōu)于對(duì)照組，其對(duì)重度COPD 穩(wěn)定期患者改善效果更為顯著。沈倩[4]發(fā)現(xiàn)六字訣練習(xí)與單純使用常規(guī)教育相比，使用六字訣練習(xí)的患者慢性阻塞性肺病評(píng)估測(cè)試（CAT）6項(xiàng)評(píng)分（胸悶、爬樓、家務(wù)、外出、睡眠、精力）以及總分、中醫(yī)證候量化評(píng)分均顯著降低，肺功能（FEV1%、FEV1/FVC%）的改善效果亦優(yōu)于對(duì)照組，且能延緩老年COPD 穩(wěn)定期（Ⅰ級(jí)）患者肺功能下降趨勢(shì)。張佳等[5]、鄧麗金等[6]在常規(guī)教育基礎(chǔ)上，將六字訣與全身呼吸操做比較，張佳等以圣喬治呼吸問(wèn)卷（SGRQ）作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，鄧麗金等除以SGRQ 作為評(píng)價(jià)指標(biāo)外，還以MRC 呼吸困難評(píng)分、6 分鐘步行距離（6MWD）作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組和對(duì)照組患者呼吸癥狀、活動(dòng)受限、疾病影響評(píng)分均較訓(xùn)練前顯著降低，但試驗(yàn)組降低幅度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示配合六字訣鍛煉，更有利于改善COPD 患者的肺功能，增強(qiáng)其體力和活動(dòng)能力，且效果優(yōu)于全身呼吸操法。張鳳蕊[7]也發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)六字訣組患者訓(xùn)練后的肺功能（僅監(jiān)測(cè)FEV1）和6MWD 明顯優(yōu)于僅進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)照組。

1.2 六字訣聯(lián)合西醫(yī)治療方案 針對(duì)COPD 穩(wěn)定期患者，也有部分醫(yī)者將單純采用西醫(yī)治療與聯(lián)合六字訣治療進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合六字訣治療在提高肺功能與改善生活質(zhì)量方面取得了較好的臨床療效。侯敏燕等[8]在西藥常規(guī)治療（沙美特羅替卡松粉吸入劑）的基礎(chǔ)上進(jìn)行精簡(jiǎn)六字訣訓(xùn)練，即選取六字訣中的“呼”“吹”“呬”三訣取名為精簡(jiǎn)六字訣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組在肺功能（FEV1、FEV1/FVC）、血?dú)夥治觯≒aO2、PaCO2）和生存質(zhì)量評(píng)分（SGRQ）方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且堅(jiān)持鍛煉6 個(gè)月后的療效更為顯著。藍(lán)楊等[9]比較單純采用噻托溴銨和聯(lián)合六字訣鍛煉治療COPD 穩(wěn)定期患者的臨床療效，12 周后，治療組患者CAT 評(píng)分總分和6 項(xiàng)（胸悶、爬樓、家務(wù)、外出、睡眠、精力）得分較對(duì)照組顯著降低，同時(shí)患者FEV1%、FEV1/FVC%較對(duì)照組顯著提升，即氣流受限得到糾正，肺功能顯著增強(qiáng)。廖靜妮[10]在必要的西醫(yī)藥物治療（支氣管舒張劑、抗生素、糖皮質(zhì)激素）與護(hù)理的基礎(chǔ)上，治療組給予六字訣訓(xùn)練，對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)的縮唇腹式呼吸，結(jié)果提示六字訣和縮唇腹式呼吸法皆可提高COPD 并開(kāi)腹手術(shù)老年患者的動(dòng)脈血氧分壓，改善肺功能和呼吸困難癥狀（mMRC），且治療組FEV1、FVC 均優(yōu)于對(duì)照組。吳利平等[11]在此基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，不僅治療組6MWD、生活質(zhì)量（CAT）均較對(duì)照組明顯改善，而且隨著干預(yù)周期的延長(zhǎng)，六字訣促進(jìn)患者全面康復(fù)的優(yōu)勢(shì)更加凸顯。沈秋葉等[12]的研究發(fā)現(xiàn)六字訣聯(lián)合抗阻訓(xùn)練干預(yù)患者3 個(gè)月、6 個(gè)月的FEV1%、FEV1/FVC%及6MWD 較單純抗阻訓(xùn)練明顯提高（P＜0.05），eNO 水平及SGRQ 評(píng)分明顯下降（P＜0.05），提示六字訣聯(lián)合抗阻訓(xùn)練不僅能改善患者呼吸功能，而且能有效減輕COPD 患者氣道炎癥。

1.3 六字訣聯(lián)合其他中醫(yī)傳統(tǒng)療法 巨君芳等[13]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予六字訣聯(lián)合穴位按摩（采用指揉法按摩雙側(cè)肺俞、脾俞、腎俞）治療。發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組急性發(fā)作率、住院次數(shù)和平均住院天數(shù)均少于對(duì)照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組在降低中醫(yī)證候積分、改善生活質(zhì)量（mMRC 評(píng)分及CAT評(píng)分）、提高肺功能（FEV1/FVC、FEV1%）方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。劉太容等[14，15]的研究對(duì)照組采用常規(guī)治療配合縮嘴呼吸及腹式呼吸的常規(guī)西醫(yī)康復(fù)鍛煉，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用穴位按摩（取穴天突、膻中、肺俞、膏肓、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞、列缺、內(nèi)關(guān)）干預(yù)14 d，同時(shí)配合六字訣呼吸操干預(yù)3 個(gè)月。結(jié)果提示穴位按摩聯(lián)合六字訣不僅能提高COPD 穩(wěn)定期患者的免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）水平，降低C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，改善中醫(yī)證候，減輕呼吸困難（mMRC），提高生活質(zhì)量（CAT），改善預(yù)后，而且能減輕患者焦慮抑郁情緒，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分均明顯改善。陳紅英等[16]在常規(guī)治療及康復(fù)鍛煉的同時(shí)采用六字訣結(jié)合益氣活血方劑治療，結(jié)果顯示六字訣結(jié)合益氣活血法治療組在降低COPD 急性發(fā)作次數(shù)、CAT、mMRC 評(píng)分以及焦慮抑郁狀態(tài)評(píng)分（綜合醫(yī)院焦慮/抑郁情緒測(cè)定表），改善肺功能（FVC、FEV1pred%）方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），但2組在改善FEV1/FVC 這一指標(biāo)上無(wú)顯著差異。施家芳等[17]在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上以六字訣呼吸操聯(lián)合其他中醫(yī)適宜技術(shù)（即中醫(yī)傳統(tǒng)療法，包括耳穴埋豆：肺、氣管、神門(mén)、皮質(zhì)下；穴位貼敷，肺俞、膏肓、定喘、天突；拔罐療法，肺俞、膏肓、定喘、脾俞、腎俞，根據(jù)病情，辨證選擇相關(guān)穴位），發(fā)現(xiàn)研究組呼氣峰流速（PEF）、FEV1、6MWD 均優(yōu)于對(duì)照組，SGRQ 中各項(xiàng)目得分均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示聯(lián)合使用六字訣可改善COPD 穩(wěn)定期患者肺功能，提高呼吸耐力、活動(dòng)耐力，從而提高患者生活質(zhì)量。

六字訣對(duì)COPD 的療效雖被眾多臨床觀察所證實(shí)，但也有部分研究得到陰性結(jié)果。如季思勤等[18]在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合六字訣，得出六字訣雖然能夠降低COPD患者的氣道阻力，緩解呼吸困難癥狀，但對(duì)肺功能的影響不明顯的結(jié)論。

2 支氣管哮喘

支氣管哮喘（哮喘）是以氣道高反應(yīng)性為特征，多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥，嚴(yán)重影響患者健康及生活質(zhì)量。目前，六字訣應(yīng)用于慢性持續(xù)期支氣管哮喘患者肺康復(fù)的相關(guān)研究報(bào)道較少，陳小波等[19]對(duì)于支氣管哮喘慢性持續(xù)期患者在藥物治療基礎(chǔ)上行六字訣訓(xùn)練，對(duì)炎癥因子（IL-4、IL-10、IL-13、IL-7）、免疫因子（IgG、IgA、IgM）、病原菌分布指標(biāo)進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)六字訣能較好地改善患者呼吸功能，降低炎癥因子水平，提高免疫因子水平。雖然此研究并未針對(duì)哮喘患者肺功能指標(biāo)，但肺癌手術(shù)對(duì)人體創(chuàng)傷較大，且患者自身生理功能衰退，術(shù)后易出現(xiàn)免疫力低下、肺組織炎癥滲出等一系列手術(shù)并發(fā)癥[20]，從而影響患者肺功能，這一研究亦有參考意義。

3 肺癌術(shù)后

原發(fā)性支氣管肺癌作為對(duì)人類(lèi)健康及生命威脅最嚴(yán)重的腫瘤，具有發(fā)病率高、病死率高、治愈率低的特點(diǎn)[21]。手術(shù)是早期非小細(xì)胞肺癌（Ⅰ、Ⅱ期）以及部分Ⅲa 期的患者獲得治愈的常規(guī)手段，由于手術(shù)切除部分肺組織，破壞了肺力學(xué)和肺通氣功能，使患者運(yùn)動(dòng)耐量下降，患者肺功能受到不同程度的影響，導(dǎo)致患者深呼吸、咳嗽、排痰能力受到限制，呼吸功能下降，進(jìn)而發(fā)生肺不張、肺炎和呼吸衰竭等并發(fā)癥，影響術(shù)后生存質(zhì)量，增加術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)。部分醫(yī)者對(duì)于肺癌術(shù)后患者肺功能的康復(fù)也采用了六字訣功法，馬春姣等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，在肺癌術(shù)后常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理及功能鍛煉基礎(chǔ)上進(jìn)行六字訣訓(xùn)練的患者，其肺功能水平（肺活量及FEV1數(shù)值）高于對(duì)照組，術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后引流液總量及術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示六字訣能改善胸腔鏡下肺癌術(shù)后患者的肺功能，有助于促進(jìn)患者康復(fù)。劉愛(ài)等[23]在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用六字訣呼吸訓(xùn)練法，結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定量表和癌癥患者生活質(zhì)量測(cè)定EORTC QLQ-C30 量表，觀察患者體質(zhì)與生活質(zhì)量情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能領(lǐng)域和總健康狀況均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在癥狀領(lǐng)域得分均低于對(duì)照組，提示六字訣不僅可改善老年氣虛質(zhì)肺癌術(shù)后患者的肺功能，且能改善患者體質(zhì)，提高其生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

六字訣目前主要用于COPD 穩(wěn)定期患者肺功能的改善及生活質(zhì)量的提高，常與西醫(yī)治療或其他中醫(yī)療法（穴位按摩、益氣活血法中藥口服方、耳穴埋豆、穴位敷貼、拔罐療法）聯(lián)合應(yīng)用。六字訣作為中醫(yī)運(yùn)動(dòng)處方的一個(gè)重要組成部分，有利于增進(jìn)患者對(duì)自我疾病狀態(tài)的認(rèn)識(shí)，從而提高患者自我管理意識(shí)，更容易在訓(xùn)練周期較長(zhǎng)的情況下堅(jiān)持下來(lái)，依從性較高，而堅(jiān)持鍛煉的成就感有利于提高患者日常生活功能的獨(dú)立性，即能進(jìn)一步改善患者的生活質(zhì)量[24]。六字訣避免了目前臨床常用呼吸操訓(xùn)練方法復(fù)雜，學(xué)習(xí)掌握困難，尤其是年老體弱患者依從性差的問(wèn)題，且在顯著改善患者肺功能及生活質(zhì)量的同時(shí)，也可緩解患者焦慮及抑郁情緒[13]。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于肺癌術(shù)后肺功能康復(fù)治療的臨床研究較少，且樣本量較小，六字訣對(duì)于肺癌術(shù)后肺功能的改善缺乏循證醫(yī)學(xué)的研究證據(jù)，不僅研究方法及觀測(cè)指標(biāo)單一，更缺乏大規(guī)模的規(guī)范性、多中心研究，而且由于部分患者因六字訣訓(xùn)練周期較長(zhǎng)，需在家庭及社區(qū)環(huán)境中進(jìn)行，該訓(xùn)練完成質(zhì)量存在不可控條件，對(duì)最終效果評(píng)價(jià)亦有影響。因此，需進(jìn)行高質(zhì)量，大樣本的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證六字訣對(duì)肺癌術(shù)后患者肺功能的影響，六字訣在肺癌治療中的意義值得進(jìn)一步研究探索。