楊敏華 劉高仁 王迎春 李 華

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院急診學(xué)科，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，河南 鄭州 450002；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450002）

急診醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，實(shí)踐性強(qiáng)，時(shí)間性強(qiáng)，疾病譜廣，病情復(fù)雜[1]，診療流程清晰，需要具有較強(qiáng)的綜合分析能力、較強(qiáng)的橫向和發(fā)散思維能力，具有先保命后治病的獨(dú)特逆向思維模式及特殊臨床實(shí)踐規(guī)律[2]。急診醫(yī)學(xué)不同于內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等臨床基礎(chǔ)學(xué)科，教學(xué)上以綜合應(yīng)用為主，實(shí)踐操作占有重要地位，其獨(dú)特的診療思維需要著重發(fā)散思維、橫向思維的培養(yǎng)。因?yàn)榧痹\醫(yī)學(xué)的與眾不同，因此需要與之匹配的教學(xué)方法。筆者從多年急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中獲得了一些經(jīng)驗(yàn)，教學(xué)效果頗為顯著，總結(jié)下來(lái)，從以下幾個(gè)方面進(jìn)行論述。

1 急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)重點(diǎn)與目標(biāo)

急診醫(yī)學(xué)獨(dú)特的診療體系要求學(xué)生能在復(fù)雜的病情中立即形成清晰的診療思路，立即予以相應(yīng)的急救措施；要求對(duì)緊急病情有高度嗅覺(jué)性，并且反應(yīng)靈敏；要求面對(duì)每一個(gè)病例都采取發(fā)散性思維、橫向思維，減少誤診和漏診；要求學(xué)生有愛(ài)心與責(zé)任心，學(xué)會(huì)應(yīng)用溝通技巧緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系。所以，培養(yǎng)反應(yīng)迅速、思維敏捷清晰、綜合分析能力較強(qiáng)、臨床思維能力和操作實(shí)踐能力較強(qiáng)、德才兼?zhèn)涞娜瞬?，是急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)重點(diǎn)與目標(biāo)。

2 急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀

實(shí)際上，傳統(tǒng)急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)一直沿用內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式和方法，其中涌現(xiàn)了不少的矛盾：復(fù)雜病種間鑒別與學(xué)生有限知識(shí)的矛盾[3]；急診醫(yī)療快速發(fā)展與教師梯隊(duì)及教學(xué)方式相對(duì)滯后的矛盾[3]；較高的短時(shí)操作能力要求與學(xué)習(xí)循序漸進(jìn)過(guò)程的矛盾[3]；課時(shí)的短缺與急診病種數(shù)目龐大的矛盾；醫(yī)學(xué)理論知識(shí)傳授的偏重與臨床技能的培訓(xùn)相對(duì)匱乏的矛盾[4]；死板的教學(xué)方法和急診醫(yī)學(xué)的跳躍及不斷創(chuàng)新思維之間的矛盾。陳舊的教學(xué)模式已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的需求，應(yīng)用新型的教學(xué)方法和模式勢(shì)在必行。如何去改革急診醫(yī)學(xué)教學(xué)方法與模式就成為改革的核心。國(guó)內(nèi)外研究表明，新型教學(xué)模式與方法可行有效，研究大多數(shù)在于調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性[5]，提高其自主學(xué)習(xí)能力，提高教學(xué)質(zhì)量[6]和學(xué)習(xí)效率。筆者認(rèn)為改革急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法比較簡(jiǎn)便易行，注重醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)、實(shí)踐操作能力的提高是重中之重。但是思維的培養(yǎng)過(guò)于抽象，將具體的理論變?yōu)槌橄蟮乃季S，實(shí)際操作起來(lái)是比較困難的。

3 什么是思維導(dǎo)圖 流程圖

思維導(dǎo)圖是通過(guò)繪制圖的方式，以關(guān)鍵詞為中心，有結(jié)構(gòu)，分層次放射、相互關(guān)聯(lián)地呈現(xiàn)，充分展示信息更豐富和更深層次的整合[7]。思維導(dǎo)圖以可視化的方式，符合大腦發(fā)散思維的工作方式，可以幫助學(xué)習(xí)者組織思維過(guò)程，構(gòu)建知識(shí)框架，有效處理信息、增強(qiáng)記憶效果，從而提高自主學(xué)習(xí)能力[8]，具有促進(jìn)創(chuàng)造性思維能力培養(yǎng)的作用。思維導(dǎo)圖有利于促進(jìn)學(xué)生邏輯思維能力培養(yǎng)，為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新思維儲(chǔ)備熱能。思維導(dǎo)圖有助于發(fā)散思維和逆向思維的培養(yǎng)[9]。通過(guò)幾十年的發(fā)展，思維導(dǎo)圖已經(jīng)成為成熟的教學(xué)、科研輔助工具，主要應(yīng)用于教育和醫(yī)療領(lǐng)域[10]，有利于提升知識(shí)管理能力和競(jìng)爭(zhēng)力[11]。

流程圖是對(duì)過(guò)程、算法、流程的一種圖像表示，用特殊約定的符號(hào)或圖形將事件過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)按一定的順序結(jié)構(gòu)表示出來(lái)，形成的可視化圖形就是流程圖。流程圖具有描繪事件時(shí)間先后順序及其相互邏輯關(guān)系的雙重功能。流程圖的優(yōu)點(diǎn)是：（1）采用簡(jiǎn)單規(guī)范的符號(hào)，畫法簡(jiǎn)單；（2）結(jié)構(gòu)清晰，邏輯性強(qiáng)；（3）便于描述，容易理解。由于流程圖可以做到時(shí)間與邏輯的結(jié)合，形成清晰的知識(shí)構(gòu)架，操作性強(qiáng)，可視化高，便于學(xué)習(xí)者的接受。急診醫(yī)學(xué)診療流程清晰的特點(diǎn)非常適合應(yīng)用流程圖進(jìn)行學(xué)習(xí)。急診疾病應(yīng)用流程圖對(duì)急診工作效率與應(yīng)急處理能力的提高有著促進(jìn)作用[12]。

思維導(dǎo)圖與流程圖是2 個(gè)不同維度上的結(jié)構(gòu)圖，思維導(dǎo)圖著重于疾病內(nèi)部與外部的聯(lián)系，知識(shí)點(diǎn)的連接整合，流程圖著重于疾病診療思路的整理，按照時(shí)間先后順序，憑著嚴(yán)密的邏輯關(guān)系將知識(shí)點(diǎn)聯(lián)系起來(lái)。所以，二者各有所長(zhǎng)，不可替代，在教學(xué)上若聯(lián)合起來(lái)應(yīng)用有利于知識(shí)結(jié)構(gòu)的建立、臨床思維體系的建立，加強(qiáng)診療流程的可操作性，有利于學(xué)生掌握。

4 思維導(dǎo)圖聯(lián)合流程圖于急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

要培養(yǎng)臨床思維就需要把具體的知識(shí)點(diǎn)變?yōu)槌橄蟮乃季S，還要應(yīng)用一定的邏輯關(guān)系將之聯(lián)系起來(lái)。這需要應(yīng)用到思維導(dǎo)圖。如果要讓學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)把診療規(guī)范及思路掌握，就需要流程圖的幫助。思維導(dǎo)圖與流程圖的聯(lián)合有利于加強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)記憶，更好地掌握知識(shí)點(diǎn)，也有利于教師引導(dǎo)學(xué)生培養(yǎng)發(fā)散思維與橫向思維。筆者將多年的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

4.1 課前備課中的應(yīng)用 首先，課前教師備課時(shí)應(yīng)用思維導(dǎo)圖進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)的梳理，厘清其中的關(guān)系，思路清晰，對(duì)疾病進(jìn)行深入剖析，分析重點(diǎn)與難點(diǎn)，根據(jù)學(xué)情分析選擇合適的教學(xué)方法。其次，根據(jù)急診醫(yī)學(xué)疾病的特點(diǎn)，教師將疾病的診療流程做成簡(jiǎn)明易懂的流程圖，便于學(xué)生更好地掌握疾病診療的標(biāo)準(zhǔn)流程。最后，將二者融入課前預(yù)習(xí)及課堂教學(xué)中。在課前，學(xué)生則通過(guò)完成預(yù)習(xí)任務(wù)，對(duì)疾病的病因病理生理機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則等有了初步的認(rèn)識(shí)。教師可以鼓勵(lì)學(xué)生通過(guò)思維導(dǎo)圖對(duì)本課相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)層次及相互關(guān)系進(jìn)行簡(jiǎn)單的歸納，有助于學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解。

4.2 課堂上深度學(xué)習(xí)的工具 課堂上，教師應(yīng)用典型的案例讓學(xué)生參與討論，一起分析病情。教師通過(guò)啟發(fā)引導(dǎo)的方式讓學(xué)生自己把本課相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)找出來(lái)，應(yīng)用思維導(dǎo)圖將相關(guān)知識(shí)點(diǎn)結(jié)合起來(lái)，形成一個(gè)簡(jiǎn)單的知識(shí)框架。在分析案例的過(guò)程中，應(yīng)用診療流程圖引導(dǎo)學(xué)生對(duì)疾病的診斷及治療流程深入理解，并學(xué)會(huì)優(yōu)化流程。教師將思維導(dǎo)圖聯(lián)合流程圖應(yīng)用到課堂教學(xué)中，可以將繁多而單調(diào)的知識(shí)點(diǎn)變成層次分明、邏輯關(guān)系清晰的知識(shí)構(gòu)件，使之更容易搭建在學(xué)生固有的知識(shí)結(jié)構(gòu)之上，有利于學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解與接受。而且應(yīng)用思維導(dǎo)圖聯(lián)合流程圖教學(xué)有利于將課堂的重心從教師轉(zhuǎn)移到學(xué)生身上，教師在課堂上“唱獨(dú)角戲”的情況將不會(huì)再出現(xiàn)，學(xué)生能更好地參與課堂討論與互動(dòng)，課堂氣氛會(huì)更活躍。

4.3 課后的歸納與復(fù)習(xí) 在課后，教師首先鼓勵(lì)學(xué)生應(yīng)用思維導(dǎo)圖將課堂上的知識(shí)框架進(jìn)行細(xì)化，從而達(dá)到系統(tǒng)復(fù)習(xí)知識(shí)點(diǎn)的過(guò)程。其次教師通過(guò)布置作業(yè)，給予一個(gè)典型病例讓學(xué)生根據(jù)所學(xué)知識(shí)完成一個(gè)合理的診療流程圖。繪制思維導(dǎo)圖的過(guò)程可以看作學(xué)生把知識(shí)信息整合到個(gè)人的知識(shí)體系框架中的過(guò)程，將符合學(xué)生認(rèn)知經(jīng)驗(yàn)的教學(xué)內(nèi)容內(nèi)化為學(xué)生認(rèn)知結(jié)構(gòu)[13]。繪制及應(yīng)用流程圖的過(guò)程可以看作學(xué)生有序梳理知識(shí)點(diǎn)的過(guò)程，發(fā)現(xiàn)其中的邏輯與時(shí)間關(guān)系，將診療流程向教師展現(xiàn)出來(lái)，向教師暴露其對(duì)疾病診療相關(guān)流程的掌握程度，有利于教師對(duì)學(xué)生教學(xué)過(guò)程的評(píng)價(jià)。因此思維導(dǎo)圖與流程圖的聯(lián)合教學(xué)有助于學(xué)生培養(yǎng)急診臨床思維，能更好地提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)與理解，并學(xué)以致用，增強(qiáng)理論聯(lián)系實(shí)際能力。

綜上所述，流程圖、思維導(dǎo)圖都是可視化的思維工具，應(yīng)用這些工具有助于將具體的理論知識(shí)逐漸可視化，變成抽象的臨床思維，并梳理內(nèi)化到學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)中去。思維導(dǎo)圖聯(lián)合流程圖是有助于提升急診醫(yī)學(xué)教學(xué)效果的。筆者在實(shí)際急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的確發(fā)現(xiàn)有思維導(dǎo)圖聯(lián)合流程圖教學(xué)法的成功案例，表明思維導(dǎo)圖聯(lián)合流程圖在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)上是可行有效的，是有助于提升教學(xué)效果的。至于思維導(dǎo)圖聯(lián)合流程圖是如何培養(yǎng)發(fā)散和橫向臨床思維的、是如何加強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)記憶、是如何提高學(xué)習(xí)積極性等方面仍需要進(jìn)一步的研究與探討。另外學(xué)生對(duì)此教學(xué)方法的評(píng)價(jià)也應(yīng)納入研究之中，以了解學(xué)生對(duì)新型的教學(xué)方法的接受程度。