馬秀蘭 韓 璐

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)婦科教研室，新疆 烏魯木齊 830000）

中醫(yī)診法包括望、聞、問(wèn)、切，簡(jiǎn)稱“四診”，是中醫(yī)學(xué)診查疾病的方法，為疾病的臨床診斷及辨證論治提供重要的依據(jù)。中醫(yī)四診是中醫(yī)學(xué)生需要重點(diǎn)掌握的臨床技能，但是筆者在進(jìn)行中醫(yī)婦科學(xué)示教課的講授時(shí)發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對(duì)四診的掌握應(yīng)用存在諸多問(wèn)題：（1）中醫(yī)四診部分內(nèi)容很抽象，用語(yǔ)言文字表述困難，即使加上各種形容詞描述，并結(jié)合運(yùn)用現(xiàn)有的儀器設(shè)備、實(shí)驗(yàn)手段、計(jì)算機(jī)技術(shù)，也很難讓初學(xué)者理解[1]。（2）四診需要學(xué)生進(jìn)行實(shí)際操練，在練習(xí)中進(jìn)行鞏固掌握，但實(shí)際情況是目前課程設(shè)置中沒(méi)有對(duì)四診技能的實(shí)際操作訓(xùn)練，單純靠傳統(tǒng)的課堂教學(xué)難以進(jìn)行四診的實(shí)際操練。（3）在臨床中由于醫(yī)患關(guān)系緊張，患者出于保護(hù)隱私權(quán)等考慮不愿意讓學(xué)生進(jìn)行診察，導(dǎo)致學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會(huì)愈加減少[2]。

為了提高學(xué)生進(jìn)入臨床后的診療思維和診療能力，在大四階段進(jìn)行臨床課程學(xué)習(xí)時(shí)，我們?cè)谑窘陶n中設(shè)計(jì)了四診應(yīng)用臨床示教環(huán)節(jié)，目的就是隨著臨床課程的展開(kāi)，對(duì)學(xué)生進(jìn)行相應(yīng)的四診過(guò)程的訓(xùn)練和點(diǎn)評(píng)，為學(xué)生掌握四診方法進(jìn)行實(shí)操訓(xùn)練。

1 四診思維訓(xùn)練的設(shè)計(jì)

四診思維訓(xùn)練過(guò)程的設(shè)計(jì)包括4 個(gè)環(huán)節(jié)：理論知識(shí)回顧—四診實(shí)操要求（學(xué)生角色轉(zhuǎn)換、要求等）—四診過(guò)程訓(xùn)練—教師點(diǎn)評(píng)。這4 個(gè)環(huán)節(jié)各有側(cè)重，缺一不可。

理論知識(shí)回顧部分，包含中醫(yī)診斷學(xué)中四診內(nèi)容的回顧以及臨床課程中四診的特殊要求。以中醫(yī)婦科學(xué)授課為例：中醫(yī)婦科學(xué)在望診中，除了中醫(yī)診斷學(xué)中要求的望形神、面色、唇舌、毛發(fā)等內(nèi)容，還要望經(jīng)帶惡露的色質(zhì)、望乳房和乳汁、望陰戶陰道等；聞診中強(qiáng)調(diào)胎心音及聞經(jīng)帶惡露氣味；問(wèn)診中側(cè)重問(wèn)年齡、月經(jīng)史、帶下、婚產(chǎn)史等；切診中還包含盆腔檢查部分。在引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行理論知識(shí)回顧時(shí)，既要回顧中醫(yī)診斷學(xué)的部分，也不能遺漏專科的特殊要求部分，這樣才有助于學(xué)生更好地學(xué)習(xí)臨床課程。

四診實(shí)操要求學(xué)生的積極主動(dòng)。在學(xué)生進(jìn)行實(shí)操之前，要對(duì)學(xué)生進(jìn)行要求，主要是角色轉(zhuǎn)換的要求。引導(dǎo)學(xué)生以“醫(yī)生”的角色開(kāi)展四診的操練非常有必要。大四階段的學(xué)生已經(jīng)不同于大二階段，大二階段，作為學(xué)生對(duì)四診理論進(jìn)行學(xué)習(xí)，但是到了大四階段，如果仍然以“學(xué)生”的角色進(jìn)行實(shí)操，學(xué)生往往不能很好地了解四診過(guò)程對(duì)診斷及治療的重要性，他們會(huì)有依賴的心理，以不負(fù)責(zé)任的態(tài)度來(lái)對(duì)待，把四診訓(xùn)練僅當(dāng)做是學(xué)習(xí)。而告知學(xué)生進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換，要求他們以“醫(yī)生”的角色面對(duì)患者，模擬診療過(guò)程，有助于學(xué)生更好地開(kāi)展四診信息采集，提高操作訓(xùn)練的價(jià)值和意義。

四診過(guò)程訓(xùn)練是示教課中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，步驟的實(shí)現(xiàn)需要患者的配合。我們?cè)谂R床示教課中實(shí)現(xiàn)的方式是提前與患者溝通，取得患者信任和配合，再要求學(xué)生進(jìn)行四診過(guò)程的訓(xùn)練。學(xué)生在四診操練的過(guò)程中，帶教老師要全程陪同，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和了解學(xué)生在過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，但是要避免對(duì)學(xué)生的干擾。通常采取的方式是分組進(jìn)行，問(wèn)診時(shí)由一名學(xué)生主問(wèn)，其余學(xué)生補(bǔ)充；而在切脈和望舌苔時(shí)學(xué)生都可以參與，對(duì)舌脈象有直觀的感受。

教師點(diǎn)評(píng)是在學(xué)生完成四診信息采集、集體討論后進(jìn)行。我們采取的方式是小組討論，由小組推選出一名學(xué)生匯報(bào)，教師再根據(jù)學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)表現(xiàn)以及匯報(bào)總結(jié)內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。該環(huán)節(jié)要避開(kāi)患者進(jìn)行，以維護(hù)學(xué)生建立的“醫(yī)生”的自尊感。點(diǎn)評(píng)環(huán)節(jié)至關(guān)重要，點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容既包括專業(yè)知識(shí)、四診技能掌握情況，還應(yīng)當(dāng)包括與患者溝通交流的技巧等內(nèi)容。

2 四診訓(xùn)練中存在的問(wèn)題及對(duì)策

在目前示教課對(duì)學(xué)生四診技能訓(xùn)練的過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)學(xué)生普遍存在如下問(wèn)題：望診觀察不全面；問(wèn)診沒(méi)有重點(diǎn)，對(duì)現(xiàn)病史掌握不全面；缺乏中醫(yī)“診脈審舌”的意識(shí)，沒(méi)有婦科體格檢查的意識(shí)。

2.1 四診訓(xùn)練中存在的問(wèn)題

2.1.1 帶教教師以及理論課授課教師缺乏中醫(yī)四診培養(yǎng)意識(shí) 在臨床課程的授課過(guò)程中，教師需要將“辨病”與“辨證”相結(jié)合，既教會(huì)學(xué)生診病，還要教會(huì)學(xué)生“辨證”。辨病與辨證，二者并不是相互矛盾的，并且可以拓展中醫(yī)四診內(nèi)涵，加深學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)[3]。

2.1.2 學(xué)生對(duì)臨床課程的內(nèi)容掌握不全面 理論知識(shí)與臨床實(shí)踐脫節(jié) 導(dǎo)致問(wèn)診沒(méi)有重點(diǎn) 學(xué)生在進(jìn)行臨床示教課前未進(jìn)行相關(guān)理論課程的復(fù)習(xí)，對(duì)所學(xué)疾病的診斷要點(diǎn)、鑒別診斷等知識(shí)點(diǎn)未完全掌握，因而在問(wèn)診過(guò)程中不知道需要采集哪些信息，導(dǎo)致了學(xué)生問(wèn)診過(guò)程潦草結(jié)束，或者是繁瑣無(wú)邊。尤其是月經(jīng)史，患者自述的“月經(jīng)淋漓不盡”，究竟是異位妊娠的不規(guī)則陰道流血，還是經(jīng)期延長(zhǎng)，或者是崩漏……需要對(duì)患者的月經(jīng)情況，如經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)期、周期等進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)、仔細(xì)地甄別。沒(méi)有牢固的理論知識(shí)支撐，學(xué)生往往很難進(jìn)行有針對(duì)性的詢問(wèn)，難以獲取有效的臨床資料[4]。而對(duì)于望診、切診更是不知該如何開(kāi)展。

2.1.3 缺乏四診訓(xùn)練的實(shí)際操練 四診尤其是問(wèn)診，在醫(yī)患溝通中具有極其重要的意義，既是與患者建立互信關(guān)系的前提，又可以全面掌握患者病情，學(xué)生在學(xué)習(xí)了四診之后，沒(méi)有進(jìn)行醫(yī)患溝通的實(shí)踐，因此在與患者交流中缺乏方式方法，甚至有學(xué)生出現(xiàn)了完全跟隨患者的思路，聽(tīng)患者“講故事”，不能夠采集到有效信息。

2.1.4 對(duì)醫(yī)生角色的特殊性沒(méi)有把握 始終以“學(xué)生”的角色面對(duì)患者，因而缺乏主觀能動(dòng)性。

2.2 對(duì)策

2.2.1 增強(qiáng)帶教教師的中醫(yī)四診帶教意識(shí) 帶教教師在理論知識(shí)回顧階段以及給學(xué)生提要求階段，要著重強(qiáng)調(diào)四診實(shí)操訓(xùn)練過(guò)程中學(xué)生要進(jìn)行的內(nèi)容，尤其強(qiáng)調(diào)“審舌診脈”的重要意義?？梢酝ㄟ^(guò)案例教學(xué)法，提高學(xué)生對(duì)四診學(xué)習(xí)的興趣，掌握四診在疾病診療過(guò)程中的具體應(yīng)用[5]。

2.2.2 提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性 提高學(xué)生對(duì)臨床課程的掌握度 在示教課授課前，要求學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)理論課知識(shí)，示教課開(kāi)始時(shí)對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行回顧，可以通過(guò)提問(wèn)、討論等方式進(jìn)行。

2.2.3 增加四診訓(xùn)練 可以通過(guò)四診訓(xùn)練儀、學(xué)生間角色扮演等實(shí)操訓(xùn)練方式，提高學(xué)生對(duì)四診內(nèi)容的掌握程度。

2.2.4 鼓勵(lì)學(xué)生在業(yè)余時(shí)間參與跟師觀察學(xué)習(xí) 一對(duì)一的教學(xué)模式更能夠很好地提高學(xué)生與患者溝通交流的能力。同時(shí)通過(guò)增加學(xué)生與患者實(shí)際交流的次數(shù)來(lái)提高學(xué)生與患者進(jìn)行溝通交流的能力。

2.2.5 幫助學(xué)生認(rèn)識(shí)角色 要求學(xué)生以“醫(yī)生”的角色面對(duì)患者，充分認(rèn)識(shí)自身角色，充分利用好示教課的機(jī)會(huì)，在提要求階段、點(diǎn)評(píng)階段提出學(xué)生存在的問(wèn)題，有針對(duì)性地與學(xué)生開(kāi)展交流互動(dòng)。

2.3 探索 四診思維的形成在醫(yī)生的養(yǎng)成中是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作，也是中醫(yī)教學(xué)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。有研究者提出了四診教學(xué)模式的改革，指出通過(guò)深化四診技能，形成系統(tǒng)的辨證思維認(rèn)識(shí)；采取多種靈活的課堂教學(xué)方式，開(kāi)闊學(xué)生思維；開(kāi)展臨床教學(xué)模式，鞏固已建立的系統(tǒng)思維[6]；通過(guò)“模擬診室”的方法，使學(xué)生近距離接觸“患者”，并對(duì)“四診”技能進(jìn)行實(shí)際操作[7]。同時(shí)由教師通過(guò)四診技能訓(xùn)練平臺(tái)和PBL 教學(xué)法相結(jié)合進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查顯示教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式[8]。目前已有學(xué)校通過(guò)開(kāi)展“中醫(yī)診斷技能實(shí)訓(xùn)”課程來(lái)培養(yǎng)學(xué)生的四診技能和臨床思辨能力[9]。亦有教師提出運(yùn)用形成性評(píng)價(jià)代替終結(jié)性評(píng)價(jià)，對(duì)四診技能進(jìn)行實(shí)訓(xùn)并進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)[10-12]。上述的嘗試都是為了提高學(xué)生對(duì)四診技能的掌握。

示教課授課的目的，是要學(xué)生在進(jìn)行理論課學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，通過(guò)帶教老師授課，更好地掌握理論知識(shí)。除了教材中理論知識(shí)的掌握之外，還要讓學(xué)生借鑒教師的經(jīng)驗(yàn)，避免走彎路，因而建議在示教課中，可以通過(guò)觀摩臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生接診過(guò)程、觀看視頻錄像、臨床實(shí)踐等多種方式，逐漸培養(yǎng)學(xué)生的四診能力。

盡管中醫(yī)四診是大學(xué)二年級(jí)開(kāi)展的學(xué)習(xí)，但是其操作和應(yīng)用貫穿于醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的全程，乃至醫(yī)生行醫(yī)的全過(guò)程中，是醫(yī)學(xué)生必須要掌握的技能。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)外科學(xué)、中醫(yī)婦科學(xué)、中醫(yī)兒科學(xué)等臨床課程的學(xué)習(xí)過(guò)程中，示教課應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)關(guān)于四診技能培訓(xùn)的相關(guān)內(nèi)容，有助于培養(yǎng)學(xué)生的專科思維和情感，有利于醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)。

在中醫(yī)藥現(xiàn)代化呼聲不斷的當(dāng)下，四診也面臨著數(shù)字化、客觀化、信息化等挑戰(zhàn)。例如采用音視頻設(shè)備，對(duì)四診信息進(jìn)行采集并通過(guò)大數(shù)據(jù)計(jì)算、Hadoop 等進(jìn)行分布式儲(chǔ)存[13]；通過(guò)建立移動(dòng)健康管理平臺(tái)，綜合面診、舌診、問(wèn)診等信息，與已建立的四診信息數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行比對(duì)而進(jìn)行辨證分析[14]；運(yùn)用大數(shù)據(jù)平臺(tái)收集四診信息并進(jìn)行多元統(tǒng)計(jì)分析，指導(dǎo)臨床治療[15]。但同時(shí)，四診客觀化也存在諸多問(wèn)題，例如中醫(yī)診斷學(xué)理論不夠客觀化，采集四診信息的方案精確度不足、多學(xué)科協(xié)作不到位等，但是總體來(lái)講，采用人工智能開(kāi)展四診信息的采集是中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)[16]。醫(yī)學(xué)生作為中醫(yī)藥發(fā)展的人才儲(chǔ)備，只有充分掌握并能夠熟練應(yīng)用中醫(yī)四診技能，才能夠在中醫(yī)診斷理論研究、四診客觀化研究應(yīng)用中發(fā)揮作用，推動(dòng)中醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展。