曹艷杰 姚旭賢 李玉茜 張妲 杜文津

為促進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地建設(shè)，北京醫(yī)學教育協(xié)會于2020 年8 月4—11 日舉辦了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）基地管理人員能力提升培訓班（線上）。中國醫(yī)師協(xié)會、北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院、清華長庚醫(yī)院等多家單位的專家，介紹和分析了基地評估指標體系、基地建設(shè)、基地管理等內(nèi)容。將在此次培訓中部分學習內(nèi)容與有關(guān)問題的思考分享如下，供各位基地培訓教師參考和借鑒。

1 住培管理的相關(guān)政策與要求

中國醫(yī)師協(xié)會邢立穎副主任介紹了住培相關(guān)政策。

1.1 住培制度建立的背景及重要性

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學教育的重要組成部分，是醫(yī)學畢業(yè)生成長為合格的臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路[1-2]。住培的基本概念：臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生在完成院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份，在認定的培訓基地，接受以提高臨床實際能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓。與國際通行的醫(yī)學教育體系及歐美發(fā)達國家的畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學教育的成熟模式相比，我國畢業(yè)后醫(yī)學教育缺乏規(guī)范的培訓內(nèi)容、嚴格的制度、統(tǒng)一的考核標準等[3-4]。經(jīng)過20 余年不斷試點、探索和實踐，2013 年12 月31 日由國家衛(wèi)計委等7 部委聯(lián)合制定并印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，旨在培養(yǎng)能獨立、規(guī)范地承擔本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師，實現(xiàn)首診在基層和大病基本不出縣的目標。

建立和完善住培制度的重要意義在于：是加強臨床醫(yī)師隊伍建設(shè)、深化醫(yī)改、醫(yī)學教育改革、以及實現(xiàn)就近就醫(yī)、分級診療的關(guān)鍵舉措。到2015 年各省市全面啟動住培工作，2020 年基本實現(xiàn)所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓[5-6]。

1.2 住培工作相關(guān)政策文件

2020 年1 月，北京市衛(wèi)生人才中心和北京市醫(yī)學教育協(xié)會梳理了關(guān)于住培相關(guān)的政策文件，國家的16 份，北京市21 份，詳盡的內(nèi)容可以登錄北京市住培系統(tǒng)網(wǎng)站查閱，其中有：（1）北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則（2013 年版）：詳細規(guī)定了輪轉(zhuǎn)科室及輪轉(zhuǎn)時間、必轉(zhuǎn)科室、選轉(zhuǎn)科室、輪轉(zhuǎn)目的、基本要求、需要掌握的病例、病種例數(shù)、手術(shù)操作例數(shù)等；（2）關(guān)于推進北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度建設(shè)的意見：規(guī)定了崗位要求、執(zhí)業(yè)注冊要求等，例如：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第一階段結(jié)業(yè)合格證書是參加中級專業(yè)技術(shù)職務(wù)考試的必要條件，住院醫(yī)師第二階段培訓結(jié)業(yè)合格證書是聘用中級專業(yè)技術(shù)職務(wù)的必要條件等；（3）北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓經(jīng)費管理辦法：規(guī)定項目資金獨立核算、?？顚Ｓ茫鞔_各項經(jīng)費的使用細則；（4）其他還有：北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法、關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見等。這些政策文件是住培工作的重要參考和指導，對住培相關(guān)的各項工作提出具體的要求，也被稱為住培工作的“口袋書”。

2 基地評審重點及注意事項

2.1 基地評估指標

中國醫(yī)師協(xié)會考評認證部的吳振龍教授對2019 年國家住培基地評估指標進行了詳細解讀，評估指標包括5個一級指標、16 個二級指標及39 個三級指標，各項指標都有具體的評分標準，39 個三級指標是住培工作的重點。

一級指標5 項、相應(yīng)的二級指標及評分包括：（1）基本條件（15 分）：醫(yī)院情況（3 分）、培訓設(shè)施及信息系統(tǒng)（1 分）、臨床技能培訓中心（4 分）、全科醫(yī)學科（5 分）、協(xié)同單位（2 分）；（2）培訓管理（25分）：培訓體系（7 分）、制度與落實（18 分）；（3）師資管理（15 分）：管理規(guī)定（3 分）、師資培訓（2 分）、師資評價（6 分）、績效考核（4 分）；（4）培訓質(zhì)量（25 分）：培訓對象評價（3 分）、培訓合格率（7 分）、專業(yè)基地培訓質(zhì)量（15 分）；（5）保障措施（20 分）：專項經(jīng)費（11 分）、相關(guān)措施（9 分）；（6）除5 項一級指標外的加分項目（10 分）：招收工作（3 分）、培訓特色（1 分）、社會貢獻（2 分）、評優(yōu)評先（1 分）、對口支援（3 分）。

核心指標包括13 個：培訓基地基本條件（3 分）、學科建設(shè)（3 分）、協(xié)同單位建設(shè)（2 分）、培訓基地（3 分）、招收管理（8 分）、輪轉(zhuǎn)管理（3 分）、考核管理（3 分）、院級督導（2 分）、帶教活動考核（4 分）、結(jié)業(yè)考核（5分）、專業(yè)基地現(xiàn)場評估（15 分）、教學補助（3 分）、住院醫(yī)師補助（7 分），13 項核心指標是基地建設(shè)的關(guān)鍵。

2.2 基地評估注意事項：

抓住核心要素，基本條件是基地建設(shè)的基礎(chǔ)，而提升管理要素是難點，包括提升基地主任、教學主任的管理能力，而師資能力[7-8]的提高是基地建設(shè)的關(guān)鍵，包括師資的基本條件、準入條件的嚴格把控以及教學方法的培訓、能力的提高。師資自身的專業(yè)水平、綜合素質(zhì)、以及教學能力，直接影響住培醫(yī)師的培訓質(zhì)量[9-10]。

3 招錄工作

北京市衛(wèi)健委規(guī)培科常連芳科長對招錄工作的政策、常見問題等進行解讀和解答。

3.1 招錄相關(guān)政策文件

國家衛(wèi)計委印發(fā)的住培管理辦法（試行）的通知、住培招收實施辦法和考核實施辦法（試行）的通知、以及北京市衛(wèi)生局印發(fā)的住培管理辦法（試行）的通知、北京市衛(wèi)計委關(guān)于進一步規(guī)范北京市住培招錄報名工作的通知等文件，是住培招錄工作的政策依據(jù)，招錄工作中遇到的幾乎所有問題都可以在文件中找到解決答案。

3.2 招錄工作中常見問題

招錄實施中需注意的問題：招收計劃應(yīng)綜合考慮崗位需求、培訓能力、保障條件等因素；招收名額向緊缺專業(yè)和縣級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜；招錄以應(yīng)屆畢業(yè)生為主；招收計劃特別是全科等緊缺專業(yè)計劃完成情況、非培訓基地學員招收完成情況，作為培訓基地財政補助、下一年度招收名額分配的重要依據(jù)；每年有兩批次招錄：8—9 月；12—1 月；招錄專業(yè)有：臨床專業(yè)22 個（新增重癥醫(yī)學），口腔專業(yè)7 個，中醫(yī)專業(yè)8 個，其他專業(yè)4 個；住培容量復核問題：床位數(shù)、工作量、指導醫(yī)師數(shù)等發(fā)生顯著變化可申請重新核定容量等[11-12]。

招錄計劃上報常見問題：招錄計劃超出培訓可用容量；培訓容量復核不及時；招錄計劃不合理、人數(shù)過大、完成率低；緊缺專業(yè)計劃低于要求等。

招錄對象常見問題及回答：（1）成人本科或大專學歷能否培訓？已取得醫(yī)師資格證書、就業(yè)單位同意，能培訓；（2）中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)）和口腔專業(yè)畢業(yè)生能否培訓臨床專業(yè)？醫(yī)師資格考試只能報考中醫(yī)和口腔類別，不能培訓臨床專業(yè)；（3）醫(yī)學檢驗專業(yè)畢業(yè)生培訓檢驗醫(yī)師還是檢驗技師？是否符合醫(yī)師報考條件和醫(yī)院聘用崗位決定；（4）醫(yī)院預防保健科醫(yī)師是否培訓公衛(wèi)醫(yī)師？不培訓，目前僅限縣市、區(qū)疾控中心報名。

3.3 招錄程序

首先報名，可填報3 個志愿，通過就業(yè)單位、區(qū)衛(wèi)健委、市衛(wèi)健委審核后，參加培訓基地考核，基地擇優(yōu)錄取后，認定培訓年限并經(jīng)市衛(wèi)健委復核培訓年限；未被培訓基地錄取可二次報名，填報2 個志愿，參加培訓基地考核，錄取后認定及復核培訓年限；二次仍未被錄取，由市衛(wèi)健委調(diào)劑委托培訓人員，再由培訓基地認定培訓年限、市衛(wèi)健委復核培訓年限。

4 培訓輪轉(zhuǎn)安排及考核

4.1 培訓輪轉(zhuǎn)安排

北大一院老年科周偉煒副主任醫(yī)師介紹了住培輪轉(zhuǎn)安排。

首先要熟知住院醫(yī)師的培訓細則，所有的輪轉(zhuǎn)安排均依據(jù)培訓細則的規(guī)定，盡量先安排必轉(zhuǎn)科室的輪轉(zhuǎn)，按照分層遞進式輪轉(zhuǎn)安排：先輪轉(zhuǎn)普通病房；輪轉(zhuǎn)病房的低年資住院醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師并存，實現(xiàn)“傳、幫、帶”；輪轉(zhuǎn)滿一年安排監(jiān)護室，完成心內(nèi)病房輪轉(zhuǎn)再安排心內(nèi)監(jiān)護室，完成呼吸病房輪轉(zhuǎn)再安排呼吸監(jiān)護室/綜合監(jiān)護室；輪轉(zhuǎn)滿兩年安排急診。保證病房輪轉(zhuǎn)的最低住院醫(yī)師數(shù)量，同時根據(jù)臨床實際情況調(diào)整輪轉(zhuǎn)。輪轉(zhuǎn)時首先安排第3 年住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)，根據(jù)輪轉(zhuǎn)檔案，完成未完成的必轉(zhuǎn)科室如急診、監(jiān)護室等，其次安排第二年住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)，確保監(jiān)護室的正常運轉(zhuǎn)，最后安排第一年住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)，可選擇的科室較多。2018 年9 月后，北京市住培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)可以從網(wǎng)上安排輪轉(zhuǎn)計劃和填報輪轉(zhuǎn)內(nèi)容。

4.2 住培考核

根據(jù)7 部位印發(fā)的關(guān)于建立住培制度的指導意見的文件規(guī)定，住培考核分為過程考核和結(jié)業(yè)考核，合格者頒發(fā)統(tǒng)一的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》。過程考核是重點，一般安排在完成某專業(yè)或某專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)培訓后進行，主要包括：日?？己恕⒊隹瓶己?、年度考核，內(nèi)容涉及醫(yī)德醫(yī)風、出勤情況、臨床實踐能力、培訓指標完成情況和參加業(yè)務(wù)學習情況等?？己艘耘R床核心勝任力評價為重點，強化結(jié)果反饋，促進臨床能力提高。培訓基地和培訓對象將培訓過程和培訓內(nèi)容記錄在住培醫(yī)師培訓登記和考核手冊，并妥善保存，同時將有關(guān)信息及時錄入信息管理系統(tǒng)，作為培訓考核的重要依據(jù)。

過程考核體現(xiàn)了以學習者為中心的教育培訓理念，以勝任力為目標和培訓內(nèi)容，強調(diào)教學的重點是學習者學到什么，而不是教師展示自己知道什么，以問題、討論彌補傳統(tǒng)的單向灌輸，引發(fā)學習者的學習興趣、動機和積極態(tài)度。

出科考核小組包括：教學主任、秘書、指導教師、兩位考官。考核流程如下：（1）手冊檢查：登記手冊記錄輪轉(zhuǎn)時間、病例病種、自我小結(jié)、科室評價、參加學習、科研情況等，由指導老師簽字，秘書預初審，考官復核審核并提問；（2）360 度評價：內(nèi)容包括考勤、醫(yī)德醫(yī)風、日常工作、分析評價結(jié)果，由秘書預完成，考核匯報，考官提問商討；（3）理論考核：提前理論考核，秘書匯報，考官提問分析；（4）臨床能力考核：包括接診病人、技能操作、病例口試、病例質(zhì)量、門診處方、病房醫(yī)囑等；（5）考核反饋：對住院醫(yī)師的優(yōu)點、能力的評價，對指導老師教學的反饋，以及對專業(yè)基地、培訓基地的要求、管理的調(diào)整、反饋等；（6）考核結(jié)論：最后總結(jié)分析、填寫評語，判斷結(jié)論是否通過。

此外還有入院入科教育、住院醫(yī)師及住院師資日常管理等內(nèi)容。培訓結(jié)束之后，進行了問卷考核。通過培訓，對住培工作相關(guān)的各項內(nèi)容有了更充分的認識。作為一名合格的住培師資，首先需要了解和掌握住培工作的相關(guān)政策、培訓流程、具體要求等，了解培訓基地建設(shè)和評估的有關(guān)內(nèi)容；其次，不僅需要有熱愛教學工作的熱情，更需要不斷提高自身的教學能力[13-14]，了解國內(nèi)外先進的教學理念，提高自身專業(yè)素質(zhì)和教學水平，除了掌握基礎(chǔ)教學方法[6，15]，如：授課技巧、教學查房、病歷修改、病例討論、臨床帶教等，還要不斷領(lǐng)會、學習新的教學方法，如：以問題為基礎(chǔ)的教學法（problembased learning，PBL）、以案例為基礎(chǔ)的教學法（case-based learning，CBL）、以團隊為基礎(chǔ)的教學方法（team-based learning，TBL）等，并通過教學研究、教學論文撰寫、教學課題申報，更進一步提升教學能力，為不斷提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量提供重要的師資保障。