劉會范 趙瑤 丁子鈺 趙松 李星

臨床醫(yī)學是一門實踐性、應用性很強的學科，其知識面廣，理論復雜，內容抽象，尤其當學生進入臨床學習后，能夠利用的有效學習時間非常有限，極易導致學生缺乏學習主動性、無法對所學知識熟練掌握及應用，嚴重影響學習效果。近年來隨著醫(yī)療水平的不斷提高以及公眾對醫(yī)療資源需求的明顯增加，醫(yī)學教育規(guī)模擴大的同時也面臨著教學資源短缺、教學質量不足等亟待解決的問題，臨床醫(yī)學教學改革勢在必行[1]。教育部在《關于加快建設高水平本科教育全面提高人才培養(yǎng)能力的意見》中指出要落實“立德樹人”根本任務，需要改革和探索新的臨床教學模式，使本科教學具體化、操作化和目標化[2]。國務院辦公廳《關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》也強調深化院校醫(yī)學教育改革，確保5 年制臨床醫(yī)學的重要教育地位，建設標準化、規(guī)范化的醫(yī)學教育體系[3]。與此同時，“互聯(lián)網+”教育為臨床醫(yī)學的教育改革發(fā)展帶來了新的契機，新的時代背景下，臨床醫(yī)學教學改革既是時勢所趨，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展進步的永恒話題。本文旨在將傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教學模式與現(xiàn)代網絡信息技術的有機融合，探討構建科學合理的臨床醫(yī)學智慧教學模式，以滿足衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展對人才培養(yǎng)的需求。

1 傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教學模式

1.1 教學模式單一，網絡資源利用有限

由于受教育觀念、資源等多方面因素的制約，目前我國多數(shù)高等醫(yī)學院校仍采用傳統(tǒng)的以教師課堂授課為主的教學模式，不少教師往往受到傳統(tǒng)觀念的影響，認為“言傳身教”是學生接受知識的有效方式，故而注重書本知識的傳授，大多根據(jù)自身經歷對學生進行單一的灌輸式教學，這樣的教學模式不免枯燥乏味，在課堂上超過一半的學生會因為玩手機而影響學習效果[4]，認真聽講的學生在有限的課堂時間里也難以消化和理解所學知識。在臨床醫(yī)學研究層出不窮、診療指南及專家共識日新月異的當代，僅僅是背誦記憶現(xiàn)有的知識內容已無法適應未來發(fā)展。但根據(jù)調查[5]，僅5%左右的學生會常常利用互聯(lián)網進行學習，其余學生大多數(shù)利用上網時間進行休閑娛樂，這說明大部分學生缺乏利用信息網絡隨時了解醫(yī)學領域最新進展和發(fā)現(xiàn)的意識，在自主學習中常常會忽視網絡資源的利用，不能及時更新自己的知識結構，也難以跟上當代醫(yī)學快速發(fā)展的腳步。

1.2 師生互動受限，溝通能力培養(yǎng)不足

在傳統(tǒng)的教學模式中，教師在整個課堂教學中起主導作用，而學生則處于被動地位。盡管教師在教學過程中，常借助于板書、模型、掛圖、幻燈等輔助進行教學，但以“教”為主的教學模式，使得師生互動受限，難以激發(fā)學生的學習熱情。單一的教學手段也很難使學生理解教學重點和難點，無法調動學生的學習積極性，遏制其創(chuàng)新思維的發(fā)展。醫(yī)患溝通是臨床實踐的重要內容，也是發(fā)展和維系醫(yī)患關系的基礎及必要手段，醫(yī)生只有運用良好的溝通技巧，才能獲得患者的信任。但傳統(tǒng)教學模式下醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力整體水平不高[6]，而臨床患者并非僅僅是單純的某種疾病，學生在理論學習及臨床實踐中可能會忽視患者作為個體的社會屬性，使其在臨床實踐中缺乏必要的人文關懷，難以達到醫(yī)患之間的有效溝通，為今后的醫(yī)療糾紛留下不必要的隱患。

1.3 課程反饋欠缺，考核評價相對薄弱

及時的課程反饋能夠清楚地了解學生對所學知識的掌握程度、檢驗其的學習效果，也能幫助教師反思自己教學、明確教學的疏漏與不足。傳統(tǒng)的教學模式下，教師所采取課程任務反饋方式往往采用課后檢查的方式，而在課堂上對作業(yè)進行及時點評或者師生共同點評的方式很少，甚至有的教師根本就不布置任何課堂任務，很容易造成學生對所學知識掌握不充分[7]。臨床醫(yī)學專業(yè)除了一般的課堂教學、實驗教學等形式外，還有臨床見習和實習等實踐課程，但傳統(tǒng)教學的考核方式較偏重理論知識考核而弱化實踐技能的考核、偏重終結性評價而弱化形成性評價，且實踐課程主要通過輪轉手冊和科室的考核，不同醫(yī)院、不同科室的考核標準不一，考核形式較為松散，不利于高素質醫(yī)學人才的培育和教學質量的提升[8]。

2 “互聯(lián)網+”教育背景下的教學模式——智慧教學

進入21 世紀以來，我國高等醫(yī)學教育的核心任務，是培養(yǎng)能夠適應社會發(fā)展和具有創(chuàng)新能力的高素質醫(yī)學人才。在新的時代背景下，“互聯(lián)網+”教育應運而生，這是互聯(lián)網信息技術與教育領域相結合的一種新型教育模式，以學生的需求為導向，能有效地激發(fā)學生的主觀能動性[9]。2018 年4 月13 日，教育部印發(fā)了《教育信息化2.0 行動計劃》，提出智慧教育創(chuàng)新發(fā)展行動，要加強智慧學習的理論研究與頂層設計，開展以學習者為中心的智能化教學，其目的在于推動“互聯(lián)網+”教育的發(fā)展，推進智慧教學，促進信息化應用水平和師生信息素養(yǎng)的普遍提高[10]。智慧教學[11]是以學生為中心，以信息技術為依托，利用信息技術手段優(yōu)化教學效果，實現(xiàn)教與學的高效化、便利化、智慧化，改變“以教師為中心”的傳統(tǒng)教學模式，變被動學習為主動學習，實現(xiàn)師生之間深層互動，充分調動學生學習的參與度和積極性，從而提升學習效果。智慧教學旨在提升現(xiàn)有教育系統(tǒng)的智慧化水平，實現(xiàn)信息技術與教學的深度融合。翻轉課堂[12]也稱為"顛倒課堂"，是指學生在課前或課外觀看教師的視頻講解進行自主學習，教師不再占用課堂時間來講授知識，而是花較多的時間與學生交流，組織學生通過小組合作探究、解決問題、指導學生完成作業(yè)等方式展開課堂教學，從而達到更好的教育效果，實現(xiàn)真正意義上的因材施教。教師通過學習和掌握新興的信息化教學模式，利用翻轉課堂，可以為不同層次的醫(yī)學生打造出互動學習平臺，實現(xiàn)智慧教學，使學生更自主的學習，提高課程的教學質量。

3 基于互聯(lián)網的臨床醫(yī)學智慧教學模式

3.1 臨床醫(yī)學智慧教學模式的培養(yǎng)目標

在傳統(tǒng)教學模式的基礎上，通過互聯(lián)網信息技術在臨床教學中的應用，更新教學內容、優(yōu)化教學手段，打破時間、空間的概念和束縛，構建出“以學生為中心”的智慧教學模式，完善知識、能力、素質“三位一體”的人才培養(yǎng)體系，培養(yǎng)具備較扎實的臨床醫(yī)學基本理論知識和初步診治疾病的基本技能，具有良好的職業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力、較強的臨床思維與臨床實踐能力，具備自主學習和終身學習能力、具有創(chuàng)新精神和科研能力，畢業(yè)后能在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構、衛(wèi)生保健機構、醫(yī)學院校等部門從事臨床醫(yī)療及醫(yī)學教育與科研等方面工作的高素質應用型醫(yī)學人才，使我院乃至全省的臨床醫(yī)學教學進入一個全新的階段。

3.2 臨床醫(yī)學智慧教學模式的準備階段

3.2.1 優(yōu)化教學資源

教學資源圍繞教學活動而開展,教學資源的有效開發(fā)和利用是實現(xiàn)教學目標、優(yōu)化教學活動、提升教學品質的保證[13]。首先，建立臨床醫(yī)學相關資料庫，根據(jù)知識點內容收集教學資料，通過制作相關微課、PPT 等教學資料，借助校園網、智慧教室等設備輔助教學，通過“嘉課堂”這一智慧教學工具科學地串聯(lián)課堂內外、線上線下、學校家庭的每一個教學環(huán)節(jié)，課堂互動使研究討論更高效，學生無線投屏實現(xiàn)課堂翻轉，課前課后延伸實現(xiàn)課外翻轉，使得“以學生為中心”的智慧教學得以實現(xiàn)。其次，通過引入的5G 網絡技術促進臨床技能訓練中心網絡化、信息化、虛擬化等功能的不斷增強，繼續(xù)引入全自動多功能模擬人、各類模擬教學模型、多媒體遠程教學系統(tǒng)以及各種虛擬技術等，模擬臨床診療環(huán)境，含病史詢問、體格檢查、初步診斷、實驗室檢查、輔助檢查、診斷、病歷摘要、診療等環(huán)節(jié)，通過虛擬與模擬教學、觀摩培訓、床旁教學等為學生創(chuàng)建開放的學習環(huán)境。最后，將先進的模擬技術、虛擬現(xiàn)實技術（VR）、標準化病人（SP）和客觀結構化臨床考試（OSCE）、輪回實習、畢業(yè)考核等有機結合起來，形成一整套設計嚴密、措施完善、可操作性強的臨床醫(yī)學考核評價體系。

3.2.2 加強師資培訓

臨床教學實踐的過程，離不開臨床教師的組織領導[14]。首先，通過專題講座、討論、經驗交流、教學觀摩等活動加強教師互聯(lián)網培訓，使其能夠熟練掌握和應用“嘉課堂”和5G 網絡技術進行教學，鼓勵其研究網絡教學并不斷提升利用網絡完成教學任務的能力，使其能夠合理利用和分享網絡教學資源。其次，積極引進創(chuàng)新型和“雙師型”的高層次人才，有效擴充教師隊伍數(shù)量，通過集中培訓、選派進修、國內外學術交流、知識技能及教學競賽等方式，使教師了解當前學科新技術新進展，提升教學水平。最后，建立教師終身培訓制度和相應的激勵與評價機制，通過與政府、醫(yī)院及行業(yè)的聯(lián)動，與有關部門共同制定教師培訓制度，形成分層次、系統(tǒng)化、規(guī)范化、科學化、多形式的教師終身培訓體系，建設“雙師型”教師隊伍，不斷提高教師育人水平，幫助教師改變傳統(tǒng)的教學觀念，樹立終身學習的觀念，緊跟時代的步伐，不斷更新自身的知識水平。

3.3 臨床醫(yī)學智慧教學模式的實施階段

臨床醫(yī)學智慧教學模式的實施過程強調知識、能力、素質的全面提高，強調“以學生為中心”的開放式、主動型的學習模式，通過理論教學和實踐教學得以體現(xiàn)。

3.3.1 完善理論教學

課堂教學有效利用嘉課堂，并融入以問題為導向的教學（PBL）、以探究為基礎的教學（RBL）和基于臨床病例的教學（CBL）。在課堂上學生通過手機上的“嘉課堂”軟件實現(xiàn)掃碼簽到、實時答題、彈幕互動，通過無線投屏的方式提出問題、分享個人觀點，小組討論分析病例、解決問題等，使學生變“玩手機”為“用手機”，教師可以通過下拉白板書寫板書、隨機抽取學生答題、實時查看學生答題情況等，所有課堂中產生的數(shù)據(jù)都可上傳到云端，便于學生課后鞏固復習和教師教學反思和對學生的考評。課外教師可以布置課前預習內容和課后學習任務，學生在手機端作答，系統(tǒng)可自動批改并形成報表，答題情況一目了然；學生有問題時還可向老師或同學在線求助、溝通交流，實現(xiàn)高效化的教學效果。同時，合理運用微信公眾號、QQ、微博等社交工具,推送專業(yè)領域醫(yī)學前沿知識,分享臨床典型病例資料以及國內外醫(yī)學新進展，拓寬學生眼界、提高學習興趣；指導學生合理使用丁香園、杏林樹、醫(yī)脈通等應用軟件,獲取豐富而新鮮的醫(yī)學資訊，如重大醫(yī)療改革疾病診治流程、醫(yī)學新熱點分析、醫(yī)患矛盾平衡等,教授學生樹立正確的醫(yī)學觀、正確看待醫(yī)療制度和政策、建立完善的臨床思維模式、學會良好處理醫(yī)患關系；另外配合目前各大醫(yī)學院校及教學醫(yī)院基本建設成型的數(shù)字化無線互聯(lián)網覆蓋，指導學生通過互聯(lián)網隨時檢索各類科學引文數(shù)據(jù)庫,迅速檢索到各類所需資源，不斷更新自身知識體系。

3.3.2 改良實踐教學

在基于5G 網絡技術的臨床技能訓練中心，根據(jù)教學需要將模擬技術、VR、SP 等現(xiàn)代教育手段與臨床實踐有機結合，對學生進行全面系統(tǒng)的臨床綜合能力訓練、初級和高級心肺復蘇訓練、模擬手術操作訓練、情景訓練及臨床思維訓練等，模擬疾病診斷、治療、搶救等臨床過程，經過反復的實踐及訓練，使學生及早地掌握臨床各項技能。觀摩培訓為學生提供多元化的臨床技能相關學習資源，如臨床技能操作視頻、手術示教視頻資料、專家會診視頻等通過VR 及各種醫(yī)學影像數(shù)據(jù)資源展現(xiàn)出來，提供真實的三維立體效果，使抽象的知識形象生動且易于理解。通過床旁教學[15]培養(yǎng)學生的病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通與團隊合作、臨床思維與批判能力。

3.4 臨床醫(yī)學智慧教學模式的評價階段

完善臨床醫(yī)學的考核評價體系，建設網絡化考核平臺和評價體系，確定臨床醫(yī)學教學評價指標，以反映醫(yī)學生的知識、能力、素質等作為目標，評價模式從單一的終結性評價改為與互聯(lián)網相結合的多元化評價?？己诵问椒譃樾纬尚栽u價和終結性評價兩部分，從各方面考核來保證教學質量。根據(jù)我院已經建立的試題庫確定考核標準，采取靈活多樣的考核方式加強形成性評價，采用多種形式（書寫預習報告、課外作業(yè)、課堂提問、病例討論等）、多個階段（課堂反饋、期中測驗、期末考核等）、多個方面（SP 考核、臨床基礎能力考核、臨床操作技能考核、醫(yī)患溝通能力考核等）等進行全過程的考核，考核權重依據(jù)學時分配及成績占比確定。終結性評價包括OSCE 和試卷筆試，OSCE[16]是基于SP 的多站式考核，評估學生的知識、能力、素質等綜合能力。

4 結語

在互聯(lián)網和信息技術飛速發(fā)展的今天，充分利用信息資源，找到最適合臨床醫(yī)學教學方式，是當前教育發(fā)展的重任，臨床醫(yī)學智慧教學模式為真正有機融合傳統(tǒng)教學和網絡信息技術提供了新的嘗試。首先，在課程教學中充分利用多種智慧教學資源，結合“嘉課堂”、基于5G 網絡技術的臨床技能訓練等使教學方式更加靈活多變、課堂不再枯燥乏味、知識不再晦澀難懂，充分拓展學生知識結構，促進學生知識技能共同提升。其次，智慧教學從以教為主轉變?yōu)橐詫W為主，翻轉課堂實現(xiàn)了有效的師生溝通互動，充分凸顯學生的生命價值，激發(fā)學生的學習積極性和創(chuàng)新思維[17]。另外，智慧教學在注重對學生知識技能的雙重培養(yǎng)的同時，還重視學生人文素養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力的提高，不斷完善知識、能力、素質“三位一體”的人才培養(yǎng)體系。最后，網絡化的臨床醫(yī)學考核評價體系從單一的終結性評價改革為形成性評價和終結性評價相結合的多元化評價，靈活多樣的考核方式更利于綜合性醫(yī)學人才的培養(yǎng)和教學質量的提升?？傊?，不斷提高教學質量，培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學人才，是我院一直不懈追求的目標，我院將繼續(xù)遵循嚴格要求、教學相長、不斷提升的教學理念，在臨床醫(yī)學教學模式的改革與發(fā)展的道路上進行不斷探索與嘗試。