劉 茜 李 磊 陳桂敏

（1.海南醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，海南 ?？?571101；2.丹陽市人民醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 丹陽 212300）

蕭琢如，字伯章，號遯園，生卒年不詳，湖南湘鄉(xiāng)人。其父為醫(yī)學(xué)界泰斗，自幼學(xué)醫(yī)，學(xué)識淵博，尊崇仲景學(xué)說，尤善使用姜附、四逆輩，且劑量超常，效如桴鼓，為“中醫(yī)火神派”代表人之一[1]。

《遯園醫(yī)案》為琢如先生之遺著，初刊于1923 年，全書分上、下兩卷，輯錄先生30 年所治之疑難驗案150 余則，本書未分門類，但記述詳細，醫(yī)理剖析淺顯形象。每一案脈證齊全并詳細敘述病家患病前后情況、平素狀態(tài)以及他醫(yī)診治過程等，案中常夾敘夾議，用藥若取成方者，僅注方名，省略藥名及劑量，若以古方加減者，則注明加何藥，去何藥。從這些醫(yī)案中可以分析出蕭氏長于脈診，善用經(jīng)方，用方靈活，治法實用，療效卓著，師古而不泥于古，堪為后世楷模。學(xué)習(xí)和研究《遯園醫(yī)案》，對于提高中醫(yī)臨床診療水平，具有十分重要的意義。現(xiàn)將《遯園醫(yī)案》的學(xué)術(shù)思想及特色簡要論述如下。

1 治療重溫補

《遯園醫(yī)案》治療上推崇仲景之法，尤重于溫補，常以姜附、四逆輩，溫振脾腎之陽，尤其在湖湘江南地區(qū)，能用超常劑量，充分體現(xiàn)“中醫(yī)火神派”的風(fēng)格。

例1 治多叔，年四十余歲，大便不利，醫(yī)者以滋潤藥服之，久之小便亦不利，肚腹飽脹漸上，胸膈亦痞滿不舒，飲食不入，時時欲嘔，前后服藥已數(shù)月，疾益劇。最后一醫(yī)以硝、黃大下后，大小便亦閉塞不通，身體益困疲不支。蕭氏以烏頭、附子、北姜、老生姜、粉甘草，以猛烈熱藥且用量極重，囑其煎成冷服，每日當(dāng)服2～3 劑。次日，嘔已止，胸膈寬，索糜粥，食如常人。蕭氏認為，人身腸胃，猶人家之陰溝，冬月陰溝冰結(jié)，水道不通，求通之法，必俟赤日當(dāng)空，以辛溫大劑頻服，使錮陰中復(fù)睹陽光，堅冰立泮，獲效所以神速。

蕭氏在原按中通過援物比類的方法將人身腸胃，類比人家之陰溝，蕭氏認為此二便不通，肚腹?jié)M脹，猶冬月陰溝冰結(jié)，以辛溫大劑頻服，使重陰中復(fù)現(xiàn)陽光，堅冰立消，是故獲效神速。此案乃陰證便結(jié)，蕭氏以辛溫大劑頻服，講究單刀直入溫復(fù)陽氣。同時凡用四逆輩，無論有無格陽假熱之象，均提倡冷服，較為獨特。

例2 治朱滿妹，年三十，腹中寒涼作疼，怯風(fēng)異常人，頭重不舉，手足酸軟不溫，面色黧黑，時時欲嘔，舌苔濕滑而厚，脈象沉遲而弦緊，予烏頭赤石脂丸并入蜜作湯冷服，痛稍減，即囑其相機遞加分量，連服不斷，以疾愈為度。每劑中重用烏頭、附子多至二兩，后又在前湯中加生烏頭兩個，煎至四大碗，分七次或八次，漸次增加進服。連服附子近二十斤，其病始愈。

患者腹中寒涼作疼，參以舌脈，此乃陰寒痼結(jié)所致，烏頭赤石脂丸出自《金匱要略》，用此方溫陽散寒，峻逐陰邪。在對危重之癥的治療中，蕭氏倡導(dǎo)分次服，晝夜服盡二、三劑，而非加大劑量于一劑中，此舉可有效抑制附子的毒副作用。

2 強調(diào)后天之本

蕭氏診治疾病時，十分注意調(diào)補脾胃，因脾為后天之本，氣血生化之源，諸多醫(yī)案皆在控制病情后予六君子湯、參苓白術(shù)散等健脾方善其后，以收培補后天之功，由此可見一斑。

例1 丁巳秋，余息影常寧水口山礦務(wù)局。適張君惠疇之丫頭，肚腹膨脹，飲食銳減，骨瘦，身微熱，貪眠，行動維艱，舌苔白暗而黑。曰：此陰寒重癥，幸未誤藥，及今圖之，尚可救濟。即疏理中湯加附子，囑其連服數(shù)劑，即平復(fù)如初。

本證主癥為腹脹，屬太陰虛寒重證，據(jù)《傷寒論》273條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益痛，時腹自痛”。闡述了太陰病中焦陽虛，寒凝氣滯，運化失職，故見腹脹滿。脾胃虛弱，受納腐熟運化功能失職，故飲食銳減。因脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾不養(yǎng)肌，故“骨瘦”。又“脾病則四肢不用”，故見行動維艱。《傷寒論》277 條闡述了太陰病的治則：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”。其中藏有寒指脾臟虛寒，四逆輩則指理中湯、附子理中湯、四逆湯類。結(jié)合本證的舌苔白暗而黑，脈象之沉微，知病當(dāng)屬太陰虛寒重者，僅以理中湯不可獲全功，故擬附子理中湯溫中散寒，服后脾陽氣振，陰翳散，大氣轉(zhuǎn)，腹脹消，病復(fù)如初。

例2 胡某妻近三四年來，每至霜降節(jié)，必發(fā)生痢疾，甚以為苦，不知所以?？滔聲r值七月，若至九月，難免不再患痢。至霜降，胡果延診，審視腹痛里急，赤白雜下，日夜二十余行，舌色鮮紅，苔白而薄，身微惡寒，脈浮緊。自云先日食面受涼，遂爾疾作，已兩日矣，尚未服藥。即與平胃散加羌活、防風(fēng)、神曲、麥芽等味，以剪除新邪，二劑，外感已；繼用大承氣湯兩劑，最后腹痛甚，下黑污臭糞極多，癥減七八?？制渚眯钪e，根株未盡，復(fù)進大柴胡兩劑，各恙皆平，用以柴芍六君調(diào)理而愈。次年霜降時，疾不復(fù)作。

當(dāng)表里同病時，常法當(dāng)先表后里，方用平胃散燥濕運脾、行氣和胃并加羌活、防風(fēng)、神曲、麥芽消食祛風(fēng)，除外感新邪；繼以大承氣湯瀉下，以治其里；再以大柴胡湯和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)，諸癥皆平。最后以柴芍六君調(diào)理善其后，以收培補后天之功，脾胃為后天之本，疾病的預(yù)后也取決于中氣是否有權(quán)，若脾升胃降，氣血調(diào)暢，氣機不息，則疾不復(fù)作。由此可見蕭氏對調(diào)補脾胃的重視。

3 尊崇經(jīng)典 提倡變通

蕭氏崇尚仲景學(xué)說，擅長使用經(jīng)方，如豬苓湯、白虎湯、真武湯、桃核承氣湯、小柴胡湯等。同時蕭氏亦師于古而不拘泥于古，提倡變通，用藥靈活。蕭氏根據(jù)病證于經(jīng)方加減應(yīng)用，并重訂了消瘀蠲痛湯、降沖飲、養(yǎng)脾互根湯、七節(jié)湯等經(jīng)驗方以及疫痘化瘢治法，皆能發(fā)前人之所未發(fā)[2]。

例1 長沙陳某，年五十，患泄瀉，醫(yī)治益劇，已兩月矣，僅余皮骨。延余過診，肚腹不作脹痛，舌色淡紅，苔白而薄，時以開水漱口而不欲咽，脈微緩。閱前方如溫燥、固澀、升補，關(guān)于脾腎兩家成方，服之殆遍。意其下多亡陰，以八味丸少合四神丸為湯服之，不應(yīng)。改用景岳胃關(guān)煎：熟地五錢，山藥、扁豆各三錢（均不炒），炙草一錢，炮姜一錢，吳茱萸五分，白術(shù)二錢（不炒）。煎水二杯，初服一杯，即十愈七八；再一杯，即痊愈。

景岳胃關(guān)煎治脾腎虛寒作瀉，或甚至久瀉，腹痛不止，冷痢等證。藥物組成為熟地黃、山藥、白扁豆、炙甘草、焦干姜、吳茱萸及白術(shù)。蕭氏采其方，訂正藥品分量。本案患者已用溫燥、固澀、升補多法，治之不效。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“陰平陽秘，精神乃治”。方以山藥、扁豆、甘草之甘平，滋脾陰，以吳茱萸、干姜、白術(shù)之溫燥，溫脾陽，共維系脾陰脾陽，互為其根，故易方名養(yǎng)脾互根湯。

例2 窿工某，患冬溫，頭痛，初微惡風(fēng)，時發(fā)熱，微汗。醫(yī)者以消風(fēng)、敗毒等方進，遂大熱大渴，汗出如浴，頭痛如劈，眩暈不能舉，咽喉亦腫痛，水谷不入，時露譫語，舌鮮紅有刺，無苔，脈浮數(shù)而洪。即與大劑白虎去粳米加生地、花粉、梔子，兩劑，大便泄瀉如沸湯下奔，諸癥減十之五六。病者以腹瀉疑藥過涼所致，請更方。余以其愚昧無知，不與置辯，因權(quán)辭曰：癥既變，方自當(dāng)改易，乃疏白頭翁湯加入石膏、知母、蕤參、生地、花粉等品，三帖瀉止。各恙悉退，以清潤養(yǎng)陰善后而瘳。

本案患冬溫，有大熱，大渴，大汗，脈浮數(shù)而洪，符合白虎湯證，與大劑白虎去粳米加生地黃、天花粉、梔子加強清熱滋陰之效。2 劑后，大便泄瀉如沸湯下奔，諸癥減十之五六，病位既變，用藥亦變，更方為白頭翁湯加入石膏、知母、蕤參、生地黃、天花粉等品，三帖瀉止。后因病屬冬溫，溫為陽邪，最易傷陰，津液的盛衰，決定了邪正斗爭的勝負，影響疾病的預(yù)后，因有“留得一分津液，便有一分生機”之說。故善后方以清潤養(yǎng)陰藥為主。