詹新林 肖 英 孟 釗 宋 悅

（廣東省婦幼保健院婦科，廣東 廣州 510010）

盆腔炎性疾病后遺癥是女性內(nèi)生殖器及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜等發(fā)生的慢性炎癥[1]，多為急性盆腔炎治療不及時(shí)或不徹底，炎癥反復(fù)發(fā)作所致。臨床多表現(xiàn)為腰腹部墜脹疼痛、帶下異常、月經(jīng)不調(diào)、不孕等?，F(xiàn)已成為女性公共健康問(wèn)題，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響女性的生活、工作與身心健康。

中醫(yī)學(xué)無(wú)此病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“婦人腹痛、帶下病、月經(jīng)病、不孕”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為其病機(jī)是濕、熱、瘀互結(jié)，而瘀是其中最主要的發(fā)病因素，由于失治、誤治及患者體質(zhì)虛弱等原因促使?jié)駸嶂疤N(yùn)積胞脈、胞絡(luò)，致氣血瘀滯；或肝經(jīng)郁結(jié)、氣滯血瘀，久則瘀阻脈絡(luò)，血液運(yùn)行不暢，導(dǎo)致血瘀為患，出現(xiàn)機(jī)體功能失調(diào)，故容易誘發(fā)此病[2]。李靈巧等[3]認(rèn)為正氣虧虛、陽(yáng)虛寒凝、瘀血阻滯是本病的基本病機(jī)，而濕熱則是標(biāo)象。我們?cè)陂L(zhǎng)期大量的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)本病的病因病機(jī)以正氣虧虛為本，氣機(jī)郁滯、血瘀、濕為標(biāo)，熱只是某一階段存在的表現(xiàn)，即使短期出現(xiàn)可能是郁而發(fā)熱所致，并非主要病機(jī)。

1 從虛論治

婦女以血為本，以氣為用，一生經(jīng)歷經(jīng)帶胎產(chǎn)的過(guò)程，數(shù)傷于血，耗損正氣，盆腔炎性疾病后遺癥多發(fā)生在育齡婦女，此期工作繁重，又為家庭所累，消耗更多的氣血，若再人流、小產(chǎn)，房事不潔，外感邪氣乘虛客入胞宮，滯于沖任，正不勝邪而發(fā)病?；蚣毙耘枨谎资е位蛘`治，損傷正氣，致病情遷延難愈，反復(fù)發(fā)作。病久傷正，機(jī)體的正氣逐漸被消耗，加之急性盆腔炎時(shí)期，過(guò)用清熱利濕解毒及抗生素等苦寒之品，耗傷陽(yáng)氣，機(jī)體呈現(xiàn)虛寒的狀態(tài)，無(wú)力祛邪外達(dá)。因此氣血虧虛、陽(yáng)氣不足為內(nèi)在的主要致病因素，故盆腔炎性疾病后遺癥往往表現(xiàn)為下腹墜痛，腰骶部酸痛，勞累或性交后加重，倦怠乏力。

臨床上針對(duì)虛損所致者，補(bǔ)益氣血、溫陽(yáng)化寒是治療本病的一大原則，早期患者以不足為主，治療以補(bǔ)益為法，根據(jù)不同的證候，選用不同的治療方法。腹墜痛、神疲乏力、舌質(zhì)淡、脈細(xì)弱者，多選用黨參、黃芪、當(dāng)歸、丹參、白術(shù)、甘草等益氣養(yǎng)血之品；針對(duì)腰酸乏力、腹痛、脫發(fā)等偏腎氣虧虛患者，多用生地黃、熟地黃、枸杞子、續(xù)斷、杜仲等補(bǔ)益腎氣之品；針對(duì)腰腹痛、夜尿頻多、小便清長(zhǎng)、畏寒怕冷、脈沉細(xì)等腎陽(yáng)虛患者，多選用附片、桂枝、菟絲子、覆盆子等溫腎助陽(yáng)之品；針對(duì)氣短乏力、腹脹便溏等脾氣虧虛患者，多選用黨參、陳皮、薏苡仁、茯苓、白術(shù)等益氣健脾之品；需要注意的是補(bǔ)益藥物不要過(guò)于滋膩，應(yīng)選用平補(bǔ)之品，緩緩圖治。

2 從瘀論治

血液正常運(yùn)行有賴氣的推動(dòng)，氣不足則推動(dòng)無(wú)力，血行遲緩或停留在局部；血不足則無(wú)以濡養(yǎng)脈道，日久脈道干涸，經(jīng)脈塌癟，血液運(yùn)行受阻而致血停脈中出現(xiàn)瘀血。正如王清任所言：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”。眾所周知，情志因素對(duì)疾病的產(chǎn)生具有重大影響，“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉”。女子以肝為先天，肝藏血，主疏泄，肝氣條達(dá)則氣順血行，氣滯則血瘀。由于攝生不慎，經(jīng)期產(chǎn)后同房，不潔性生活，使邪氣盤(pán)踞下焦，阻礙經(jīng)脈，血不歸經(jīng)，成為離經(jīng)之血，即瘀血?；蛘邔m腔手術(shù)操作、人流小產(chǎn)，直接損傷胞脈，血離經(jīng)脈，隨之而妄行，停留胞宮沖任。瘀血反過(guò)來(lái)又成為新的致病因素，阻滯脈道，經(jīng)脈不通，瘀血不去，新血不生，氣血生成受礙，進(jìn)一步導(dǎo)致虛損加重，形成惡性循環(huán)，使疾病趨于復(fù)雜化，因此導(dǎo)致盆腔炎性疾病后遺癥反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，久病入絡(luò)，久病必瘀。張晉峰教授根據(jù)多年研究總結(jié)出盆腔炎性疾病主要病理因素為“瘀”，主要病機(jī)為氣滯血瘀，致瘀血與邪毒相搏結(jié)，邪氣阻滯于胞宮胞絡(luò)及沖任帶三脈，氣血受阻，不通則痛[4]。因此血瘀貫穿在盆腔炎性疾病的全過(guò)程，活血化瘀亦應(yīng)體現(xiàn)在治療的始終。

盆腔炎性疾病后遺癥病理表現(xiàn)多以粘連為主，其本質(zhì)為阻滯不通。灸療可以調(diào)節(jié)免疫功能，清除慢性盆腔炎引起的水腫以及粘連，可以增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，消除疼痛[5，6]。楊援朝主任醫(yī)師認(rèn)為瘀阻沖任為其基本病因病機(jī)，行氣活血治法貫穿始終，同時(shí)注重固護(hù)正氣，慎用寒涼之品[7]。活血化瘀用于慢性盆腔炎可以減輕臨床癥狀，抑制炎癥[8]，活血化瘀三聯(lián)療法可以明顯改善慢性盆腔炎模型大鼠血流變、抑制血小板聚集、延長(zhǎng)凝血時(shí)間、調(diào)節(jié)PGI 2/TXA2 平衡的作用[9]?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平”。故疏通氣血，使之運(yùn)行流暢、條達(dá)，舒展，如此人體才能處于一種和平的狀態(tài)。在疾病的早期階段，病情相對(duì)較輕，扶助正氣的同時(shí)，活血化瘀治療藥物多以桃仁、丹參、牡丹皮為主，若病程長(zhǎng)瘀血較重，甚至成癥者，在補(bǔ)益氣血的同時(shí)則加用破血散結(jié)之水蛭、土蟞蟲(chóng)、鱉甲等，此期往往病情復(fù)雜，應(yīng)仔細(xì)鑒別，做到化瘀不傷正，祛瘀不留邪。臨床上很多醫(yī)家以理氣活血為治療原則[10，11]，有研究表明，活血化瘀、理氣行氣藥物能夠改善機(jī)體的血液循環(huán)狀況，對(duì)慢性盆腔炎的治愈具有積極作用[12]。

3 從濕論治

人體維持正常的生命活動(dòng)，全賴氣化功能的強(qiáng)弱，陽(yáng)氣一弱，血行遲緩，水濕的運(yùn)化也就受到影響，不能生成身體所需要的氣血精微，停而為濕。另外，氣陽(yáng)兩虛則清陽(yáng)不升，濕性下趨，出現(xiàn)盆腔積液、帶下增多、腰腹墜脹等癥，加之失治誤治，再次傷及人體陽(yáng)氣，濕瘀互結(jié)，反復(fù)治療，陽(yáng)氣進(jìn)一步受損，局部的寒濕瘀阻越來(lái)越重。臨床上常常見(jiàn)到怕冷、脈沉細(xì)弱、神疲無(wú)力等氣陽(yáng)兩虛的證候。因此，現(xiàn)代人的濕非外感濕邪，而是內(nèi)生之濕濁，濕邪成為慢性盆腔炎性疾病后遺癥纏綿不愈的又一致病因素。

治療核心在于補(bǔ)氣溫陽(yáng)，使清陽(yáng)得以上升，濕邪自然化開(kāi)，調(diào)氣解郁，氣血才能暢行，局部的濕瘀之結(jié)才能從根本上解決。多選用桂枝、蒼術(shù)、炒白術(shù)、薏苡仁、茯苓、澤瀉、陳皮等溫陽(yáng)健脾祛濕之品；在慢性炎癥急性發(fā)作時(shí)，減少補(bǔ)氣溫陽(yáng)藥，加大土茯苓、薏苡仁等利濕藥，但利濕藥不能用的太過(guò)，濕去一半即止，若再過(guò)利，陽(yáng)氣更趨陷下。在補(bǔ)氣利濕同時(shí)，可酌情加風(fēng)藥，有升發(fā)、疏散、祛風(fēng)之性，有助于調(diào)動(dòng)人體陽(yáng)氣升發(fā)，行氣發(fā)散，宣散濕濁?！帮L(fēng)能勝濕”“風(fēng)勝則干”，比如防風(fēng)性溫，味甘辛，祛風(fēng)勝濕，配入方中效果更佳?！帮L(fēng)氣通于肝”，荊芥、防風(fēng)入肝經(jīng)助疏泄，能疏散郁結(jié)之氣。盆腔的病變部位在下焦，和少陰腎有密切的關(guān)系。獨(dú)活入腎，辛溫發(fā)散，能去少陰伏濕，氣味雄烈，行氣運(yùn)血，和補(bǔ)氣溫陽(yáng)藥合用升清，和活血藥合用散結(jié)。對(duì)于盆腔積液的治療，溫陽(yáng)散結(jié)藥必用，但藥量上要視病情的輕重而定。如果患者見(jiàn)下腹疼痛嚴(yán)重、腰酸、體溫偏高等炎癥嚴(yán)重時(shí)，稍加清熱解毒藥，對(duì)于桂枝等溫陽(yáng)散結(jié)藥，少量酌用，藥物可選擇益母草、桂枝、獨(dú)活、冬瓜仁、敗醬草、茯苓、益母草等為治，不能一味地清熱解毒。胡曉華認(rèn)為慢性盆腔炎的主要病機(jī)以濕熱瘀滯為主，以利濕化瘀為根本大法，兼行氣養(yǎng)血[13]。

4 從郁論治

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”也就是說(shuō)人身為一團(tuán)氣，有5 種狀態(tài)，如閉藏之氣、開(kāi)放之氣、升氣、降氣、調(diào)運(yùn)之氣，這5 種狀態(tài)關(guān)系著人的生命運(yùn)動(dòng)。腎主閉藏之氣，心主開(kāi)放之氣，肝主生長(zhǎng)之氣，肺主肅降之氣，脾主調(diào)運(yùn)之氣，共同構(gòu)成人體之氣運(yùn)動(dòng)的樞紐，即氣機(jī)，使這五團(tuán)氣相互協(xié)調(diào)，互相運(yùn)化、周流上下、變動(dòng)不居、合五為一，維持人的生命活動(dòng)和意識(shí)活動(dòng)。任何一臟的異常，均會(huì)影響氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)?！端貑?wèn)·舉痛論》云：“百病生于氣也”。一方面是指人生之氣機(jī)，另一方面是指人生之氣，氣的正常運(yùn)行全依賴于氣機(jī)的正常升降開(kāi)合調(diào)，當(dāng)升得升，當(dāng)降得降，出入如常，氣機(jī)失調(diào)則影響氣的運(yùn)行受阻，郁滯于局部則出現(xiàn)疼痛、脹、麻、涼、熱等癥狀，嚴(yán)重則氣化形生成粘連、癥瘕等病癥。女性多思多慮，生活工作雙重壓力，易情志不舒，肝氣郁結(jié)，肝之疏泄功能失常，則影響氣血的正常運(yùn)行，故婦女為病多郁。足厥陰肝經(jīng)環(huán)陰器，抵少腹，與沖脈相連，因此少腹疼痛、腰骶痛均與肝經(jīng)病變有關(guān)，肝郁為狹義的郁，廣義的郁則是指氣機(jī)郁滯。

治療以調(diào)節(jié)氣機(jī)為主，保持心情愉悅，百脈通達(dá)，氣機(jī)舒暢。根據(jù)氣結(jié)的部位選用適當(dāng)?shù)乃幬?，氣結(jié)在上焦加杏仁、麻黃、瓜蔞，通達(dá)泄利胸中之氣，氣結(jié)于中焦多選用陳皮、半夏、白術(shù)、茯苓、枳殼、枳實(shí)、柴胡、郁金等，調(diào)達(dá)中州，順暢肝氣；氣結(jié)于下焦加昆布、牡蠣、小茴香、荔枝核等，調(diào)氣散結(jié)；風(fēng)主疏散，能夠加快氣機(jī)的疏達(dá)，加些風(fēng)藥如防風(fēng)、荊芥等，有利于解表之郁結(jié)，里氣郁結(jié)者用氣達(dá)于里的藥物如，大黃、厚樸等，撥動(dòng)氣機(jī)，大氣一轉(zhuǎn)，其氣自散。針刺治療可刺激腧穴，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣機(jī)，補(bǔ)虛瀉實(shí)，從而調(diào)整人體氣血運(yùn)行，有助于血脈流通，達(dá)到通則不痛，祛除疾病的作用，如針?biāo)幝?lián)合治療氣滯血瘀型慢性盆腔炎臨床療效顯著[14，15]。

5 討論

盆腔炎性疾病后遺癥以氣血虧虛、氣機(jī)郁滯為主，血瘀貫穿于整個(gè)疾病過(guò)程中，不同階段可能夾有濕熱之邪，其病因病機(jī)虛實(shí)夾雜，多種因素導(dǎo)致，隨著病程長(zhǎng)短不一，側(cè)重點(diǎn)各不相同，因此臨床治療中，應(yīng)補(bǔ)益氣血、溫陽(yáng)通經(jīng)、調(diào)節(jié)氣機(jī)、祛風(fēng)勝濕、健脾利濕、活血化瘀等多法靈活聯(lián)用，不拘泥于一法，辨證論治，隨證施治。