沈祥立

（湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院老年病科，湖北 武漢 430015）

上熱下寒證是臨床常見的寒熱錯雜證候之一，是指熱邪在上、寒邪在下，致使陰陽不交、升降失常的證候[1]。上熱下寒一詞，首見于《靈樞·刺節(jié)真邪》：“上熱下寒，視其虛脈而陷之于經(jīng)絡者取之，氣下乃止，此所謂引而下之者也”。上熱下寒證屬于一種復雜矛盾的證候，治療上如單用溫熱藥恐助其熱，純用寒涼藥又恐增其寒，常需寒熱并用、清溫同施，治療頗有難度。漢代張仲景雖未明確提出上熱下寒一證，但所著《傷寒論》對寒熱錯雜之證辨治詳細，而且采用清溫并施治法也十分廣泛，給我們臨床很大啟發(fā)。然而，上熱下寒證只是一個大體部位上的寒熱辨證，太過籠統(tǒng)，難以直接指導臨床治療。如何深入理解這一證候，探討其形成的機制，使其辨證具體化將有助于臨床對此類證候的治療。

1 上熱下寒證形成機制

1.1 中焦脾胃升降失常 《素問·刺禁論》曰：“脾為之使，胃為之市”。脾胃居于中焦，上焦之氣的下降和下焦之氣的上升，皆在中焦脾胃的斡旋轉輸下發(fā)生[2]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中也指出：“脾宜升則健，胃宜降則和”。正常生理情況下，脾升胃降，維持人體氣機升降運轉，則寒熱調和、陰陽平衡。胃為陽土，喜潤惡燥；脾為陰土，喜燥惡濕；胃陰易傷而脾陽易損，二者的生理特性決定了胃易熱而脾易寒。在病理狀態(tài)下，若脾陽虛，寒性趨下而凝滯，則升清無力；胃火旺，火性炎上而升散，則下降無權，從而使脾胃升降失常，形成上熱下寒之證。在下表現(xiàn)為脾寒，如腹冷痛、便溏或腹瀉，在上表現(xiàn)為胃熱，如胃脘灼熱、口干、口腔潰瘍、心煩等。脾胃同居中焦，故胃熱脾寒證亦稱為中焦寒熱錯雜證，這里之所以稱為上熱下寒證，是根據(jù)其證候特點相對而言，并非只局限于上焦和下焦。引起脾胃損傷的原因很多，如饑飽失常、勞倦過度、過食寒涼或辛辣，或喜肥甘厚膩及思慮過度等，脾胃一旦受傷，其升降功能就會失常，最易形成脾胃寒熱格拒之上熱下寒證。

1.2 心腎不交 心臟位于上焦，五行屬火，但內藏真陰；腎臟位于下焦，五行屬水，但內含真陽。氣機升降理論認為，在上者必下行，在下者必上升。誠如元·朱震亨《格致余論·房中補益論》言：“心為火居上，腎為水居下。水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉”。在正常生理狀態(tài)下，腎水上濟于心，以制約心火，則心火不亢；心火下降于腎，以溫煦腎水，則腎水不寒，這就是心腎相交或稱水火既濟，是維持人體陰陽水火平衡的重要方式。如果因某種原因導致心腎升降運動失常，則稱為心腎不交或水火失濟，其基本的表現(xiàn)為心火亢于上，而腎水寒于下，呈現(xiàn)上熱下寒之證。上熱以口舌生瘡、失眠多夢、心悸、面赤等心火偏亢為常見癥狀，而下寒則以腰膝冷痛、遺精、帶下清稀、夜尿清長等腎陽虛為常見癥狀。這種病理狀態(tài)又有“火不歸原”“虛陽上浮”之說。然而，腎水之所以能上濟于心，全賴腎中真陽蒸騰氣化；心火下降于腎，全靠心內真陰潤降。心腎不交之成因，雖與心陰不足及腎陽虛2 個方面有關，但關鍵還在腎陽虛，因心陰不足常致心陰虛火旺，雖有“上熱”未必定見“下寒”。若腎中陽氣虛損，腎水陰氣相對過盛，腎陽不能蒸騰氣化腎水上濟于心，則心火亢盛，極易形成上熱下寒之勢。從這個角度理解，所謂“火不歸原”，實則是心火不被制約，偏亢于上，其根源在于腎陽虛、下焦寒盛，其本質是虛寒證[3]。

1.3 肝肺功能失調 在五行中，肝屬木，法春氣，為陰中之少陽，主生主升，陽生之始也，人體五臟六腑之氣血皆借助于肝膽之氣而升發(fā)。肺屬金，法秋氣，為陽中之陰，陰藏之初，主殺主降，為氣之終也[4]。肝與肺，一升一降，調節(jié)人體整體氣機的運動，從而影響各臟腑的氣機活動。人體臟腑功能在生理上相互協(xié)調，在病理上相互影響。因此，一方面肝肺氣機升降異常，可以影響脾胃氣機升降失常，形成或加重胃熱脾寒之證；另一方面，也可影響心腎的正常升降運動，形成或加重心腎不交。同時，脾胃氣機升降失常和（或）心腎不交也可引起肝肺功能失調，氣機升降受阻。正如清·黃元御《四圣心源》中指出：“冬水閉藏，陽氣要生，得益于春風鼓動，若土氣不升，則賴木氣以升，木氣郁遏不能輔助腎水升，實則是脾土升清之力不足矣，因為太陰主升，已土升則癸水與乙木皆升。故有厥陰風木，生于腎水而長于脾土之說，只有水土溫和，才能木靜而風恬。又因木為水火之中氣，木郁風生，土木郁迫，水火不交，下寒而上熱”。此外，肝氣升發(fā)太過，本身就能化熱化火，肺氣下降不及也可郁而化熱，諸氣不降，膽氣亦可上逆，因而肝（膽）火、肺熱又可與上熱之心火、胃火同?。桓瓮煽似⑼?，又能導致脾虛，脾病及腎，加之在上之心火不能下降溫煦，易致脾腎陽虛，從而形成復雜多變的上熱下寒之證。

2 上熱下寒證辨證分型

2.1 胃熱脾寒證 《傷寒論》對胃熱脾寒證論治甚詳，以瀉心湯類方證為典型代表，包括半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯等。三瀉心湯方證的主要區(qū)別是：半夏瀉心湯治胃熱脾寒證見心下痞滿、嘔而腸鳴者；甘草瀉心湯因增加緩急補中之甘草用量，故偏于治脾寒胃熱之中氣較虛而急迫者；生姜瀉心湯減干姜用量而加大生姜用量，故治胃熱脾寒證寒飲較重，嘔逆下利較甚者[5]。此類方劑均以黃連、黃芩苦寒清瀉胃熱，以干姜辛溫溫散脾寒，組成寒熱并用的基本架構，是方劑組成的核心。三方均用人參、大棗、甘草，是由于脾陽虛者常兼脾氣虛，故三藥補益脾氣，又因脾主運化水液，脾虛則水液運化失常，飲邪停聚中焦，故又以半夏驅飲止嘔。其他如干姜黃芩黃連人參湯，可看作是瀉心湯的變方，與瀉心湯類方相似，亦可用于胃熱脾寒證的治療。

2.2 心熱腎寒證 此證又稱為心腎不交證，其代表方劑為交泰丸。交泰丸出自明·韓懋的《韓氏醫(yī)通》，其方以肉桂辛甘大熱，主入腎經(jīng)，擅長溫腎陽、補命門之火；黃連苦寒，主入心經(jīng)，擅瀉心火、除煩熱。二藥相伍，寒熱并用，相反相成，可使心腎相交，水火既濟。需要注意的是，此方黃連用量十倍于肉桂，主要用于心火偏亢較重者，臨證若見腎陽虛之下寒較重者，可加干姜、附片以增強溫陽之力。

黃連湯由半夏瀉心湯去黃芩加桂枝而成，則全方寒熱比例亦隨之改變，桂枝辛甘溫，可補心腎之陽氣，黃連、桂枝配伍成對，含交泰丸之義，雖看似仍升降脾胃，實則已成交通心腎之方[6]，也可用于心熱腎寒之證。

此外，近賢張伯訥創(chuàng)制的二仙湯，其基本病機一般認為是腎陽不足、虛火浮越，所治證候具有典型的上熱下寒特點。國醫(yī)大師薛伯壽的經(jīng)驗認為，更年期或非更年期之男女，若病證見腎精氣不足，寒熱錯雜，或上熱下寒，或上盛下虛，二仙湯皆可加減應用[7]。筆者認為這種上熱下寒也屬于心熱腎寒證的一種。或曰知母、黃柏乃瀉腎火之藥，能瀉心熱乎？其實不然，腎陽既虛，其火必不足，何來腎火一說？此其一；其二，凡苦寒之品，即能清、能泄，非只瀉腎火。只不過此方兼顧調理沖任，更適合于女性的生理病理特點。

2.3 肺熱脾寒證 《傷寒論》第357 條：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之”。麻黃升麻湯被認為是肺熱脾寒證之代表方。其證以表邪內陷，陽氣被郁，上焦實熱，下焦虛寒，肺熱脾寒，中虛不運，寒熱虛實錯雜為特點。陽氣不達四末故手足厥逆，“火性炎上”“熱盛傷津”故熱邪在上耗傷津液致咽干口燥，熱盛灼傷血絡則咳吐膿血；脾虛脾陽受損不能溫煦而寒在于下，以致關、尺脈不至，脾胃虛寒不能腐熟水谷則下利不止[8]。治則以清肺溫脾，扶正養(yǎng)陰，發(fā)越郁陽為主。方中用麻黃、升麻、桂枝辛散以發(fā)越郁陽，選石膏、知母、黃芩清解肺熱，干姜溫脾寒，茯苓、炙甘草、白術補脾益氣，天冬、玉竹、芍藥、當歸養(yǎng)陰生津[9]。然而本方麻黃劑量獨大，藥味組成看似雜亂，歷代醫(yī)家對此方多有懷疑，認為非仲景方，臨床應用還有待進一步探索。

2.4 膽熱脾寒證 《傷寒論》第147 條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。劉渡舟認為柴胡桂枝干姜湯證為膽熱脾寒，他在《傷寒論通俗講話》中指出：“邪陷少陽，氣郁不舒，故胸脅滿微結；膽火上炎而灼津，故心煩口渴；熱郁不得宣泄而上蒸，故頭汗出；正邪分爭，故往來寒熱；無關乎胃，故不嘔；三焦氣機阻滯，所以小便不利；內傷脾氣，太陰虛寒，故見腹?jié)M或大便溏瀉”。柴胡桂枝干姜湯可以看作是由小柴胡湯變化而來，由少陽病主方而成厥陰病主方，小柴胡湯用柴胡、黃芩重在清透膽熱，而柴胡桂枝干姜湯除用柴胡、黃芩外，又用桂枝、干姜溫脾散寒，故為膽熱脾寒之劑。

以上就臟腑辨證角度分析上熱下寒證常見方證，具有比較典型的代表性，但上熱下寒證并非只有此四證。由于人體氣機升降失?？杀憩F(xiàn)在多個方面，能同時影響多個臟腑，因此，上熱下寒證也有復雜的一面，上熱可肝（膽）火、胃熱、心火、肺熱之中二種及以上并見，下寒亦可脾寒、腎寒同見。如對《傷寒論》厥陰病篇之烏梅丸方證的理解，就有胃熱腸寒、肝膽熱脾胃寒、肝胃熱脾腎寒等不同認識，臨床上多種臟腑氣機升降失調、寒熱錯雜之證均可采用烏梅丸加減治療，運用范圍較廣，療效卓著。需要注意的是，上熱下寒之證，其寒、熱輕重有所不同，臟腑部位有異，又熱易傷陰、寒易留飲，故兼夾證候不一，因而臨證仍需仔細辨別，選方用藥亦需斟酌、化裁，才能取得良好的臨床療效。

3 討論

上熱下寒證是臨床常見的一大類證候，深入探討其形成機制，將有助于臨床辨證施治。從臟腑氣機升降失常角度來分析上熱下寒證，其與中焦脾胃升降失常、心腎不交及肝肺功能失調有關，對其具體形成機制的理解，使我們可以將上熱下寒證細化為胃熱脾寒證、心熱腎寒證、肺熱脾寒證及膽熱脾寒證等4 個基本類型，為臨床治療這類證候提供了具體參考。