張麗敏

（武漢市武東醫(yī)院內(nèi)科，湖北 武漢 430084）

氣含陰陽，陽升陰降，陰陽異位，則分兩儀。清濁之間，是為中氣，中氣乃升降之樞紐。清氣左旋升而為火，濁氣右轉(zhuǎn)降而為水，半升為木，半降為金。木火金水乃四象，四象變換可以理解為陰陽升降，又可理解為中氣之沉浮。一氣運(yùn)動(dòng)，通過氣機(jī)以“升-降-出-入”為基本形式，遂顯出兩極，一氣分（離）為陰陽[1]。陰彭子益曾通過二十四節(jié)氣來闡述：“二十四節(jié)氣，就是夏季太陽射到地面，熱經(jīng)秋降入土下，經(jīng)冬藏于土下的水中，經(jīng)春由土下的水中，升出地面，經(jīng)夏浮于地面之天空，再同夏季太陽射到地面的熱，降入土下，升降一周，則生中氣”[2]。陽升于歲半之前，半升為春，全升為夏，陰降于歲半之后，半降為秋，全降為冬，土寄旺于四季之月，各十八日，司令于六月之間，木火土金水，此即五行。這不僅解釋了陽氣在自然界中的圓運(yùn)動(dòng)規(guī)律，推及人體在一年中陽氣的升降沉浮規(guī)律，一天中的陽氣運(yùn)行規(guī)律，可得知這就是人身陽氣的圓運(yùn)動(dòng)的開始。

1 圓運(yùn)動(dòng)理論中臟腑間的生理病理

中醫(yī)講究整體觀，大到宇宙觀、自然觀，再和人體聯(lián)系在一起，就是我們常說的天人合一的思想。脾主升，胃主降，形成一個(gè)圓運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生中氣，中氣如軸，四維如輪。軸運(yùn)則輪轉(zhuǎn)，輪運(yùn)則軸靈，軸在內(nèi)旋轉(zhuǎn)，輪升降于外，這就是中醫(yī)的生理。圓運(yùn)動(dòng)的核心思想簡(jiǎn)單地說就是“木火升，金水降，土在中間轉(zhuǎn)”[3]。樞軸動(dòng)而有制，中焦脾胃升降，五運(yùn)六氣隨之運(yùn)動(dòng)，與天地相應(yīng)，體現(xiàn)了人與自然的和諧統(tǒng)一。這里所說的圓運(yùn)動(dòng)及五臟的相生相克都是指的氣機(jī)還不是質(zhì)地，如果說的質(zhì)地就沒有圓運(yùn)動(dòng)和生克關(guān)系。人秉天氣生六腑，秉地氣生五臟，五臟六腑共十二經(jīng)，六氣統(tǒng)之。一旦出現(xiàn)病變，六氣有所偏勝，實(shí)則克其所勝侮其所不勝，虛則其所勝反侮之，所不勝乘之。若中土失養(yǎng)，脾胃位居中土，掌管五臟六腑氣機(jī)之升降，為臟腑氣機(jī)升降之樞紐，氣血之正常運(yùn)行，從營(yíng)化衛(wèi)全賴臟腑氣機(jī)的有序運(yùn)轉(zhuǎn)，任何一環(huán)節(jié)因樞紐運(yùn)行出現(xiàn)問題，都可能導(dǎo)致氣血運(yùn)行失司逆亂[4]。

2 理中湯的組成及配伍規(guī)律

《傷寒論·辨霍亂病脈證并治》第386 條曰：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”。第396 條曰：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸”[5]。理中湯由人參、干姜、白術(shù)、炙甘草各3 兩組成，主要治療脾胃虛寒證，表現(xiàn)為嘔吐腹痛、腹脹不能食、自利不渴、中寒霍亂等癥狀。方中干姜大辛大熱，溫中散寒，運(yùn)脾陽暖中焦，為君藥；人參補(bǔ)中益氣，為臣藥；白術(shù)甘苦，健脾燥濕，助中焦氣化，為佐藥；炙甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥，為使藥。本方配伍精妙，作用與四逆湯同理，故稱為四逆輩。其中干姜與人參配伍，辛甘復(fù)陽，人參得干姜補(bǔ)而不滯，干姜得人參行而不過；干姜配白術(shù)順應(yīng)脾喜燥的特性；人參配白術(shù)一補(bǔ)一燥，恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能；白術(shù)配炙甘草，炙甘草緩其燥性，白術(shù)健脾助炙甘草補(bǔ)中益氣，而二者合用有緩急止痛之功。諸藥合用，共奏溫中祛寒、補(bǔ)氣健脾之效。

3 用圓運(yùn)動(dòng)理論淺析理中湯的藥物組成

《四圣心源》謂：“泄利者，肝脾之下陷也……水之消化，較難于谷，陽衰土濕，脾陽陷敗，不能蒸水化氣，則水轂混合，下趨二腸，而為泄利”[6]。泄瀉的根本在脾陽虛，不能蒸化水谷。理中湯的“中”字，不僅是中土、中焦、中軸，還表示的是一身之中氣，白術(shù)燥中土之濕，干姜溫中土之寒，參、草補(bǔ)中氣之虛。一燥一溫一補(bǔ)，此運(yùn)軸行輪之法，帶動(dòng)木、水兩氣流轉(zhuǎn)，正好和黃元御的一氣周流理論相符。黃元御重視補(bǔ)火扶陽、培土瀉水之法，其《四圣心源》中自擬方有140 個(gè)，107 方有甘草、78 方有茯苓、70 方有桂枝，39 方有干姜[7]。理中湯著眼于圓心中焦脾胃，溫振中焦陽氣，祛除中土寒濕，使中軸運(yùn)轉(zhuǎn)，軸動(dòng)輪行，四輪隨之轉(zhuǎn)動(dòng)，整個(gè)圓運(yùn)動(dòng)也就得以正常進(jìn)行，使離位之邪歸位，機(jī)體恢復(fù)圓運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。

4 理中湯的實(shí)驗(yàn)研究

現(xiàn)代研究[8]表明，IBS-D 大鼠存在胃腸排空、轉(zhuǎn)運(yùn)功能紊亂，NO 信號(hào)通路關(guān)鍵分子和胃腸激素分泌紊亂，理中湯能降低胃殘留率和小腸推進(jìn)率，升高血清及小腸組織NO、NOS 水平，降低血清及小腸組織MOT 水平。同時(shí)理中湯可提高胃黏膜組織細(xì)胞中的SDH、CA 等酶活性，有助于降低胃壁細(xì)胞活性，抑制胃酸分泌和合成，從而有助于保護(hù)胃黏膜[9]。高峻鷹等[10]則認(rèn)為理中湯加味有助于降低血清炎性因子和補(bǔ)體C3、C4 水平。劉永華等[11]提出理中湯加減能顯著下調(diào)脾腎陽虛型UC 大鼠結(jié)腸黏膜中過度表達(dá)的MMP3、MMP8、MMP13 基因和蛋白，具有改善炎癥反應(yīng)及修復(fù)損傷的黏膜作用。另有研究[12]用加味理中湯聯(lián)合化療治療脾腎陽虛型胃癌患者，發(fā)現(xiàn)理中湯可顯著改善臨床癥狀，提高免疫功能，改善血清THl 及TH2 水平。理中湯的“中”字和陰陽一樣屬于相對(duì)概念，故其在2 型糖尿病的治療中也起到了重要作用，2017 版糖尿病腎病中醫(yī)診療方案明確把理中湯作為治療糖尿病腎病脾陽虛證的推薦方劑[13]。

5 理中湯的臨床運(yùn)用

許某，女，39 歲。2020 年9 月因“腹瀉3 年”就診，起初進(jìn)食生冷辛辣食物后出現(xiàn)腹痛，痛后即便，便后痛減，曾于外院診斷為“腸易激綜合征”，間斷口服匹維溴銨片、益生菌等藥物，癥狀反復(fù)發(fā)作，用藥效果不佳，半年前患者感癥狀加重，每于進(jìn)食后腹痛腹脹、惡心欲嘔，餐后即便，大便稀溏，完谷不化，每日3～4次，進(jìn)食辛辣刺激食物時(shí)明顯，伴頭疼、納差乏力，形寒肢冷，面色萎黃，舌淡邊有齒痕、苔白，脈細(xì)。武漢市武東醫(yī)院胃鏡檢查示慢性糜爛性胃炎（Ⅰ級(jí)），腸鏡示全結(jié)腸黏膜未見明顯異常，14C 呼氣試驗(yàn)陰性。目前考慮西醫(yī)診斷腹瀉型腸易激綜合征，中醫(yī)診斷泄瀉（脾腎陽虛證），治宜健脾益氣，溫中止瀉。方用理中湯加減：黨參15 g，干姜10 g，制附片5 g，白術(shù)15 g，砂仁10 g，炙甘草10 g。每日1 劑，煎400 mL，每日服用2次，每次200 mL。服藥2 周后就診，患者訴腹痛腹瀉、惡心較前好轉(zhuǎn)，大便質(zhì)地較前稍干，未消化食物減少，每日2～3 次，頭疼較前減輕，仍有納差乏力，舌淡邊有齒痕、苔白，脈細(xì)。上方加山藥20 g，蓮子20 g，白扁豆10 g，薏苡仁10 g，加強(qiáng)健脾燥濕之功。上方服用4周復(fù)診，患者訴大便基本成型，日1 次，偶有腹痛腹脹，食欲較前增加，舌淡、苔白，脈細(xì)。上方去附片、干姜，加茯苓12 g，繼續(xù)服用1 個(gè)月，諸癥皆消。

腸易激綜合征（Irritable bowel syndrome，IBS）分為便秘型、腹瀉型、不定型及混合型，其中以腹瀉型（IBS-D）最為多見，在我國(guó)約占腸易激綜合征發(fā)病率的65%[14]。本病屬于中醫(yī)的泄瀉，《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出：“清氣在下，則生饗泄；濁氣在上，則生脹”?！峨y經(jīng)》也認(rèn)為：“濕多成五泄”，《景岳全書》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃”。病因多為濕，故本病與脾的關(guān)系最為密切，久瀉久痢，傷及于腎，易致腎陽不足，腎陽乃人身元陽，腎陽虛，先天不能溫煦后天，更加重了脾陽虛，故以脾腎虛為本，濕盛為標(biāo)。上部之氣，不能右降，則頭疼；下部之氣，不能左升，故乏力；濕在中焦虛寒，胃氣上逆則惡心欲嘔；脾不升清、水濕內(nèi)停，下迫則泄瀉；中土寒濕則腹脹腹痛。軸不運(yùn)，四維不轉(zhuǎn)，此上下左右俱病。治療原則以健脾、溫中、化濕為主。初診理中湯加附片有補(bǔ)虛回陽、溫中散寒的功效，為大辛大熱之品，陽中之陽，可溫補(bǔ)腎陽。研究[15]表明附片不同炮制品均具有提高免疫力的作用，且各藥的作用效果隨著炮制方法的不同而存在不同程度的差異。再加砂仁行氣調(diào)中、和胃醒脾。研究[16]表明砂仁有保護(hù)胃黏膜、改善胃腸機(jī)能、止痛、止瀉、促進(jìn)消化液的分泌等作用。二診患者癥狀俱減，加用山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁以行養(yǎng)中之法，清補(bǔ)脾胃，顧護(hù)中氣。三診患者中氣來復(fù)，去附片、干姜大辛大熱之品，加茯苓取四君子湯之意，溫而不燥，補(bǔ)而不峻。有實(shí)驗(yàn)表明，四君子湯可通過增加c-kit、claudin-2、occludin 的表達(dá)，改善腸道黏膜通透性和腸動(dòng)力，以治療氣虛型急性胃腸功能損傷[17]。胃復(fù)下降之常，脾復(fù)上升之常，胃氣降則上部之氣降，脾氣升則下部之氣升，中氣運(yùn)升降復(fù)，諸病皆愈。