石鑒泉 張 洋 石志超，3※

（1.大連市全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家石志超傳承工作室，遼寧 大連 116000；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科，遼寧 大連 116000；3.大連市中醫(yī)醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

石志超教授出身于中醫(yī)世家，祖父石春榮，于20 世紀(jì)80 年代被國(guó)家中醫(yī)藥管理局評(píng)選為吉林省中醫(yī)學(xué)界近百年代表人物之一。石志超教授師承于國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)、朱良春，從事中醫(yī)臨床工作40 余年，擅治疑難險(xiǎn)病。臨床上有19 首個(gè)人驗(yàn)方獲專(zhuān)利文號(hào)，有22 項(xiàng)科研課題獲省、市級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)，主編醫(yī)學(xué)著作26 部，發(fā)表學(xué)術(shù)論文100 余篇。38 歲即享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼，被評(píng)選為中國(guó)首屆百名杰出青年中醫(yī)十大金獎(jiǎng)，大連市名醫(yī)，遼寧省名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師，全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)傳承導(dǎo)師，全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家[1]?，F(xiàn)將石志超教授臨證經(jīng)驗(yàn)與思維介紹如下。

1 師于經(jīng)典 擅妙用和法

和法之本義在《傷寒論》中，仲景對(duì)桂枝湯、小承氣湯均提到“和”字，包含“和解”之意，也可引申為“調(diào)和”之意。它的原始意義，似乎不用大發(fā)汗，大攻下，但用比較輕的方藥就可以減輕疾病，這種比較輕的方法就是和解。把“和解”兩字歸于半表半里專(zhuān)劑的小柴胡湯，則是成無(wú)己的意思，后世因成氏為注《傷寒論》第一人，故均從其說(shuō)，遂從小柴胡湯為和解之定法，凡言和法者，總以小柴胡湯為主[2]。

案1 李某某，男，73 歲。主訴“以反復(fù)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3 周加重1 周”?；颊? 周前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，痰中偶有血絲，自服撲熱息痛、阿莫西林主治未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)體溫38.5 ℃，查血常規(guī)示：WBC：13.5×109/L，CRP：80 mg/L，診斷為“支氣管炎”，予靜點(diǎn)阿奇霉素及口服新癀片治療5 d，咳嗽、咳痰、發(fā)熱未見(jiàn)明顯減輕。1 周前患者上述癥狀明顯加重，表現(xiàn)為咳嗽劇烈，咯黃色黏痰，痰中帶血，行痰培養(yǎng)提示：支原體陽(yáng)性，心電圖提示：竇性心律不齊，ST-T 段改變，予靜點(diǎn)莫西沙星1 周癥狀未見(jiàn)明顯緩解。于本案就診時(shí)癥見(jiàn)：發(fā)熱、咳嗽、咳痰，痰黃質(zhì)黏，痰中帶血，伴頭暈惡心，胸悶心煩，心悸氣短，脅腹脹痛，口苦咽干，略干口渴，飲食不佳，小便頻、色黃，大便略干燥，2 d 一次，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。近1 周體溫波動(dòng)38.2～38.7 ℃。

中醫(yī)診斷：（1）外感發(fā)熱；（2）咳嗽。證治分型：外邪犯肺、戀及少陽(yáng)，治法：治以和法，扶正祛邪，和解少陽(yáng)。方用小柴胡湯合桑菊飲。處方：柴胡12 g，清半夏6 g，黨參15 g，黃芩9 g，生姜3 g，大棗3 g，桔梗6 g，連翹12 g，苦杏仁6 g，桑葉9 g，菊花9 g，蘆根12 g，薄荷6 g，生甘草6 g。3 劑，每日1 劑，水煎250 mL，早晚2 次飯后分服。

二診：發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀明顯減輕，無(wú)暈惡心，無(wú)口渴，胸悶心煩、心悸氣短、脅腹脹痛、口苦咽干等癥明顯減輕，飲食可，小便正常，大便2 d 一次。舌淡苔薄黃，脈弦。體溫波動(dòng)37.5～38 ℃。效不更方又服3 劑量，諸癥盡除。

按語(yǔ)：本案患者外感熱病3 周，表邪未除，邪氣有由表入里之勢(shì)，于半表半里之間，故證在少陽(yáng)?；颊呖诳嘌矢桑^暈等癥，正切合“ 少陽(yáng)之為病，口苦，咽干目?！鄙訇?yáng)證之綱要。而胸悶心煩，心悸氣短，脅腹脹痛，口苦咽干，略干口渴，飲食不佳等癥，與“ 有符柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”相切合。患者表證猶在，邪留太陰肺經(jīng)，故見(jiàn)咳嗽、發(fā)熱（體溫波動(dòng)37.5～38.2 ℃，發(fā)熱不甚）、口干微渴，正如 《溫病條辨》 言“太陰風(fēng)溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之”，故本案又合以桑菊飲方。綜上所述，石志超教授以少陽(yáng)立論本病。病人身熱不退，由表入里之勢(shì)已顯，為太陽(yáng)、少陽(yáng)二經(jīng)之象，謂之二陽(yáng)合病治從少陽(yáng)矣。

2 急腹險(xiǎn)病 妙用經(jīng)方

急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)的腹部急癥，特點(diǎn)是起病急、變化多、進(jìn)展快、病情重。引起急腹癥的疾病較多，包括炎癥、應(yīng)急、外傷、感染、穿孔、梗阻、腹外臟器疾病等病因。中醫(yī)歷代醫(yī)家治療本類(lèi)疾病多從陽(yáng)明病或少陽(yáng)陽(yáng)明合病立論，多以承氣湯（大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯）、大柴胡湯、大黃牡丹湯、薏苡附子敗醬散、抵擋湯（丸）等為主方。石老辨治急腹癥，以小柴胡湯和法立論，辨證與辨病結(jié)合，以實(shí)則陽(yáng)明、虛則太陰隨證應(yīng)變。

案2 患者，男，38 歲。主訴“上腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱30 h”?；颊?0 h 前因飲酒后出現(xiàn)上腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱。急診查血常規(guī)示：WBC：15.9×109/L，血淀粉酶：763 U/L，血糖：18 mmol/L。上腹部超聲：胰腺腫大，胰內(nèi)及胰周?chē)芈暜惓！８共緾T 提示：壞死性胰腺炎，腹盆腔廣泛滲出、積液；脂肪肝或胰腺炎繼發(fā)肝損害，脾臟增大。查體：T 38.5 ℃，血壓100/70 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心率87 次/min。心肺查體未見(jiàn)異常。上腹部壓痛，Cullen 征（+）。西醫(yī)診斷：急性胰腺炎（重癥），予禁食、補(bǔ)液、抗感染、胃腸減壓等對(duì)癥治療后上述癥狀未見(jiàn)明顯緩解，伴黃疸，小便量少，大便不通，無(wú)食欲，舌淡，苔白膩，脈滑數(shù)。查體：T 38.9 ℃，血壓105/75 mm Hg，心率79 次/min。復(fù)查血常規(guī)：WBC：21×109/L，血淀粉酶：1105 U/L。腹部CT 示：胰腺?gòu)V泛明顯增大，胰周及肝周均有積液征，腸積氣及擴(kuò)張征。復(fù)查腹部CT 較前未見(jiàn)明顯變化。

中醫(yī)診斷：腹痛，辨屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病，方用小柴胡湯合大承氣湯。處方：柴胡15 g，清半夏9 g，黨參15 g，黃芩10 g，生姜3 g，大棗3 g，大黃15 g，芒硝10 g，枳實(shí)15 g，厚樸10 g。囑煎水后頻頻飲服。服藥3 h，患者惡心、嘔吐緩解，腹痛腹脹明顯減輕，身熱大退，體溫37.8 ℃。次日體溫波動(dòng)在37.1～37.5 ℃，患者進(jìn)食欲望明顯（給予流食），排氣排便正常。查體：腹部柔軟，無(wú)壓痛，腸鳴音3～4 次/min。上方去芒硝，大黃減至5 g，又服2 劑后，癥除病愈。復(fù)查血常規(guī)示：WBC：9.5×109/L，血淀粉酶：46 U/L，隨機(jī)血糖：7.5 mmol/L。腹部CT 提示：胰腺炎滲出區(qū)域較前明顯吸收減少。

按語(yǔ)：石老認(rèn)為臨床辨治急腹癥，應(yīng)審因論治，隨證治之，辨證辨病結(jié)合。首先，一切急腹癥臨床上均可見(jiàn)有少陽(yáng)證[3]，如往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔等癥，“但見(jiàn)一癥便是，不必悉具”，故均宜以小柴胡湯作為基礎(chǔ)方施治。其次，所有急腹癥均合并有消化系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)，如不欲飲食，惡心嘔吐、腹脹腹痛、腹瀉便秘等癥。石老認(rèn)為對(duì)急腹癥還應(yīng)遵循實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰的原則。急腹癥初起，體質(zhì)尚實(shí)者多見(jiàn)少陽(yáng)陽(yáng)明合病，宜用小柴胡湯合承氣湯之類(lèi)和解攻下；但遇久病患者或年老體弱或用苦寒攻泄之品致虛者，多見(jiàn)太陰虛寒病證，當(dāng)從少陽(yáng)太陰合病論治，此時(shí)可用小柴胡湯合用理中之類(lèi)，治以補(bǔ)虛扶正之法[4，5]。

3 小結(jié)

石老臨證師于經(jīng)典，擅用和法經(jīng)方。臨證中經(jīng)典經(jīng)方實(shí)踐于臨床疑難，改變了人們眼中中醫(yī)只能治療緩病、慢性的觀念。擅用和法經(jīng)方診治疑難險(xiǎn)癥，石老多以和法論治，相得益彰，事半功倍，每自出機(jī)杼，另辟蹊徑，總可挽狂瀾于危急，起沉疴于疑難，效如桴鼓。石老常言臨床中面對(duì)疑難病要擅抓主證，順藤摸瓜，理清脈絡(luò)，方能一蹴而就，藥到病除。臨證中要辨病、辨證、辨體，師古不泥古，創(chuàng)新而不離宗，全面綜合考量患者病情。此外石老常還常強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)醫(yī)生在工作中必須要具有扎實(shí)的基本功，要詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真體格檢查，思路廣闊，善于思考，全面綜合分析病情，不要局限于本專(zhuān)業(yè)內(nèi)的臨床知識(shí)。除傳統(tǒng)中醫(yī)的望、聞、問(wèn)、切，更要結(jié)合視、觸、叩、聽(tīng)，做到衷中參西，中西并用，同時(shí)避免過(guò)于過(guò)度依賴(lài)輔助檢查而忽略查體，善于將臨床表現(xiàn)與輔助檢查結(jié)合起來(lái)分析，當(dāng)二者結(jié)果不一致時(shí)，應(yīng)該從臨床實(shí)踐出發(fā)，詳細(xì)了解病史，綜合分析，反復(fù)求證，去偽存真，避免造成漏診、誤診。