寧本翔，陶高見

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 疼痛科，江蘇 南京 210000）

神經(jīng)根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是一種常見的頸椎病類型。近年來，發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢，可能與個人電子設備的使用、生活工作方式的改變和老齡化社會的到來等相關。保守治療無效的CSR患者，需手術治療。隨著脊柱內鏡技術逐漸成熟和手術器械的完善，脊柱內鏡在CSR中的應用已得到了廣泛認可[1]。本研究團隊在大量CT引導下腰椎及頸椎脊柱內鏡手術中體會到，CT 平掃可以在矢狀面、冠狀面和水平面三維空間顯示脊柱的解剖結構，尤其在顯示頸椎的復雜結構方面更具有優(yōu)勢。結合CT 的特點，本團隊在手術方案上加以創(chuàng)新，使其具有穿刺精準性高和安全有效的優(yōu)勢。本團隊在CT引導下行后外側入路脊柱內鏡手術治療CSR，以期評估該手術的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年9 月-2020 年12 月17 例在本院疼痛科接受頸椎脊柱內鏡手術的CSR患者的臨床資料。其中，男7例，女10例，年齡（56.4±15.8）歲，術前病程為5（4，18）個月，病變節(jié)段C3/43例，C4/55例，C5/64例，C6/75例。示例病例見圖1。

圖1 C6/7左側單節(jié)段CSR患者術前MRIFig.1 Preoperative MRI in patients with C6/7 left single segment CSR

1.2 納入標準

①典型的單側單節(jié)段神經(jīng)根性癥狀；②癥狀、體征與影像學檢查（頸椎MRI 和CT 等）相符，CSR 診斷明確；③經(jīng)保守治療3個月無效，初次接受頸椎手術，且同意接受頸椎脊柱內鏡手術。

1.3 排除標準

①脊髓型頸椎病或混合型頸椎病；②椎間盤鈣化伴頸椎管狹窄；③患者不能配合手術（精神異?；虿荒苣褪苁中g體位）；④存在手術禁忌證，如：全身感染未控制，凝血功能異常，3 個月內有心腦血管疾患等。

1.4 手術方法

患者入CT 微創(chuàng)治療手術室后，取俯臥位，采用啫喱減壓頭墊固定頭部，使頸椎處于前屈位。通過側位片確認責任椎間盤，CT 平掃確定最佳穿刺平面，如可以在CT 中顯示出突出物所在，則選擇穿刺方向與水平面呈60°～75°夾角的“后外側”入路（圖2）。常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因于穿刺點行局部浸潤麻醉，取18 G 150 mm 穿刺針按規(guī)劃路徑穿刺至椎板。CT平掃確定責任節(jié)段和穿刺位置后，用1%利多卡因進一步麻醉。沿穿刺針縱行切開0.6～0.8 cm 皮膚和筋膜，置入導絲后，退出穿刺針，沿導絲逐級擴張，最后旋入75 mm 工作套管。退出逐級擴張導管，于工作套管內置入6 mm 環(huán)鋸，抵在椎板上旋轉深入2 至3 mm，作為鏡下標志，注意不宜進入過深。CT再次平掃，確認穿刺位置，并以此規(guī)劃打磨范圍，如錨定位置偏內側，則需向外側打磨（圖3）。于鏡下清理軟組織，暴露環(huán)鋸在椎板上留下的印記（圖4），通過測量長度，以此為基礎向外側打磨1.5 個3 mm金剛磨砂鉆頭。按照設計的打磨范圍，采用動力磨鉆（直徑3 mm 金剛砂球形鉆頭）打磨椎板，咬骨鉗去除骨質及部分黃韌帶，進入椎管。鏡下暴露硬膜囊外側、神經(jīng)根和突出物，摘除突出髓核，觀察神經(jīng)根及硬膜囊搏動，詢問患者是否有患側輕松感（圖5）。術畢，縫合切口。CT平掃可見突出物是否摘除及開窗減壓范圍。術后予以甘露醇、止痛、消腫及營養(yǎng)神經(jīng)藥物。術后3 d 下床活動，佩戴頸托制動4周。常規(guī)入路和后外側入路圖解見圖6。后外側入路更易于觀察到后硬膜囊前間隙，利用可彎曲操作器械，如：彎鉗和等離子刀頭等，對旁外側突出，探查和處理更充分。

圖2 確認責任椎間盤和最佳穿刺平面Fig.2 Identify the responsible disc and the optimal puncture plane

圖3 置入環(huán)鋸并確認責任椎間盤和錨定位置Fig.3 Inserted ring saw and identify the responsible disc and anchor position

圖4 鏡下可見環(huán)鋸在椎板上標記的圖像Fig.4 Endoscopically visible ring saw marking on the vertebral plate

圖5 鏡下操作情況Fig.5 Operation under the endoscope

圖6 入路圖解（灰色三角為鏡下視野范圍）Fig.6 Approach diagram(Gray triangle is the scope of visual field under the endoscope)

1.5 觀察指標

記錄術前、術后3 d 和術后6 個月的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，以評估疼痛情況；術前和術后6個月記錄頸椎功能障礙指數(shù)量表（neck disability index，NDI），以評估功能恢復情況：頸椎功能受損指數(shù)（%）=[總分/（受試對象完成的項目數(shù)×5）]×100%；術后6 個月記錄改良MacNab分級，以評估臨床預后：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無異常影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。記錄術中、術后有無神經(jīng)根和/或脊髓損傷、硬膜囊撕裂、腦脊液漏、椎管內血腫和感染等并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件包進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)秩和檢驗。改良MacNab 分級以例（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術完成情況

17例患者均順利完成手術。

2.2 手術前后VAS和NDI比較

術后3 d 和術后6 個月VAS 分別為2.00（2.00，3.00）和1.00（0.00，1.00）分，明顯低于術前的6.00（6.00，7.00）分（P＜0.05）；術后6 個月NDI 為4.44（2.22，10.00）%，明顯低于術前40.00（32.50，46.00）%（P＜0.05）。見附表。

附表 術前術后VAS和NDI比較 M（P25，P75）Attached table Comparison of preoperative and postoperative VAS and NDI M（P25，P75）

2.3 術后療效

在術后6 個月隨訪中，對17 例患者采用改良MacNab評估術后療效。其中，11例為優(yōu)，4例為良，1例為可，1例為差，總體優(yōu)良率為88.2%。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

17例患者術中、術后均無神經(jīng)根和/或脊髓損傷、硬膜囊撕裂、椎管內血腫和感染等并發(fā)癥發(fā)生。術前與術后CT橫斷面比較見圖7。

圖7 術前與術后CT橫斷面對比Fig.7 Comparison of CT cross section before and after operation

3 討論

3.1 CSR的治療現(xiàn)狀

2007 年德國RUETTEN 等[2]首次報道了頸椎后路經(jīng)皮脊柱內鏡椎間盤切除術（posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，PPECD），該手術方法的優(yōu)勢有：局部麻醉下開展，對頸部組織破壞少，保留運動關節(jié)，臨床療效良好[3-5]。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)手術方式的成熟和手術器械的發(fā)展，頸后路脊柱內鏡已廣泛應用于臨床[6]?，F(xiàn)有報道的PPECD大多在X 線引導下完成，以“CT 引導”“脊柱內鏡”“頸椎病”3 個關鍵詞在中國知網(wǎng)搜索，僅有王建等[7]于2021年1月報道的治療脊髓型頸椎病文獻1篇。

3.2 CT引導下的PPECD

近2 年，本團隊在CT 引導下完成PPECD 共17例，臨床療效較好。CT 平掃可以在矢狀面、冠狀面和水平面三維空間顯示脊柱的解剖結構，同時可以顯示突出物所在的層面及位置。根據(jù)CT 平掃結果，以突出物為靶點，可尋找到最佳穿刺平面及角度，再利用激光定位器于人體表面標記。X線僅以責任椎間盤間隙和V點（上位椎板下緣、下位椎板上緣及關節(jié)突內側交界處）粗略定位，不如CT 引導精準。在穿刺路徑的規(guī)劃上，本團隊采用后外側入路，即穿刺方向與水平面呈60°～75°夾角，而不是常規(guī)的垂直90°入路。這樣規(guī)劃穿刺路徑的優(yōu)勢有：①穿刺點遠離頸后部中線，穿刺路徑遠離致密的項韌帶，易于擴張，并減少肌肉、韌帶組織的損傷；②臨床常用的脊柱內鏡系統(tǒng)為30°鏡，其具有30°的視向角和75°的視場角，結合后外側入路的傾斜角，更易于觀察到后硬膜囊前間隙，利用可彎曲操作器械，如：彎鉗和等離子刀頭等，對旁外側突出，探查和處理更充分。

PPECD 的核心目的為神經(jīng)根減壓，包括：背側椎板開窗和腹側致壓物摘除。因此，鏡下骨性組織的打磨開窗是手術成敗的關鍵點。開窗過小，會導致背側減壓不徹底和腹側致壓物尋找困難；開窗過大，則有可能造成脊柱不穩(wěn)。有研究[8]表明，關節(jié)突關節(jié)打磨超過1/2，易出現(xiàn)椎體不穩(wěn)。鑒于鏡下視野受限、頸椎解剖結構復雜和周圍重要組織過多，許多專家改良了手術方法。KIM 等[9]提出V 點作為鏡下開窗的參考標志。對于不同的節(jié)段、體位和突出位置，如何圍繞V 點準確開窗、充分減壓，又不影響結構穩(wěn)定性，這是一大難點。LIAO 等[10]介紹了垂直錨定PPECD 技術，即：置入工作套管后，以克氏針于椎板錨定，在鏡下尋找錨定點進行打磨。但也有文獻[11]報道，PPECD 術中使用克氏針，出現(xiàn)了2 例全脊髓麻醉，有脊髓損傷的風險。本團隊以CT 平掃和6 mm 環(huán)鋸錨定相結合，在打磨開窗方面做了一些創(chuàng)新：置入工作套管后，以6 mm 環(huán)鋸抵在椎板上旋轉深入2 至3 mm，再行CT平掃，確定環(huán)鋸位置，通過CT 測量規(guī)劃打磨范圍，在鏡下以標記點及測量的打磨范圍進行開窗。

3.3 CT結合環(huán)鋸在椎板錨定中的優(yōu)勢

CT 結合環(huán)鋸在椎板錨定中具有以下優(yōu)勢：①6 mm環(huán)鋸較克氏針直徑粗，避免了進入椎管的風險；②環(huán)鋸標記范圍較大，而克氏針標記為一個點，尋找困難；③環(huán)鋸為一次性標記，即使標記位置不佳，結合CT平掃，可以計算出偏差大小，以直徑3 mm金剛砂球形鉆頭作為鏡下參照亦可以精準打磨，既能做到有效開窗，又能避免過度打磨；若CT 平掃顯示標記位置偏內，通過CT測量向外大概4 mm左右，鏡下以標記點向外側打磨1.5 個鉆頭的距離即可。本研究中共納入CSR 患者17 例，術后VAS 和NDI 均有明顯下降，改良MacNab 評估優(yōu)良率為88.2%。術中和術后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

3.4 本研究的局限性

本研究存在以下不足：①隨訪時間較短，后續(xù)可進一步行長期隨訪；②評估指標略少，僅評估了VAS、NDI 和改良MacNab 分級；③未進行術后椎間盤高度和椎體穩(wěn)定性的相關檢查，下一步長期隨訪研究中可將術后影像學檢查納入其中；④僅納入了CSR，筆者認為：該手術方法對于脊髓型頸椎病也有同樣的優(yōu)勢，后續(xù)研究可以納入脊髓型頸椎病。

綜上所述，CT 引導下后外側入路脊柱內鏡是治療CSR 的一種可行的微創(chuàng)手術方式，可減輕患者疼痛，改善生活質量，具有一定的推廣和應用價值。