汪波，尹興紅，閆智強，張新海

（安徽醫(yī)科大學附屬阜陽人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 阜陽 236000）

鼻出血是耳鼻咽喉科的常見病和多發(fā)病。據(jù)文獻[1]統(tǒng)計，60%的人一生中會發(fā)生鼻出血，而6%～10%的人需要醫(yī)療干預。鼻出血患者急診入院后，多先行填塞止血，后行鼻內(nèi)鏡下電凝止血。有研究[2]表明，很多難治性鼻出血的出血部位常位于鼻腔后端，位置較深，再次出血可能性大，且出血量較多，嚴重者可危及生命。臨床上鼻內(nèi)鏡下止血時，出血部位檢出較困難，檢出率不一，約10%的病例難以明確出血部位[3]，導致患者鼻出血反復發(fā)作，需多次止血，延長了住院時間，加大了患者痛苦，且增加了并發(fā)癥發(fā)生率。能否迅速準確地檢出出血部位是鼻內(nèi)鏡下電凝止血術成功與否的關鍵[4]。本研究應用負壓裝置定位隱匿性鼻出血部位，旨在提高鼻內(nèi)鏡下出血部位檢出率，以期為臨床治療鼻出血提供更合理和有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年8月-2021年7月本科收治的318例隱匿性鼻出血患者（觀察組）和2015年8月-2018年7月本科收治的264例隱匿性鼻出血患者（對照組）的臨床資料。觀察組中，男245 例，女73 例，年齡16～90 歲，平均（57.20±15.93）歲；對照組中，男211 例，女53 例，年齡16～92 歲，平均（57.63±15.90）歲。兩組患者性別、年齡和病史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：①表面麻醉鼻腔，無活動性出血或未見確切出血部位，需要進一步探查的患者；②能夠耐受局部麻醉手術，并能配合負壓裝置應用時屏氣的患者；③無明顯手術禁忌證的患者。排除標準：①麻醉及收縮鼻腔后已明確出血點，不需要進一步探查者；②有明確的易出血傾向病史者，如血友病和低血小板等；③腎功能不全者；④合并嚴重的心腦血管疾病者；⑤拒絕局部麻醉手術的患者；⑥既往有特殊病史者，如腦脊液鼻漏手術史、鼻咽癌放療史和分泌性中耳炎病史等?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法

所有患者均采用局部麻醉手術，術中心電監(jiān)護，監(jiān)測經(jīng)皮動脈血氧飽和度?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，取出鼻腔填塞物。觀察組連接負壓裝置，負壓為40 kPa（此為臨床上鼻腔負壓置換治療的常用安全壓力），負壓橄欖球置入患側(cè)的前鼻孔，堵塞對側(cè)前鼻孔，開啟負壓的同時，囑患者屏氣，使患側(cè)鼻腔處于負壓，誘發(fā)隱匿性出血部位再出血，鼻內(nèi)鏡沿血流方向吸引、探查，準確定位出血部位，然后應用可吸引電極電凝止血。見圖1。對照組行鼻內(nèi)鏡下檢查，依次檢查鼻中隔最前端與鼻域交界處-下鼻道前端-下鼻道后穹窿-下鼻甲上緣近上頜竇后囟附近-中鼻甲與中鼻甲基板反折處中鼻道（水平部及垂直部交界處）-嗅裂區(qū)鼻中隔上端-后鼻孔上緣[5]，定位出血部位后，電凝止血。

圖1 負壓裝置定位隱匿性鼻出血Fig.1 Negative pressure device to locate occult nosebleed

1.3 觀察指標

記錄鼻出血部位檢出率、手術時間、住院時間、鼻出血復發(fā)例數(shù)、術中疼痛（采用視覺模擬評分法評價，總分為0～10分，數(shù)字越大，表示疼痛越劇烈）、術后鼻腔局部粘連例數(shù)和術后分泌性中耳炎患病例數(shù)。

1.4 療效判定

出院后囑患者均衡飲食，注意休息，勿用力擤鼻，控制血壓，保持鼻腔濕潤。1個月內(nèi)原出血部位未再發(fā)出血，視為治愈；反之則考慮復發(fā)；如在2 d內(nèi)再次鼻出血，視為手術失敗。

1.5 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 21.0 軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鼻出血定位情況比較

觀察組成功定位鼻腔隱匿性出血部位314例。出血分布區(qū)域見圖2。觀察組未引出鼻出血4 例（術后隨訪均未再發(fā)鼻出血），鼻出血部位檢出率高達98.74%。對照組則有31 例未檢出明確出血部位，鼻出血部位檢出率為88.26%。兩組患者鼻出血部位比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=29.00，P=0.000）。

圖2 鼻出血分布區(qū)域Fig.2 Regional distribution of nosebleed

2.2 兩組患者手術相關情況比較

觀察組手術時間和住院時間明顯短于對照組，術中疼痛評分明顯低于對照組（P＜0.05）。觀察組術中未見非出血部位鼻黏膜異常損傷，未復發(fā)鼻出血，術后鼻腔局部粘連例數(shù)明顯少于對照組（P＜0.05）；術后隨訪，觀察組無分泌性中耳炎發(fā)生。見表2。

表2 兩組患者手術相關情況比較Table 2 Comparison of surgery-related condition between the two groups

3 討論

3.1 鼻出血的位置

臨床上，有些鼻出血位置非常隱蔽，工作中需延長鼻內(nèi)鏡探查時間或者反復行鼻內(nèi)鏡探查，常引起患者痛苦及恐慌。耳鼻咽喉科醫(yī)師診療能力差異和部分患者出血部位隱匿，會導致內(nèi)鏡下定位鼻出血部位失敗，造成患者需多次手術止血。據(jù)文獻[6]報道，鼻出血患者復發(fā)后返院時間一般在非常規(guī)工作時間段，這時的臨床工作人員較少，增加了耳鼻咽喉科醫(yī)務工作者的壓力。本研究通過負壓裝置定位隱匿性鼻出血部位，可幫助術者安全、可靠、快速地定位鼻出血部位，做到精準止血。

3.2 鼻出血的治療方法

3.2.1 傳統(tǒng)的治療方式 鼻出血傳統(tǒng)的治療方式為前、后鼻孔填塞。有資料[7]顯示，相當一部分患者因一時出血部位不明，接受了鼻腔填塞，雖有一定的效果，但存在治療不徹底和需反復填塞等缺點，而且填塞會給患者帶來極大的痛苦，前鼻孔填塞存在疼痛、黏膜損傷、鼻中隔穿孔、感染和鼻翼損傷甚至壞死等風險[8]。位于鼻腔后端的鼻出血，多需后鼻孔填塞，存在更多并發(fā)癥，如：分泌性中耳炎、軟腭損傷及填塞物脫位誤吸等[9]。本研究采用鼻內(nèi)鏡下電凝止血，避免了鼻腔填塞帶來的痛苦和并發(fā)癥，成功率也更高。

3.2.2 鼻內(nèi)鏡下蝶腭動脈電凝 有學者[10]提出，鼻內(nèi)鏡下直接行蝶腭動脈電凝，可有效控制難治性鼻出血，其優(yōu)點在于：對蝶腭動脈及其分支導致的鼻出血有確切療效，但對于篩前動脈和篩后動脈分支的出血不能控制，且會不可避免地損傷蝶腭神經(jīng)節(jié)及蝶腭動脈正常分支，導致鼻干損傷和麻木感較強等副作用。而本研究采用鼻腔負壓誘發(fā)鼻出血，有利于準確定位出血部位，從而減少上述并發(fā)癥。

3.2.3 血管內(nèi)栓塞 近年來，有研究[11]證明，血管內(nèi)栓塞可以用于治療鼻出血，主要適用于較大的動脈性出血，如：假性動脈瘤出血等經(jīng)常規(guī)方法不能止血的少數(shù)患者。但其具有鼻出血復發(fā)率高、成本高和創(chuàng)傷大等缺點，且一過性中風、復視、面部皮膚壞死和腹膜下出血等發(fā)生率高達7.4%，存在爭議，不推薦常規(guī)使用[12]。有研究[8]證實，鼻內(nèi)鏡手術治療后端鼻出血優(yōu)于后鼻孔填塞和血管栓塞治療，考慮原因為：鼻內(nèi)鏡手術具有疼痛輕、成本低、風險小和出血控制率高等優(yōu)點。本研究在鼻內(nèi)鏡電凝止血的基礎上進行手術優(yōu)化，避免高成本和高風險的同時，進一步提高了治愈率。

3.2.4 鼻內(nèi)鏡下電凝止血 鼻內(nèi)鏡下電凝止血治愈率高且痛苦較小，在臨床上較為常用。但李海洲等[13]報道，鼻出血患者鼻內(nèi)鏡下檢查，一次性治療的治愈率為81.3%。說明：仍有較多鼻出血患者需要多次填塞及鼻內(nèi)鏡下手術探查止血，反復操作會導致鼻腔黏膜受損風險增大，并發(fā)癥增多。因此，準確定位出血部位非常重要。部分鼻出血患者術前已經(jīng)過多次鼻內(nèi)鏡手術或填塞，造成鼻腔黏膜多處滲血，容易出現(xiàn)錯判。且很多患者出血部位隱蔽，尤其是腎上腺素收縮之后，出血部位更難準確定位。本研究利用負壓誘發(fā)鼻出血，可以準確定位出血部位，避免了遺漏和錯判，減少了術中反復探查出血部位導致的損傷，提高了手術成功率。也有學者[14]報道，通過全身麻醉手術升高目標血壓，再用鼻內(nèi)鏡下定位難治性鼻出血部位的技術手段治療鼻出血，取得了良好的療效，但是該研究并未對手術風險作出評估，升高血壓顯然會增加中老年人發(fā)生心腦血管意外的風險。而本研究在局部麻醉下操作，避免了全身麻醉的風險，應用負壓裝置誘發(fā)出血，又避免了升高血壓帶來的風險。

3.2.5 負壓裝置定位 本研究使用的負壓裝置為鼻負壓置換儀，操作簡單且成本低。依據(jù)負壓置換儀設置的安全壓力，手術中將負壓設置為安全壓力的上限，即40 kPa。本研究中，觀察組無分泌性中耳炎和非出血部位鼻腔黏膜損傷出現(xiàn)，表明：40 kPa的負壓是安全的。術中使用帶吸引的電極進行電凝止血[15]，術野清晰，操作快。本研究采用負壓裝置聯(lián)合鼻內(nèi)鏡精準定位隱匿性鼻出血部位后，再電凝止血，較傳統(tǒng)的鼻腔填塞、鼻內(nèi)鏡下選擇性填塞及鼻內(nèi)鏡下反復探查手術效果更佳。術中準確定位出血部位后電凝，止血徹底，復發(fā)率低。本研究采用有效避免了出血部位遺漏及錯判帶來的術中反復探查和多次骨折移動鼻甲等結(jié)構(gòu)，從而減少了鼻腔黏膜損傷，術中痛苦輕，術后恢復快，鼻腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率更低，并且能幫助術者快速定位出血部位，有效縮短手術時間，降低手術風險。

綜上所述，負壓裝置協(xié)助鼻內(nèi)鏡定位鼻腔隱匿性出血部位，是臨床上治療鼻出血安全且有效的技術方法，值得臨床推廣。擬進一步研究探討負壓裝置的壓力選擇安全范圍，以期在臨床上推廣應用。