王勝炳,關(guān)富

【提要】 內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)具有視野清晰、操作簡便、副作用少的優(yōu)勢，解決了肛門鏡操作視野的局限性，使套扎位點更加精準(zhǔn)，目前越來越多地受到廣大消化內(nèi)鏡醫(yī)師及患者的青睞。本文主要就內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)的操作方法、圍手術(shù)期管理和術(shù)后并發(fā)癥防治等作一綜述。

痔是最常見的肛管直腸良性病變，患病率為4.4%～40%，好發(fā)于45～65歲人群，常因出血、脫垂、肛周不適等癥狀影響患者生活質(zhì)量[1-3]。依據(jù)發(fā)生部位將痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔，其中內(nèi)痔占絕大部分[4]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步和微創(chuàng)理念的發(fā)展，內(nèi)鏡下內(nèi)痔治療受到越來越多消化內(nèi)鏡領(lǐng)域同道的關(guān)注。2019年10月中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會成立了內(nèi)痔診療協(xié)作組，此后一年多的時間內(nèi)，內(nèi)痔的內(nèi)鏡下治療在國內(nèi)消化內(nèi)鏡領(lǐng)域掀起了一股熱潮，2021年5月中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會內(nèi)痔協(xié)作組發(fā)布了中國消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(2021)，筆者有幸參與了該指南的制定。內(nèi)鏡下內(nèi)痔治療主要包括內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)和內(nèi)鏡下內(nèi)痔硬化劑治療兩種方法。筆者單位主要開展內(nèi)痔套扎術(shù)，在內(nèi)痔套扎方面積累了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)主要就內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)的操作方法、圍手術(shù)期管理以及術(shù)后并發(fā)癥的防治等方面作一綜述。

1 內(nèi)痔的分類和內(nèi)鏡痔套扎治療的適應(yīng)癥

內(nèi)痔是肛墊的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位[5-6],其臨床表現(xiàn)包括出血、脫垂、肛周不適、分泌物、瘙癢、腫脹、疼痛、肛門腫塊和排便困難等[7-12]。Goligher分類法根據(jù)痔的脫垂程度將內(nèi)痔分為4度：Ⅰ度 明顯的血管充血，但不脫垂，Ⅱ度 痔在用力時從肛門脫垂，但可自行還納，Ⅲ度 痔在用力時從肛門脫垂，不能自行還納，需要人工還納，Ⅳ度 痔持續(xù)脫垂，不能復(fù)位，出現(xiàn)慢性炎癥改變，黏膜萎縮潰瘍易見[13]。目前內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)的主要適應(yīng)癥是經(jīng)保守治療無效、不能耐受或不愿接受外科手術(shù)及外科術(shù)后復(fù)發(fā)的Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔伴有出血或脫垂的患者。當(dāng)然，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)療器械的更新，內(nèi)鏡痔套扎治療的適應(yīng)癥將會不斷擴(kuò)大，筆者單位目前正在開展內(nèi)鏡下Ⅳ度內(nèi)痔和混合痔套扎方面的臨床研究，未來期待更多同道加入該研究中，以期更大程度地造福廣大痔病患者。

2 內(nèi)痔套扎治療的原理和內(nèi)鏡下痔套扎的操作方法

套扎是通過套扎器將內(nèi)痔或痔上黏膜吸引后釋放橡皮圈套扎內(nèi)痔的根部，形成套扎囊，阻斷套扎組織的血運，使其缺血、壞死、脫落而愈合，愈合的瘢痕組織提拉并固定肛墊，從而達(dá)到治療出血和脫垂的目的。與硬化劑注射治療相比，對于Ⅲ度內(nèi)痔尤其是脫垂嚴(yán)重者套扎治療效果優(yōu)于硬化劑治療，且再次治療的需求低，但治療后易出現(xiàn)疼痛[14-15]。肛門鏡下視野的限制，使套扎操作具有一定的盲目性，且較高發(fā)生的治療后疼痛阻礙了患者的及時診治。內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)具有視野清晰、操作簡便、副作用少的優(yōu)勢，解決了肛門鏡操作視野的局限性，使套扎位點更加精準(zhǔn)，深受廣大消化內(nèi)鏡醫(yī)師及患者的喜愛[16-18]。

內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎的方法有痔核套扎、痔上黏膜套扎、痔核及痔上黏膜聯(lián)合套扎。指南推薦痔套扎使用胃鏡，方便治療時倒鏡操作和附件的安裝及使用[13]。操作上有倒鏡套扎和順鏡套扎，也可以倒鏡和順鏡套扎聯(lián)合應(yīng)用。Berkelhammer等[19]的一項研究評估了83例內(nèi)痔患者內(nèi)鏡倒鏡套扎的療效，顯示倒鏡套扎具有很好的療效。目前尚缺乏順鏡和倒鏡套扎療效方面的隨機(jī)對照研究，但一般主張以倒鏡套扎為主，倒鏡時視野更廣闊更清晰，可看清痔核的全貌，分清齒狀線，使治療更準(zhǔn)確，且操控更穩(wěn)更靈活，吸引的套扎囊更飽滿。依據(jù)痔的分度和癥狀嚴(yán)重程度，選擇合適的套扎部位和套扎環(huán)數(shù)。輕癥的病例可單套扎痔核或單套扎痔上黏膜，較重的病例需要痔核和痔上黏膜聯(lián)合套扎。內(nèi)鏡下痔套扎治療的點數(shù)目前存在較多爭議，指南亦未給出套扎環(huán)數(shù)方面的建議。關(guān)于內(nèi)鏡痔套扎點數(shù)方面的臨床研究尚少，不同分度及癥狀痔的最佳的套扎數(shù)目未來尚需更多的臨床研究來探討。國外一項研究[20]對82例內(nèi)痔患者進(jìn)行了內(nèi)鏡下痔套扎治療，套扎點數(shù)4～14環(huán)，平均每次治療套扎8環(huán)，隨訪3～40個月(平均12個月)，有效率98%。國內(nèi)黃秀江等[11]一項研究中112例內(nèi)痔患者接受內(nèi)痔套扎治療，其中Ⅱ度 內(nèi)痔74例(66.1%)，Ⅲ度內(nèi)痔38例(33.9%)，Ⅱ度內(nèi)痔患者平均3～4個點位套扎，Ⅲ度平均5～6個點位套扎，術(shù)后6個月隨訪無并發(fā)癥，患者滿意度100%。筆者單位通常治療的順序是先倒鏡套扎痔核3環(huán)、痔上黏膜1～3環(huán)，必要時再順鏡套扎1～2環(huán)，共套扎4～7環(huán)?，F(xiàn)有的多環(huán)套扎器為6環(huán)或7環(huán)，一般套扎不必超過7環(huán)，套扎過多過密術(shù)后疼痛和并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，故使用一套多環(huán)套扎器即可。通常情況下套扎后痔核會在術(shù)后7～10 d內(nèi)脫落[13,21]。僅有出血而無脫垂的患者，一次套扎痔核或痔上黏膜3～4環(huán)即可，隨訪如無再出血，一般無需再次治療。脫垂患者因要提拉下移的肛墊，套扎的環(huán)數(shù)要多，一次套扎痔核和痔上黏膜5～7環(huán)，但不必超過7環(huán)。較重的脫垂，如一次套扎后治療效果仍不理想，4周后可做第2次套扎。急性大出血者，急診內(nèi)鏡若發(fā)現(xiàn)痔噴射狀出血、血栓頭或潰瘍出血，立即于出血處吸引套扎1環(huán)，止血常立竿見影，沖洗清理腸腔血液后結(jié)束治療，其他病灶可暫不處理。

3 內(nèi)痔套扎術(shù)的圍手術(shù)期管理和術(shù)后并發(fā)癥的防治

內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)的圍手術(shù)期管理對保證手術(shù)的治療效果和減少并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要，術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生往往與疏忽的管理有關(guān)。術(shù)前需做全必要的檢查，排除治療禁忌證，應(yīng)按腸鏡檢查的要求做好腸道準(zhǔn)備，充分告知患者及家屬注意事項及取得知情同意。術(shù)后囑患者注意休息，避免過量運動和重體力勞動，避免久坐、久站、騎車，避免辛辣刺激飲食及飲酒，保持大便通暢，盡量避免用力排便，必要時可適當(dāng)服用緩瀉劑軟化大便。術(shù)后疼痛明顯時可使用鎮(zhèn)痛劑，抗菌藥物一般不常規(guī)使用，年老體弱、肛周有慢性感染的患者可口服抗菌藥物3～5 d。

內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)后并發(fā)癥的處理：

(1)墜脹感、便意感 硬化劑治療術(shù)后患者墜脹感、便意感常不明顯，而套扎術(shù)后絕大多數(shù)患者有肛門墜脹感、便意感，一般1～2 d可自行緩解，因此術(shù)前、術(shù)后應(yīng)詳細(xì)告知患者和家屬，以免引起過度緊張。上述癥狀的出現(xiàn)及嚴(yán)重程度與套扎的部位和環(huán)數(shù)有關(guān)，套扎的部位越靠近齒狀線、套扎環(huán)數(shù)越多，癥狀越明顯，如在痔上黏膜套扎，則癥狀一般不明顯。

(2)排尿困難、尿潴留 極少數(shù)患者術(shù)后有排尿困難及尿潴留，術(shù)前應(yīng)排空膀胱，術(shù)后需避免大量輸液。

(3)疼痛 術(shù)后疼痛的發(fā)生與操作密切相關(guān)，套扎到齒狀線肛側(cè)可引起明顯的疼痛，術(shù)中需正確識別齒狀線并避免在齒狀線以下部位進(jìn)行套扎。順鏡套扎時套扎器前端應(yīng)稍越過齒狀線吸引，倒鏡套扎時套扎器前端應(yīng)置于齒狀線口側(cè)1.5～2 cm處即肛直線附近吸引。清醒狀態(tài)下套扎時詢問患者有無疼痛再釋放套扎環(huán)，也是一種識別方法。但清醒狀態(tài)下患者肛門常常緊縮，套扎器進(jìn)入較困難，易使套扎器在內(nèi)鏡上移位而影響治療，故套扎還是主張在麻醉下進(jìn)行，而硬化劑治療對麻醉的要求并不高。

(4)出血 術(shù)后出血的原因主要是套扎環(huán)過早脫落和套扎后潰瘍形成，出血的誘因包括過度運動、騎車、大便秘結(jié)、用力排便等。避免出血誘因至關(guān)重要，充分告知患者術(shù)后注意事項可大大減少出血的發(fā)生。術(shù)后1周左右套扎環(huán)脫落，創(chuàng)面形成潰瘍，此時排便時少許帶血，無需特別處理，適當(dāng)休息即可，出血量較大時需及時行內(nèi)鏡下處理，嚴(yán)重者需外科縫扎[22]。

(5)繼發(fā)血栓性外痔可局部應(yīng)用消炎鎮(zhèn)痛膏和麻醉鎮(zhèn)痛藥，血栓嵌頓經(jīng)保守治療無效時需外科手術(shù)[23-25]。套扎后繼發(fā)血栓性外痔的發(fā)生率雖然低，但易引起急性和嚴(yán)重的疼痛，是痔的急癥，應(yīng)盡早行血栓性外痔切除術(shù)，若超過72 h亦可采取保守治療。筆者處理的2例繼發(fā)性血栓性外痔，分別發(fā)生在套扎術(shù)后第3天和第4天，考慮與套扎的部位低、密集和數(shù)量多有關(guān)。1例由肛腸外科急診行痔切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，另1例因月經(jīng)期等原因，經(jīng)保守治療后疼痛于2周后逐漸緩解。

(6)腸腔狹窄、肛門閉合功能不全。一次套扎7環(huán)以內(nèi)極少出現(xiàn)直腸腔狹窄及肛門漏液，應(yīng)盡量避免過多過密的套扎。套扎術(shù)后瘢痕的形成會使直腸腔存在不同程度的狹窄，一般不影響直腸肛門功能，因病情需要行第2次內(nèi)鏡治療時，如倒鏡套扎困難，可選擇順鏡套扎或硬化劑治療。

4 總結(jié)和展望

內(nèi)鏡下內(nèi)痔治療不僅視野清晰、操作簡便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，還可與腸鏡檢查和息肉切除同時進(jìn)行，受到越來越多患者和內(nèi)鏡醫(yī)師的青睞。內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)和硬化劑治療的適應(yīng)證和禁忌癥大致相同，美國和日本的指南推薦將套扎治療作為內(nèi)痔治療的首選，臨床上究竟選擇何種治療方式，需結(jié)合各級醫(yī)院的條件、醫(yī)師手術(shù)水平和患者的病情及意愿[26-29]。Abiodun等[30]一項前瞻性隨機(jī)對照研究顯示，內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)和硬化劑治療在止血效果方面無明顯差異，而在改善脫垂癥狀方面套扎治療優(yōu)于硬化劑注射，但套扎術(shù)后疼痛更明顯。由于套扎對脫垂療效顯著，建議有明顯脫垂的患者首選套扎治療，而以出血為主要癥狀，并無明顯脫垂的患者，套扎和硬化劑均可選擇。套扎和硬化能否常規(guī)同時聯(lián)用？同時聯(lián)用效果是否會更好？筆者認(rèn)為選擇套扎，就把套扎做好，選擇硬化，就把硬化做好，沒有必要常規(guī)同時聯(lián)用。內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)和硬化劑治療的療效目前尚缺乏更大樣本的多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究，內(nèi)鏡下套扎治療的點數(shù)亦存在較多爭議。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及新型套扎器的研發(fā)，未來內(nèi)鏡下痔套扎術(shù)有望用于Ⅳ度內(nèi)痔和混合痔的治療，內(nèi)痔的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療正在挑戰(zhàn)并逐步取代傳統(tǒng)的外科內(nèi)痔手術(shù)。