段鳳祥,王威

胃食管反流病(GERD)是一種由胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀癥狀和(或)并發(fā)癥的疾病[1]。GERD是臨床常見病，全球的患病率約為13.3%，亞洲地區(qū)患病率約為5%[2]。但由GERD繼發(fā)的食管狹窄臨床上較為罕見。我院1例患者以“反酸、燒心、進(jìn)食哽咽感”就診，行內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)后并發(fā)縱膈穿孔，經(jīng)對癥治療病情平穩(wěn)后出院，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者男，55歲，主因“反酸、燒心4年，進(jìn)食哽咽感半年”于2020年11月3日就診入院?；颊?016年11月因反酸、燒心就診于我院門診，查電子胃鏡診斷為食管炎(LA-B)(圖A)、食管裂孔疝。2018年4月復(fù)查電子胃鏡示齒狀線上見3條黏膜破損糜爛覆白苔，部分融合，翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡可見疝囊，診斷為食管炎(LA-C)(圖B)、食管裂孔疝。2020年4月出現(xiàn)反酸、燒心加重，伴進(jìn)食胸骨后哽咽感，呈漸進(jìn)性加重，僅可進(jìn)食流質(zhì)?；颊呒韧哐獕翰∈钒肽?。吸煙史30余年，30支/d；飲酒史30余年，160 g/d。2020年11月3因反酸、燒心明顯加重，伴進(jìn)食困難入院，入院后查胃鏡示距門齒38 cm見一直徑約0.5 cm片狀潰瘍，覆白苔，管腔狹窄，直徑約0.3 cm，內(nèi)鏡不能通過(圖C)。上消化道造影示食管下段可見局限性狹窄，管壁僵硬，舒張功能減弱，部分時相可見小斑點狀龕影，鋇劑通過受阻，變換體位后可緩慢通過，食管裂孔增寬，賁門黏膜上移(圖D-1、圖D-2)。診斷為食管狹窄、食管潰瘍。于2020年11月4日行食管狹窄內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)，術(shù)中進(jìn)鏡38 cm可見食管狹窄，管腔直徑約0.3 cm，置導(dǎo)絲通過狹窄部位，沿導(dǎo)絲置入球囊擴張導(dǎo)管(規(guī)格型號：JHY-BD-30-80-90-A，球囊直徑20 mm)于狹窄部，應(yīng)用手持式球囊壓力泵(規(guī)格型號：JHY-IF-60)緩慢注入生理鹽水, 使球囊膨脹，以2～3 atm壓力持續(xù)擴張3 min，觀察食管黏膜損傷、滲血、減壓撤出球囊導(dǎo)管，觀察狹窄端直徑約1.5 cm(圖E-1、圖E-2、圖E-3)。術(shù)后禁食水5 h，患者于當(dāng)晚21:00出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax38 ℃，無胸悶、憋氣，查體無捻發(fā)音。查血常規(guī)示：WBC 13.18×109/L、NE 10.78×109、NE% 81.7%。查胸部CT平掃示右側(cè)少量氣胸、縱膈積氣，食管裂孔增寬，食管下段管壁增厚并周圍結(jié)構(gòu)紊亂，膈下少量積氣(圖F-1、圖F-2)?？紤]食管狹窄球囊擴張術(shù)導(dǎo)致食管撕裂、穿孔、縱膈氣腫，并發(fā)感染，予美羅培南等抗生素抗感染治療，禁食水，腸外營養(yǎng)支持、抑酸保護(hù)胃黏膜等治療?？垢腥局委?8 h后體溫恢復(fù)正常，無發(fā)熱、無胸悶憋氣及胸痛；術(shù)后第8天可進(jìn)食少量流質(zhì)，偶有反酸、燒心；術(shù)后第12天病情好轉(zhuǎn)，進(jìn)食基本正常后出院。出院后隨訪4周，病情穩(wěn)定，可進(jìn)食半流質(zhì)及固體食物。

2 討論

GERD在臨床較為常見，各種原因引起的食管下括約肌(LES)功能障礙或一過性松弛，食管胃交界部(LES)存在食管裂孔疝，長期吸煙、喝酒導(dǎo)致食管黏膜抵御反流物損傷的屏障功能降低[4]，是GERD重要的發(fā)病機制。反流發(fā)生后，食管蠕動異常致使殘留于食管的胃酸、胃蛋白酶增多，唾液分泌減少導(dǎo)致中和殘余胃酸的碳酸氫鹽不足，酸清除時間延長。胃酸、胃蛋白酶等引起食管黏膜上皮壞死、炎癥細(xì)胞浸潤、黏膜糜爛及潰瘍形成，成纖維細(xì)胞分裂增生，食管纖維組織增生，嚴(yán)重的食管炎癥最終導(dǎo)致食管瘢痕狹窄[5]。除GERD外，系統(tǒng)性硬化病和膠原性食管病、感染性食管炎、腐蝕性食管炎、念珠菌食管炎、結(jié)核、腫瘤、放射線暴露、食管-賁門術(shù)后吻合口、瘢痕體質(zhì)等，均可能導(dǎo)致食管狹窄[6-7]。根據(jù)病史和臨床癥狀、黏膜活檢、內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn)等，可與GERD導(dǎo)致的食管狹窄進(jìn)行鑒別。

本例患者吸煙史、飲酒史30余年，食管炎病史4年余，且呈進(jìn)行性加重，由輕度食管炎演變?yōu)橹卸仁彻苎祝詈蟀l(fā)展成重度食管炎，長期炎癥刺激，纖維組織增生，瘢痕形成，最終導(dǎo)致食管狹窄。目前，良性食管狹窄在臨床上多采用內(nèi)鏡治療聯(lián)合藥物治療，內(nèi)鏡下擴張治療是良性食管狹窄的一線治療方法[8-9]，球囊擴張雖然比較安全，但仍難以避免穿孔的發(fā)生[10]。本例患者經(jīng)內(nèi)鏡下球囊擴張后并發(fā)食管穿孔，考慮因短時間內(nèi)將球囊擴張壓力升得過高，且食管狹窄部位存在潰瘍，管壁較為薄弱，導(dǎo)致發(fā)生穿孔。所以，在球囊擴張過程中應(yīng)階梯式遞增球囊壓力，首先將壓力值控制在1 atm左右，然后逐漸升高到2 atm，同時密切觀察患者反應(yīng)，若出現(xiàn)胸痛、憋氣等癥狀應(yīng)立即停止擴張。穿孔后須禁食水，胃腸減壓，營養(yǎng)支持，系統(tǒng)性抗感染治療，行胸CT平掃判斷縱膈有無游離氣體及液體滲出，發(fā)生張力性氣胸時行胸腔閉式引流，同時請心胸外科協(xié)助診療[11]。內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)并發(fā)食管穿孔較罕見，須及時診斷[12]，在無明顯胸腔和縱膈感染的情況下可以密切觀察行保守治療，如果有明顯感染的癥狀和體征時，必須早期積極手術(shù)治療[13]。

綜上所述，食管炎合并食管狹窄一旦確診，應(yīng)首選內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療治療，對反復(fù)擴張效果不佳[14]或懷疑惡變時選擇外科治療。值得提醒的是內(nèi)鏡下球囊擴張時應(yīng)根據(jù)食管狹窄長度及黏膜病變程度確定擴張壓力值和擴張時間，應(yīng)注意階梯式遞增球囊壓力，不可一次性將壓力升得過高，最大壓力不超過3 atm，同時每次擴張時間不超過3 min，擴張次數(shù)不宜超過3次，每次擴張增加的直徑小于3 mm[15]，間歇、多次擴張更安全且對吞咽困難程度改善更明顯[16]，如此才能提高球囊擴張療效，同時避免食管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。