鄭菲菲 謝宜君 黃燕芬 劉斯瑤

（1.廈門大學附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361000；2.廈門長庚醫(yī)院）

腸內(nèi)營養(yǎng)是胃腸功能正常的患者營養(yǎng)支持的首選方案[1]。鼻胃管由于留置操作簡單、風險小，是臨床上最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑[2-3]。留置胃管的方法包括盲插法、經(jīng)X線透視引導法、內(nèi)鏡下置入法等[4]。盲插法目前仍是臨床上留置胃管的主要手段，但是其一次性插管成功率低、反復插管給患者帶來巨大痛苦[5-6]。專家學者對于減輕患者置管時的不適感、盲插法失敗時的替代方案均有推薦建議[7]。我院急診收治1例吞咽功能障礙的患者，護士多次床旁盲插留置胃管均失敗，家屬亦因多種原因拒絕其他替代方案。醫(yī)護人員采用循證的思維方法，結合證據(jù)、家屬意愿、臨床條件，成功設計并實施了針對該例患者的置管方案。現(xiàn)總結如下。

1 病例簡介

患者，男，78歲，以“進食障礙2周”為主訴于2021年2月4日由當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診我院急診。入院時患者神志清楚，精神萎靡，極度消瘦，老年性失聰，先天胸廓畸形。家屬代訴患者2個月前因外傷后出現(xiàn)乏力、行走困難、進食減少，后臥床在家。2周以來進食、進水嚴重困難，于當?shù)蒯t(yī)院靜脈補液治療多日，患者病情無進展，遂轉(zhuǎn)診我院。入院診斷：進食障礙；乏力。完善相關常規(guī)檢查后診斷為假性球麻痹，低蛋白血癥及低鉀血癥。相關科室會診后，建議暫予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，進一步住院行經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺術?；颊呒覍倬芙^住院，僅要求快速解決患者進食障礙問題。醫(yī)生開具留置胃管醫(yī)囑。護士分別于入搶救室第1日、第2日多次嘗試床旁留置胃管，但因患者無法配合吞咽，置管時嗆咳明顯、面容極度痛苦，均告失敗。根據(jù)患者情況，醫(yī)生建議在內(nèi)鏡下進行置管，但家屬因內(nèi)鏡風險、當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院無內(nèi)鏡條件等原因，拒絕內(nèi)鏡下置管。針對此特殊情況，醫(yī)護人員組織家屬參與討論，充分了解患者家屬的意愿及當?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)療水平，組建循證小組進行循證。入搶救室第6日，在充分告知相關操作風險及操作細節(jié)，獲得患者家屬的知情同意后。在心電監(jiān)護條件下，予咪達唑侖1 mL（5 mg）靜脈注射鎮(zhèn)靜后，以可視喉鏡引導及異物鉗輔助的方法，醫(yī)護人員成功在床旁行胃管置入術，置管過程順利，患者生命征平穩(wěn)，術后腸內(nèi)營養(yǎng)順利。次日，患者順利出院。出院1月后回訪，患者出院期間發(fā)生非計劃性拔管1次，依據(jù)我院提供的操作方案，于當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院順利置管?；颊呔駹顟B(tài)、營養(yǎng)指標較出院時明顯改善，繼續(xù)在當?shù)刂委熤小?/p>

2 護理方法

2.1建立循證小組 根據(jù)循證的概念原理，循證小組成員需要具備有臨床經(jīng)驗、收集證據(jù)、整理證據(jù)的能力，最終成立的循證小組成員包括4人，其中研究生學歷2人，本科學歷2人。主治醫(yī)師1人，N3級別護士1人，N2級別護士1人，N1級別護士1人。

2.2循證證據(jù)檢索方案及結果 綜合各方面情況后，循證小組制定了檢索方案。①檢索主題詞：腸內(nèi)營養(yǎng)、胃管、鼻胃管、鼻飼；②為保證證據(jù)的權威性，僅檢索相關的專家共識、指南、循證證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、Meta分析文獻；③因時間、條件有限，僅檢索中國知網(wǎng)與萬方數(shù)據(jù)庫；④文獻發(fā)表時間不限。最終納入對本病例臨床方案設計具有指導價值的循證文獻9篇，包括：專家共識2篇[4,8]、Meta分析2篇[5,9]、循證證據(jù)總結2篇[1,6]、系統(tǒng)評價1篇[10]、循證實踐2篇[3,7]。

2.3循證證據(jù)總結 以解決患者的臨床問題為出發(fā)點，根據(jù)留置胃管的關鍵環(huán)節(jié)，總結循證證據(jù)如下。

2.3.1胃管材料選擇 推薦使用聚氨樹脂或硅膠管。這兩種胃管臨床易獲取，且質(zhì)地柔軟、管徑較小，患者感覺舒適[4]。

2.3.2胃管長度測量 推薦使用前額發(fā)跡至劍突處或由鼻尖先至耳垂再至胸骨劍突處的距離，一般45～55 cm[3,7]。

2.3.3減輕患者置管時的不適感 推薦：①在留置胃管前使用利多卡因噴霧或霧化口和（或）鼻和（或）喉和（或）鼻咽部和（或）口咽部，或口服鹽酸達克羅寧膠漿和（或）滴鼻，或使用利多卡因膠漿滴鼻。以上措施均能夠有效降低患者置管時的不適感，提高配合度[5,7]。但現(xiàn)有指南對藥品規(guī)格、配置比例、使用方案尚無統(tǒng)一推薦標準。有循證實踐研究推薦使用2%的利多卡因注射液5 mL（0.1 g）加入容量為10 mL的噴霧瓶中，在留置胃管前噴雙側(cè)鼻孔和咽喉部，雙側(cè)鼻孔各噴1 mL，剩余3 mL噴于咽喉部，2～5分鐘后待口鼻咽部出現(xiàn)麻木感時再行置管，但建議限制應用對象為年齡＞18歲、清醒患者、排除對利多卡因過敏和心功能障礙等有利多卡因應用禁忌證的患者[7]。②靜脈推注咪達唑侖。被認為能夠減輕留置胃管所致患者的疼痛和不舒感，但使用方案亦無明確標準[7]。③置管操作前體腔器械導入潤滑劑滴鼻聯(lián)合口服并充分潤滑胃管。該措施能夠減輕留置胃管所致的不適感。但應防止誤吸，適用于吞咽功能正常的患者[7]。

2.3.4胃管置入方法的選擇 ①盲插法仍作為首選置管方案，當盲法置管不成功時，推薦使用內(nèi)鏡或熒光鏡引導下放置[4]。②當患者存在血流動力學不穩(wěn)定、心功能不全、腹脹等不能耐受內(nèi)鏡時，建議選擇X線透視引導置管，但操作需在影像科進行[4]。③床旁超聲具有床旁、實時、快速等特點，可實時監(jiān)測放置全過程，但對胃管材質(zhì)以及操作者的超聲操作技能具有一定要求[4]。④使用可視喉鏡輔助置管可提高置管的一次性成功率，并可降低置管過程中相關并發(fā)癥的發(fā)生率。相關Meta分析研究推薦在同等條件下，可優(yōu)先采用可視喉鏡進行胃管置管，以減少患者置管損傷，縮短置管時間[9]。

2.3.5驗證胃管位置的方法 ①X線被認為是目前鼻胃管位置檢測的金標準，但重復的X線檢測會使患者過多暴露于輻射環(huán)境，增加其他疾病風險，不推薦常規(guī)使用[6]。②當胃管材質(zhì)在超聲下可視，以及操作者具備一定的超聲操作技能，可使用超聲定位，但目前尚無操作規(guī)范和判斷標準[1]。③檢測胃管內(nèi)抽出物pH值是X線檢測外較可靠的方式，當抽出胃液pH值＜5.5可判斷鼻胃管在胃內(nèi)，但是若無胃內(nèi)容物抽出，則會影響臨床判斷[6]。④不推薦使用將胃管末端置于盛水的治療碗中觀察有無氣泡逸出的方法，因為這會增加患者誤吸的風險[1,6]。⑤聽氣過水聲在臨床應用最廣泛，但若不能明確胃管是否進入胃腸或呼吸道，不推薦單獨使用[1]。

2.3.6胃管留置時間 老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)如果超過4周以上，推薦放置內(nèi)鏡下胃造口[9]；建議硅膠胃管留置時間為28日，28日以上要重新更換，并由另一側(cè)鼻孔插入，或者進行胃造瘺[10]。

2.4基于最佳循證證據(jù)的臨床實踐方案設計 學者認為，臨床決策要基于最佳證據(jù)，但應用證據(jù)不是照搬證據(jù)，必須結合患者的實際情況、所處的臨床情境和專業(yè)的判斷來做出決定[7]。因此，根據(jù)收集到的循證證據(jù)，結合本病例的臨床特點、患者家屬意愿、臨床條件，研究團隊設計了適用于吞咽困難患者的床旁留置胃管方案。本次置管全程患者面容平靜，生命體征平穩(wěn)，術后腸內(nèi)營養(yǎng)順利。本置管方案安全、經(jīng)濟、操作簡單。具體操作過程如下：①術前充分告知風險及操作流程，獲得家屬的知情同意并簽字。②本院有復爾凱胃管、硅膠胃管2種，在滿足舒適與臨床需要前提下，尊重家屬意愿使用價格相對低的硅膠胃管。③根據(jù)總結的循證證據(jù)，通過測量由鼻尖至耳垂再至胸骨劍突處的距離，作為胃管置入深度，并在置管前使用石蠟油充分潤滑管道。④為降低風險及監(jiān)護患者病情變化，于操作前先給予心電監(jiān)護及鼻導管2 L/min氧氣吸入。⑤鑒于該患者吞咽功能障礙、存在誤吸風險，前期循證證據(jù)總結中推薦的局麻藥物滴鼻法、吞咽法、噴喉法等均不適用。使用可視喉鏡輔助留置胃管的方法已被證明成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低。故根據(jù)臨床經(jīng)驗，操作前予咪達唑侖1 mL（5 mg）靜脈緩慢推注（時間＞10秒），待患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)后協(xié)助患者擺放去枕平臥位，由護士經(jīng)患者鼻腔插入胃管，由具有操作資質(zhì)的醫(yī)生開放氣道并插入可視喉鏡，深度為暴露食道位置即可。當見胃管自鼻腔進入口咽部后，在可視喉鏡引導下，使用異物鉗輔助將胃管送入食道，后插至預設深度。⑥由于本操作在可視喉鏡下能完全確定胃管進入食道，故使用聽診法確認胃管是否順利到達胃內(nèi)。確認無誤后妥善固定胃管。⑦待患者清醒后，協(xié)助患者家屬胃管內(nèi)注入少量溫水，患者無不良反應。⑧根據(jù)相關證據(jù)，告知患者家屬置胃管時間不超過28天，28天以上要重新更換胃管并由另一側(cè)鼻孔插入，或者進行胃/腸造瘺。⑨將相關操作流程、注意事項在電子病歷中做好詳細記錄。患者離開搶救室時，將紙質(zhì)版病歷整理完畢交予家屬，以便其他醫(yī)護人員在進行操作時參考。

3 小結

臨床上存在較多需長期家庭管飼飲食的患者，需要定期到醫(yī)院更換營養(yǎng)管路。此類患者大多伴有吞咽功能障礙，常規(guī)床旁置管極其困難且存在高誤吸風險。內(nèi)鏡、X線、彩超、胃/腸造瘺等替代方案受限于當?shù)蒯t(yī)療條件及患者家庭經(jīng)濟狀況?；诳茖W的證據(jù)設計出的針對吞咽困難患者的床旁留置胃管方案安全、可靠，能夠有效減輕臨床醫(yī)護人員的工作負擔，保證患者的生命健康。另外，本次檢索的相關證據(jù)均是國內(nèi)專業(yè)期刊發(fā)表的循證文獻，雖證據(jù)等級較高，且團隊醫(yī)護人員對每一條證據(jù)的可行性和安全性均有根據(jù)臨床經(jīng)驗進行判斷與調(diào)整，但由于僅檢索了國內(nèi)相關證據(jù)，在循證文獻檢索部分尚存在一定局限。本病例所報告的患者，出院后腸內(nèi)營養(yǎng)順利，未發(fā)生不良反應。出院后發(fā)生非計劃性拔管1次，依據(jù)我院提供的操作方案，于當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院順利置管。患者精神狀態(tài)、營養(yǎng)指標均得到明顯改善。