王為 高文卿 王松

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由于冠狀動脈急性閉塞造成的心肌細胞壞死，如得不到及時救治，會出現(xiàn)心源性休克，甚至死亡。目前的治療原則是恢復(fù)缺血缺氧的心肌功能，主要手段有藥物治療、冠狀動脈造影和冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）[1]。CABG指通過手術(shù)取下胸壁內(nèi)側(cè)的胸廓內(nèi)動脈、前臂上的橈動脈或者大腿上的大隱靜脈，代替狹窄的冠狀動脈，是治療冠心病常見的血運重建手段，該手術(shù)通常需要在體外循環(huán)輔助下進行[2]。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxy-genation，ECMO）是體外循環(huán)技術(shù)的一種改良，可以較長時間輔助心肺循環(huán)，為患者心肺功能恢復(fù)贏得時間[3]，主要用于體外循環(huán)術(shù)后難以脫機的患者，在CABG術(shù)中應(yīng)用較為少見[4]。ECMO應(yīng)用時間越長，感染、出血與血栓等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險越高，給圍手術(shù)期醫(yī)療護理帶來一定難度?；颊叩念A(yù)后不僅取決于血運重建方案，還與圍手術(shù)期精細化照護水平密切相關(guān)[5]。我院心臟中心2021年3月收治1例老年急性心肌梗死患者，因病情危重，緊急行ECMO治療后在心臟導(dǎo)管室行冠狀動脈造影檢查，明確三支病變，經(jīng)內(nèi)科治療病情穩(wěn)定后在全麻非停跳ECMO輔助下行CABG術(shù)，改善心肌供血。急診科、重癥科、手術(shù)室、ECMO?？谱o士全程參與治療計劃討論，制定個體化護理方案。經(jīng)多學(xué)科全力救治及護理，患者住院31天后步行出院?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 病例簡介

患者，男，73歲。主因入院前4小時無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，癥狀持續(xù)加重，伴大汗、心悸、頭暈、乏力于2021年3月5日急診就診。既往高血壓史10年，口服硝苯地平緩釋片治療；糖尿病史7年，口服鹽酸二甲雙胍片、格列美脲片治療；吸煙史40余年，偶飲酒。急診心電監(jiān)護提示血壓下降、心率緩慢，考慮急性心肌梗死、心源性休克。給予升壓、無創(chuàng)輔助通氣治療，急行ECMO輔助循環(huán)，于ECMO輔助下行冠狀動脈造影檢查。結(jié)果顯示：前降支開口及近段90%狹窄，回旋支中段95%狹窄，遠段狹窄90%，鈍緣支開口及近段95%狹窄，右冠狀動脈細小，中段狹窄90%?？紤]三支血管病變，建議行CABG手術(shù)治療，為進一步治療轉(zhuǎn)入CCU。

入科后給予硝酸異山梨酯擴張冠狀動脈，肝素鈣、阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷抗凝抗血小板，凍干重組人腦利鈉肽預(yù)防心力衰竭，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗炎治療，經(jīng)對癥治療5天后在全麻+ECMO輔助下行CABG術(shù)，手術(shù)時長5小時28分。術(shù)后氣管插管接呼吸機輔助呼吸。心電示波竇性心律，心率（HR）60～66次/分，有創(chuàng)血壓（ABP）120～131/63～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度（SpO2）98%～100%。右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管（CVC）補液治療，同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），右橈動脈監(jiān)測ABP，胸部留置心包、縱隔引流管接胸瓶均引出血性液體，均有水柱波動，右股動、靜脈處ECMO轉(zhuǎn)速3 020轉(zhuǎn)/分，流量1.90～2.34 L/min，保留尿管通暢。每4小時監(jiān)測活化凝血時間（ACT）、血糖、血氣分析1次。血紅蛋白94 g/L、白蛋白36 g/L、中性粒細胞88.5%、血漿凝血酶活動度109%?；颊哂谛g(shù)后6小時（當(dāng)晚21：45）意識完全清醒，血液動力學(xué)穩(wěn)定，肌力恢復(fù)后拔除氣管插管，給予高流量序貫治療，次日10：00調(diào)節(jié)ECMO轉(zhuǎn)速2 445轉(zhuǎn)/分，流量1.37～2.01 L/min，HR 63～72次/分，ABP 105～120/50～63 mmHg，SpO299%～100%，患者血液動力學(xué)穩(wěn)定，血氣分析回報正常。醫(yī)生在局麻下撤除ECMO置管，給予血管縫合，同時輸注懸浮紅細胞、血漿、白蛋白提高膠體滲透壓，補充凝血因子，提高循環(huán)攜氧能力，繼續(xù)抗感染治療。術(shù)后3天病情趨于穩(wěn)定轉(zhuǎn)至心臟外科普通病區(qū)，術(shù)后24天好轉(zhuǎn)出院。住院共31天，期間帶ECMO 6天，機械通氣1天。

2 護理

2.1護理難點 ①患者治療期間經(jīng)歷急診科、導(dǎo)管室、手術(shù)室、心臟中心，攜帶ECMO且同時使用機械通氣，需要專業(yè)的ECMO團隊支持保證治療順利。②患者為老年人，病情危重，心源性休克合并高血壓、糖尿病、心肌梗死，ECMO帶管時間較長，治療期間行氣管插管、機械通氣、中心靜脈通路、外科手術(shù)、傷口引流、留置導(dǎo)尿和動、靜脈插管等增加了感染機會及其他并發(fā)癥風(fēng)險。因此需嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生。③該患者既往糖尿病史7年，受CABG術(shù)后激素失衡的影響，合并糖尿病患者術(shù)后處于能量代償應(yīng)激狀態(tài)，嚴(yán)重擾亂內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，血糖波動范圍大，術(shù)后需有效管理血糖。④患者入院診斷為急性心肌梗死合并心源性休克，術(shù)后由于感染易并發(fā)膿毒性休克，維持血流動力學(xué)和循環(huán)的穩(wěn)定，及時糾正低心排綜合征及有效的容量管理是心臟手術(shù)后的重要任務(wù)。⑤該患者住院時間長，行CABG手術(shù)及多項有創(chuàng)操作可引起疼痛，術(shù)后需注意患者疼痛管理，以免影響術(shù)后恢復(fù)，增加住院時間和手術(shù)死亡率。⑥CABG手術(shù)難度高，患者術(shù)后早期生命體征不平穩(wěn)，但早期康復(fù)訓(xùn)練可以不同程度地提高患者運動功能和生活質(zhì)量，如何制定個體化早期康復(fù)訓(xùn)練計劃并延續(xù)至出院是護理團隊需要關(guān)注的問題。

2.2護理措施

2.2.1多學(xué)科團隊協(xié)作體外膜肺氧合聯(lián)合機械通氣治療運行管理ECMO輔助患者的診療技術(shù)涉及多個?？疲毥I(yè)的ECMO團隊提高輔助效果[6]。我院心臟中心整合心臟內(nèi)科、外科、CCU及心臟導(dǎo)管室資源，建立了ECMO治療中心。診療團隊包括ICU、心臟外科、心臟內(nèi)科、麻醉科、體外循環(huán)等專業(yè)，針對該患者制定ECMO聯(lián)合機械通氣管理方案。

2.2.1.1轉(zhuǎn)運管理 該患者手術(shù)前后轉(zhuǎn)運過程以SAFE為原則，即持續(xù)監(jiān)護（sustained monitor）、管理（administrate）、計劃（fullyplanning）、評估（evaluation）[7]。手術(shù)前由CCU主管醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生、體外循環(huán)醫(yī)生、重癥?？谱o士、物業(yè)人員組成轉(zhuǎn)運團隊。CCU主管醫(yī)生負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運中決策，備齊必要的搶救物品，與心臟外科醫(yī)生共同監(jiān)測生命體征，體外循環(huán)醫(yī)生負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運時ECMO機正常轉(zhuǎn)運，重癥?？谱o士負(fù)責(zé)維持輸液管路通暢，物業(yè)人員保持電梯、道路暢通。手術(shù)室醫(yī)護人員在門口接應(yīng)，快速銜接，將風(fēng)險降至最低。術(shù)后轉(zhuǎn)運增加1名麻醉醫(yī)生，嚴(yán)密觀察患者氣管插管固定及呼吸機運轉(zhuǎn)情況，保持氣道通暢。

2.2.1.2妥善固定管路 患者攜帶管路較多，特別是術(shù)后攜帶ECMO插管、氣管插管、尿管、心包引流管、縱隔引流管、中心靜脈導(dǎo)管、動脈導(dǎo)管。為保持機器正常使用，預(yù)防非計劃拔管發(fā)生，將管路分部位、分類固定。該患者為靜脈-動脈（VA-ECMO）模式，右側(cè)股動脈、股靜脈穿刺處用紗布及3L大貼膜覆蓋，隨時觀察穿刺點紗布情況，出現(xiàn)滲液、滲血及時更換。身體部分管路用彈力繃帶固定于大腿下1/3段及小腿肚部分，管路壓迫的皮膚墊泡沫敷料預(yù)防壓力性損傷。ECMO機器電源固定于床底架上，避免電源松脫及人為誤觸碰造成斷電。ECMO管路粗而長，用管鉗將管路與床單2次固定，管鉗固定處預(yù)留出足夠的長度，以免牽拉移位，治療期間未發(fā)生ECMO導(dǎo)管移位及異常脫落現(xiàn)象。妥善固定呼吸機管路及氣管插管，加強氣道濕化，核查和記錄氣管插管距門齒的深度及型號，及時有效清除氣道分泌物，監(jiān)測氣管氣囊壓力?；颊叻祷夭》亢笕∑脚P位，術(shù)后6小時給予低坡臥位，下肢伸直制動，踝關(guān)節(jié)處用約束帶固定，避免屈膝、屈髖，保證導(dǎo)管不打折、不移位、不脫出；術(shù)后6小時拔除氣管插管后，在護士輔助下翻身活動。變換體位前排查所有管路情況，之后再次檢查各管路固定、通暢情況，各班次做好床邊交接并記錄。

2.2.1.3設(shè)備運行觀察ECMO運行觀察：每小時觀察離心泵轉(zhuǎn)速與血流量是否匹配并記錄，管路有無抖動，動、靜脈管路血液顏色，膜肺出氣口有無滲漏、漏氣及血栓形成，密切監(jiān)測和調(diào)節(jié)變溫水箱，使水溫維持在36～37℃，如發(fā)生異常及時通知醫(yī)生查找原因及處理。呼吸機運行觀察：術(shù)后氣管插管接呼吸機輔助呼吸，方式同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持14 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸入氧濃度（FiO2）60%，潮氣量（VT）500 mL，呼氣末正壓通氣（PEEP）5 cmH2O，設(shè)定呼吸頻率為12次/分。每班觀察氣管插管刻度、潮氣量及呼吸機參數(shù)，做好記錄?；颊咝g(shù)后6小時后循環(huán)穩(wěn)定、呼吸功能恢復(fù)，血氣指標(biāo)合格，自主呼吸試驗通過后拔除氣管插管，給予霧化吸入及高流量序貫治療。

2.2.2嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防感染等并發(fā)癥發(fā)生

2.2.2.1預(yù)防感染 研究表明，接受ECMO支持治療的患者醫(yī)院感染發(fā)生率在8%～64%之間，肺部感染發(fā)生率為3%～15.8%[5，8-9]。醫(yī)院感染除導(dǎo)致患者ECMO時間、住院時間延長外，病死率明顯高于未感染患者(38%～63%)[9]。該患者高齡，有40余年吸煙史，行ECMO及呼吸機治療，增加了肺部感染風(fēng)險。ECMO治療期間同時有氣管插管輔助通氣、中心靜脈通路、外科手術(shù)、傷口引流、導(dǎo)尿管和動、靜脈插管，增加了患者醫(yī)院感染的風(fēng)險。將患者安置于單間病房，各項操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，限制探視及房間內(nèi)的人員流動，專人看護。遵醫(yī)囑按時使用抗生素，以保證有效的血藥濃度，預(yù)防感染。加強口腔護理，按照天津市護理質(zhì)控中心制定的“醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程”，我院每6小時使用復(fù)方氯己定為患者進行口腔護理1次。術(shù)前囑患者禁煙，練習(xí)深呼吸及有效咳嗽。指導(dǎo)患者行腹式呼吸及縮唇呼吸訓(xùn)練，減少胸廓的活動幅度，加強膈肌運動，預(yù)防術(shù)后肺不張及肺感染?；颊咴谛g(shù)前已戒煙，并可以準(zhǔn)確的做到有效咳嗽。做好氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、尿管護理，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范執(zhí)行。

2.2.2.2預(yù)防出血 在患者應(yīng)用ECMO的過程中，岀血是最常見的并發(fā)癥之一[8]。出血與血栓嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后，甚至危及生命。在ECMO患者中達到最佳抗凝平衡以防止出血和血栓形成是極其復(fù)雜的[5]。該患者持續(xù)ECMO治療，采用肝素進行抗凝，以防止血栓的形成，加之手術(shù)創(chuàng)傷，出血風(fēng)險隨之增加。因此，嚴(yán)密監(jiān)測患者ACT和血小板計數(shù)，觀察患者的傷口有無滲血，心包、縱隔引流出血量3～4小時內(nèi)是否＞100 mL/h，患者皮膚、黏膜、眼結(jié)膜、消化道、腦部等是否有出血情況。此患者ACT維持在160～178 s，16小時心包引流為200 mL，縱隔引流為50 mL，傷口及其他部位無明顯出血。

2.2.2.3預(yù)防下肢動脈缺血 由于VA-ECMO置管直徑較粗，占據(jù)置管處大部分血管空間，嚴(yán)重影響遠端肢體供血。研究表明，使用ECMO的患者下肢動脈缺血率最高可達20%[10]。責(zé)任護士每小時觀察雙下肢末梢循壞及動脈搏動，密切觀察患者是否出現(xiàn)下肢腫脹、花斑、皮膚溫度低、足背動脈搏動是否減弱或者不可觸及等情況，做好記錄。注意保暖，保持肢體功能位，無禁忌證時對患者進行下肢足踝功能鍛煉。監(jiān)測患者右手血氧飽和度，因右手的血氧飽和度更多反映患者自身心肺功能，左手的血氧飽和度多反映ECMO的血氧飽和度[11]。此患者雙下肢足背動脈搏動可觸及，皮膚溫暖，顏色正常，雙下肢腿圍對比無異常，住院期間未出現(xiàn)下肢動脈缺血癥狀。

2.2.3多學(xué)科協(xié)作強化血糖管理 糖尿病是影響CABG圍手術(shù)期及遠期療效的重要危險因素之一，高達50%的CABG患者并存糖尿病疾病[12]。受術(shù)后激素失衡的影響，CABG合并糖尿病患者術(shù)后處于能量代償應(yīng)激狀態(tài)，嚴(yán)重擾亂內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，血糖波動范圍大，影響患者心、腦、腎功能與切口愈合進程，并發(fā)癥風(fēng)險顯著增加[13-14]。故此類患者CABG術(shù)后的血糖管理尤為重要。針對該患者，實施多學(xué)科協(xié)作模式強化血糖管理。請內(nèi)分泌科會診，對患者行床旁查房，提出會診意見，動態(tài)調(diào)整血糖管理方案。營養(yǎng)科每日對患者行營養(yǎng)查房進行營養(yǎng)評分，與主管醫(yī)生、責(zé)任護士擬訂個體化飲食管理方案?；颊呷朐汉蠼o予半流質(zhì)飲食，每日記錄出入量。術(shù)前1天晚餐給予流質(zhì)飲食，24點后禁食禁水，以免術(shù)中惡心、嘔吐，造成誤吸。術(shù)后當(dāng)晚脫機，4～6小時后協(xié)助少量飲水，晨起給予流質(zhì)飲食（米汁）。術(shù)后第2天患者排氣，改為半流質(zhì)飲食。第3天改為糖尿病飲食，由營養(yǎng)食堂統(tǒng)一配餐至出院。糖尿病健康教育護士定期向患者講解糖尿病飲食與運動管理、用藥與監(jiān)測管理、胰島素注射等知識，提高患者血糖管理依從性。強化血糖監(jiān)測管理。心臟科?？谱o士嚴(yán)格按時監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)師溝通，適時合理調(diào)整用藥劑量?；颊咝g(shù)前餐后血糖在13～19 mmol/L之間，給予胰島素治療后維持在10～13 mmol/L。術(shù)后糖化血紅蛋白為9.6%，改為每4小時監(jiān)測血糖1次，血糖維持在9.2～17.10 mmol/L，遵醫(yī)囑給予胰島素治療。因患者術(shù)后經(jīng)口入量受限，隨時關(guān)注患者有無心慌、大汗、饑餓感等低血糖現(xiàn)象。夜間值班護理人員嚴(yán)格每小時巡視，防止夜間低血糖發(fā)生。通過嚴(yán)格管理，患者住院期間無低血糖發(fā)生。

2.2.4醫(yī)護合作實施精準(zhǔn)化容量管理 維持血流動力學(xué)和循環(huán)的穩(wěn)定，及時糾正低心排綜合征是心臟手術(shù)后的重要任務(wù)。責(zé)任護士與醫(yī)生共同評估患者液體水平，制訂每日液體管理目標(biāo)。護士通過輸液泵、微量泵嚴(yán)格控制輸液速度，每小時統(tǒng)計液體出入量，根據(jù)醫(yī)囑及時采集血標(biāo)本并送檢，關(guān)注血常規(guī)、心肌酶、肝腎功能、凝血功能等指標(biāo)變化情況。術(shù)后持續(xù)生命體征監(jiān)測，描記心電圖，觀察有無心律失常，控制心率在80～100次/分，持續(xù)監(jiān)測CVP，維持在10～13 mmHg，監(jiān)測電解質(zhì)變化，維持血鉀在4.0～4.5 mmol/L之間?；颊咝g(shù)后1日撤除ECMO后，出現(xiàn)一過性血壓下降，血壓90/54 mmHg，立即通知醫(yī)生，給予多巴胺維持血壓，給予輸血、血漿及蛋白等提高膠體滲透壓，對癥治療后血壓回升，維持在150～168/69～93 mmHg，給予硝酸異山梨酯、鹽酸烏拉地爾泵入，血壓維持在110～130/55～72 mmHg之間。嚴(yán)格記錄出入量，間斷給予利尿劑，每小時尿量在100～200 mL，每日出入量平衡保持負(fù)平衡。

2.2.5疼痛管理 患者手術(shù)傷口創(chuàng)傷大，麻醉藥效過后會隨之產(chǎn)生疼痛，全身多處有創(chuàng)操作增加了疼痛的程度。采用重癥監(jiān)護患者疼痛評估表（Critical care Pain Observation Tool,CPOT）動態(tài)評估疼痛程度。CPOT評估表通過對患者的面部表情、身體運動、四肢肌肉緊張度、人機同步（機械通氣患者）、發(fā)聲（無機械通氣患者）的評估，來反映患者的疼痛程度。CPOT＞2分，則認(rèn)為患者存在疼痛。采用CPOT評分表每班評估，依據(jù)評估結(jié)果給予鎮(zhèn)痛措施。術(shù)后當(dāng)天麻醉清醒時評分為2分，遵醫(yī)囑給予嗎啡5 mg皮下注射，此后評分均為1分，至術(shù)后第3天評分0分無疼痛至出院。每日評估導(dǎo)管必要性，與醫(yī)生溝通及早拔除。術(shù)后當(dāng)晚拔除氣管插管，術(shù)后1天拔除ECMO管路，術(shù)后2天拔除心包引流管、縱膈引流管、橈動脈管路，術(shù)后6天拔除尿管，術(shù)后7天拔除頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管?；颊咝g(shù)后第3天后未再主訴傷口疼痛。

2.2.6術(shù)后漸進性早期鍛煉聯(lián)合延續(xù)性護理促進患者康復(fù)CABG手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)難度高，風(fēng)險大，患者術(shù)后要經(jīng)過康復(fù)期[15]?！吨袊跔顒用}旁路移植術(shù)后二級預(yù)防專家共識2020版》推薦CABG術(shù)后應(yīng)盡早開始康復(fù)治療，包括ICU內(nèi)協(xié)助患者床上/床邊坐起，進行呼吸、咳嗽、排痰等訓(xùn)練，廓清氣道、復(fù)張肺部。離開ICU后，鼓勵患者盡早坐起、站立及短距離行走、繼續(xù)深呼吸及咳嗽排痰[2]。

3 小結(jié)

本例患者高齡、病情危重、合并癥較多，ECMO攜帶時間長并在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后持續(xù)使用，出現(xiàn)感染等并發(fā)癥的概率高，治療和護理難度大。各專業(yè)?？谱o士在搶救、有創(chuàng)檢查、圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)發(fā)揮了重要作用。通過制定個體化的護理方案，配合醫(yī)生順利開展ECMO聯(lián)合機械通氣管理，在維持正常診療的同時，嚴(yán)密監(jiān)測病情，有效防止并發(fā)癥發(fā)生，用專業(yè)化、精準(zhǔn)化、個體化的護理服務(wù)為患者的成功救治提供了重要保障。