呂金 喬建紅 劉芮杉 周淑君

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250013；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

圍產(chǎn)期喪失是指女性從懷孕到分娩后28天內(nèi)發(fā)生的胎兒或新生兒死亡，主要包括早期妊娠流產(chǎn)、晚期死產(chǎn)、新生兒死亡等[1]。圍產(chǎn)期喪失與其他喪亡事件相比，孕婦及家庭大多情況下沒有具體可見的對(duì)象來(lái)哀悼，更容易導(dǎo)致復(fù)雜性悲傷情緒的發(fā)生[2]。研究顯示[3]，經(jīng)歷圍產(chǎn)期喪失的婦女比活產(chǎn)的婦女患抑郁癥篩查陽(yáng)性的概率高4倍、患創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查陽(yáng)性概率高7倍。西班牙的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示[4]，圍產(chǎn)期喪失導(dǎo)致的悲傷隨著經(jīng)歷孕期不同的過程不斷發(fā)生變化，在不同的階段需求也在發(fā)生改變。馬斯洛需求層次理論是在1943年由美國(guó)心理學(xué)家亞伯拉罕·馬斯洛在《人類激勵(lì)理論》中提出來(lái)的[5]。研究顯示[6]，如果以需求為導(dǎo)向照護(hù)患者，會(huì)有積極的效果。目前國(guó)內(nèi)外很多研究都是關(guān)注于圍產(chǎn)期喪失女性的悲傷支持，對(duì)于了解患者各方面需求的研究較少。本文以馬斯洛需求層次理論為框架對(duì)圍產(chǎn)期喪失患者需求及提供支持方面的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為圍產(chǎn)期喪失患者的護(hù)理與研究提供參考依據(jù)。

1 圍產(chǎn)期喪失現(xiàn)狀

圍產(chǎn)期喪失包括流產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒死亡等類型。研究顯示，大約1/4的懷孕就會(huì)以其中一種類型告終[7]。每年約有260萬(wàn)嬰兒在出生后28天內(nèi)夭折[8]。全球每年有大約300萬(wàn)死產(chǎn)和類似數(shù)量的新生兒死亡[9-10]。美國(guó)一項(xiàng)研究報(bào)告了近24 000例嬰兒死亡，其中有2/3發(fā)生在新生兒期[11]。25～29歲女性流產(chǎn)的總患病率為15%～27%，45歲以上女性為75%，有過流產(chǎn)史的婦女流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)更高[12]。我國(guó)關(guān)于圍產(chǎn)期喪失支持項(xiàng)目尚處于初步探索階段。對(duì)圍產(chǎn)期喪失關(guān)愛服務(wù)項(xiàng)目較多集中于流產(chǎn)后照護(hù)領(lǐng)域，很少涉及死胎和新生兒死亡的健康照護(hù)。

2 基于馬斯洛需要層次理論的圍產(chǎn)期喪失患者的需求現(xiàn)狀

2.1生理的需求 生理需求是人體最基本的需求，主要包括氧氣、食物、水、睡眠等。人們只有在滿足生理需求后，才會(huì)考慮更高層次的需求[13]。國(guó)家共識(shí)項(xiàng)目姑息照護(hù)服務(wù)指南的第二大領(lǐng)域就是關(guān)于生理癥狀的照護(hù)，在指南中明確指出要對(duì)孕產(chǎn)婦及其患兒的疼痛等生理不適癥狀進(jìn)行系統(tǒng)、連續(xù)和全面的評(píng)估[14]。圍產(chǎn)期喪失患者可能會(huì)出現(xiàn)疼痛、睡眠型態(tài)紊亂、食欲不振及全身不適等癥狀[15]，嚴(yán)重的可能會(huì)導(dǎo)致高血壓、糖尿病、心臟病等重大身體健康問題[16]，嚴(yán)重影響其日常生活質(zhì)量，存在緩解生理不適的需求。

2.2安全的需求 安全需求也是人類的基本需求，既指具體的內(nèi)容，也指抽象的內(nèi)容。如疾病、缺乏工作保障、醫(yī)療保險(xiǎn)等[17]。圍產(chǎn)期喪失對(duì)父母來(lái)說是一個(gè)毀滅性的事件，會(huì)給身體和心理帶來(lái)長(zhǎng)期不利的后果[18]。有研究證明[1]，經(jīng)歷過圍產(chǎn)期喪失的孕產(chǎn)婦很難從中走出來(lái)，長(zhǎng)期應(yīng)對(duì)困難可能會(huì)采用吸煙、酗酒、服用鎮(zhèn)靜藥、催眠藥等方式麻痹自己，甚至?xí)l(fā)生自殺行為。另外，在心理安全方面，圍產(chǎn)期喪失給家庭造成的最直接的不良影響就是患兒家屬在心理精神方面的悲傷、焦慮、自責(zé)和抑郁等負(fù)性情緒[19]；在懷孕期間發(fā)現(xiàn)胎兒畸形或嚴(yán)重的染色體異常后失去未出生的孩子，可被視為具有高度心理影響的創(chuàng)傷性生活事件[12]。許多因素都會(huì)增加圍產(chǎn)期喪失父母復(fù)雜悲傷的風(fēng)險(xiǎn)，例如：圍產(chǎn)期死亡的意外和突發(fā)情況、對(duì)嬰兒缺乏記憶等[20]。身體健康和心理安全同等重要，對(duì)圍產(chǎn)期喪失患者要更加重視。圍產(chǎn)期喪失患者病情發(fā)生較為突然，患者不安全感較強(qiáng)烈，為增加患者的安全感，提供社會(huì)保障信息支持非常重要。

2.3愛與歸屬的需求 愛與歸屬的需求是與生俱來(lái)的、是普遍的，無(wú)法得到滿足會(huì)對(duì)個(gè)人產(chǎn)生負(fù)面影響[21]。圍產(chǎn)期喪失患者的悲傷強(qiáng)度與親密伴侶關(guān)系質(zhì)量和社會(huì)支持都具有顯著關(guān)聯(lián)[22]。妊娠失敗后可能會(huì)因?yàn)榉驄D間對(duì)妊娠產(chǎn)生的期望不同出現(xiàn)意見分歧，無(wú)法相互支持，出現(xiàn)關(guān)系危機(jī)[23]。妊娠對(duì)女性來(lái)講是人生中非常重要的時(shí)期，孕育是否成功對(duì)孕婦及家屬來(lái)講都至關(guān)重要。發(fā)生圍產(chǎn)期喪失的患者情況較為特殊，所以更希望家人朋友、醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)能夠給予鼓勵(lì)和支持。

2.4尊重的需求 馬斯洛[5]認(rèn)為尊重需求有兩個(gè)組成部分：對(duì)自己的尊重和從別人那里得到的尊重。當(dāng)被別人誤會(huì)是“無(wú)效妊娠”或因?yàn)橛X得生理失敗、羞恥等，可能會(huì)導(dǎo)致一些母親出現(xiàn)自尊降低的癥狀[24]。MEANEY等[25]的研究顯示，衛(wèi)生專業(yè)人員以及整個(gè)社會(huì)對(duì)圍產(chǎn)期喪失的重視非常重要。但是，目前該問題并沒有被社會(huì)承認(rèn)或視為一個(gè)重大問題[20,26]，患者會(huì)覺得自己不被社會(huì)理解和尊重，產(chǎn)生強(qiáng)烈的孤獨(dú)感。

2.5自我實(shí)現(xiàn)的需求 自我實(shí)現(xiàn)的需求處于層次理論的最高層次[5]。如今，隨著思想觀念的轉(zhuǎn)變、生活水平的提高，人們對(duì)于自我實(shí)現(xiàn)的需求程度不斷提高。在圍產(chǎn)期過程中，孕產(chǎn)婦希望可以參與共同決策[27]，包括終止妊娠、胎兒干預(yù)、產(chǎn)后治療、姑息照護(hù)等。滿足自己成為母親的角色，學(xué)會(huì)自我管理，在妊娠結(jié)束后無(wú)論結(jié)果如何都希望能夠控制好自己的情緒[28]，脫離患者身份，重返正常的社會(huì)角色，實(shí)現(xiàn)自己的人生價(jià)值。

3 基于馬斯洛需要層次理論對(duì)圍產(chǎn)期喪失患者提供支持

3.1針對(duì)圍產(chǎn)期喪失女性生理需求的支持措施 在整個(gè)孕期過程中，醫(yī)護(hù)人員向孕產(chǎn)婦及其家庭提供有關(guān)孩子的信息，包括采取措施的目的、操作過程、可能發(fā)生的結(jié)果以及產(chǎn)婦需完成的配合等[19]。若患兒能夠存活更長(zhǎng)時(shí)間，照護(hù)團(tuán)隊(duì)要在結(jié)合家庭需求的情況下，為她們提供舒適護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、心肺復(fù)蘇、輸液等支持項(xiàng)目[29]。采用正念減壓療法通過目的、關(guān)注和態(tài)度三個(gè)方面，來(lái)改善孕產(chǎn)婦的心理和睡眠問題，更好的管理疼痛[30]。

3.2針對(duì)圍產(chǎn)期喪失女性安全需求的支持措施 在治療期間要始終確?；颊叩慕】蛋踩?。①安全支持：要明確告知患者吸煙、酗酒或服用穩(wěn)定情緒的藥物不能從根本上解決患者的焦慮問題，這種做法只是在無(wú)謂的延長(zhǎng)否認(rèn)期[8]。患者長(zhǎng)期痛苦可能與逃避面對(duì)喪失有關(guān)，醫(yī)療保健人員首先應(yīng)該向其出現(xiàn)悲傷反應(yīng)表示理解和認(rèn)可，并解釋說明這種反應(yīng)是正常的。引導(dǎo)患者進(jìn)行合理的情緒發(fā)泄，可以通過和家人、朋友、醫(yī)護(hù)人員訴說等方式進(jìn)行宣泄[31]。在這個(gè)過程中，醫(yī)護(hù)人員要給予專業(yè)的、系統(tǒng)的臨床指導(dǎo)及相關(guān)的信息支持。②心理支持：在被確診為胎兒生命周期有限情況下，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能的告知患者未來(lái)可能發(fā)生的情況，讓患者對(duì)孩子可能會(huì)突然死亡有一個(gè)提前的感知，潛在的優(yōu)化父母對(duì)痛苦事件的調(diào)整，減輕其痛苦體驗(yàn)[32]。對(duì)于想要和孩子建立記憶的母親，醫(yī)護(hù)人員可以幫助其留下有關(guān)孩子的紀(jì)念品，如超聲圖像、孩子的腳印、手印等，滿足母親對(duì)孩子的留念[24]。圍產(chǎn)期喪失會(huì)給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[33]，促進(jìn)社會(huì)公益組織多與醫(yī)院合作，對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的后續(xù)治療跟蹤，讓提供社會(huì)捐贈(zèng)的愛心人士積極參與到患者的治療照護(hù)中，為患者提供社會(huì)公益支持。

3.3針對(duì)圍產(chǎn)期喪失女性愛與歸屬需求的支持措施 首先為患者提供溫馨舒適的環(huán)境，在環(huán)境布置上給患者一種熟悉親切的感覺。伴侶提供的支持是克服損失的主要因素[20]。在圍產(chǎn)期喪失期間，男女性悲傷癥狀相似，但男性表達(dá)苦惱較少[12]。當(dāng)討論孩子情況時(shí)，盡量讓夫妻雙方共同參與，緩解其壓力和孤獨(dú)感。在富有同情心、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，患者會(huì)積極地面對(duì)失去孩子的現(xiàn)實(shí)和經(jīng)歷[31]，醫(yī)護(hù)人員在提供護(hù)理時(shí)，要先對(duì)圍產(chǎn)期喪失方面的知識(shí)有一定的了解[25]（可以通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)或參加講座的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)）。研究表明[29]，同伴支持也可以增加圍產(chǎn)期喪失女性的歸屬感，這種方式在美國(guó)最受被診斷為胎兒生命周期有限家庭的歡迎。借助網(wǎng)絡(luò)建立網(wǎng)上信息共享平臺(tái)，讓同樣經(jīng)歷過圍產(chǎn)期喪失的女性及家庭在這個(gè)平臺(tái)上相互交流，獲得支持和認(rèn)同。另外，親戚和朋友是克服哀悼過程的關(guān)鍵因素[20]，科室可以在遵守醫(yī)院規(guī)章制度以及不影響其他患者的前提下，適當(dāng)?shù)姆艑捥揭曋贫?，允許其他家屬或朋友的陪伴[8]。

3.4針對(duì)圍產(chǎn)期喪失女性尊重需求的支持措施 對(duì)嬰兒及父母要給予尊重的態(tài)度，研究顯示[34]，若醫(yī)護(hù)人員把孩子當(dāng)成即將死亡的胎兒進(jìn)行照護(hù)，會(huì)讓父母產(chǎn)生一種不被尊重的感受。這種行為不僅會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員和患者之間的關(guān)系，也會(huì)加重患者的身心負(fù)擔(dān)。醫(yī)護(hù)人員要在自己內(nèi)心把孩子當(dāng)成這個(gè)家庭的一份子去照護(hù)，增強(qiáng)孕產(chǎn)婦自我尊重的意識(shí)，與患者產(chǎn)生共情，想其所想。另有研究顯示[35]，宗教和精神信仰在國(guó)外對(duì)恢復(fù)悲痛或喪親之痛時(shí)發(fā)揮重要作用。所以對(duì)于有宗教信仰的患者，可以為她們提供一些適當(dāng)可行的宗教儀式，如：精神洗禮、禱告等，滿足她們的精神追求，尊重她們的文化背景。對(duì)于希望可以有自己私密空間的患者，醫(yī)護(hù)人員可以在遵守醫(yī)院規(guī)定的情況下，盡量把情況相同的孕產(chǎn)婦安排在一個(gè)病房，避免看到或聽到健康母嬰所帶來(lái)的痛苦，未來(lái)有條件的醫(yī)院可以為遭受圍產(chǎn)期喪失的父母開發(fā)喪親套房，最好遠(yuǎn)離主要產(chǎn)科病房[36]。

3.5針對(duì)圍產(chǎn)期喪失女性自我實(shí)現(xiàn)需求的支持措施 在圍產(chǎn)期過程中,父母是孩子決策的代理人，需要針對(duì)各種情況做出決定，如果父母對(duì)各種治療方案了解有限，做決定時(shí)可能會(huì)感到既無(wú)助又著急[6]，掌握更多信息會(huì)減輕他們?cè)趽p失過程中的困難[37]。因此醫(yī)護(hù)人員在操作前盡可能的告知孕產(chǎn)婦護(hù)理的意義，并引導(dǎo)鼓勵(lì)其發(fā)表自己的意見、參與決策。對(duì)遭受圍產(chǎn)期喪失的婦女進(jìn)行關(guān)懷護(hù)理，對(duì)患者的長(zhǎng)期情緒恢復(fù)具有重要作用[38]。圍產(chǎn)期喪失的經(jīng)歷會(huì)延伸到隨后的妊娠，再次妊娠的婦女可能會(huì)懷疑自己維持成功妊娠的能力，擔(dān)心再次出現(xiàn)圍產(chǎn)期喪失[39]?？梢詾殡S后妊娠期間的婦女提供包括同伴支持、護(hù)士家訪和圍產(chǎn)期喪失支持小組等應(yīng)對(duì)措施[40]。鼓勵(lì)患者積極采取措施為生活中的問題制定現(xiàn)實(shí)而合理的解決方案，學(xué)會(huì)接受和處理孩子的失去，積極重建自己的生活，提升自身的價(jià)值[23]。

4 小結(jié)

圍產(chǎn)期喪失患者的需求來(lái)自多個(gè)層次，各層次間的需求并非獨(dú)立，而是處于不斷變化的情況。國(guó)內(nèi)外關(guān)于圍產(chǎn)期喪失患者需求的研究較少，對(duì)相關(guān)問題研究不足。我國(guó)研究多關(guān)注于患者悲傷體驗(yàn)和心理需求，缺少對(duì)患者其他方面的需求關(guān)注，導(dǎo)致對(duì)患者提供的支持缺乏全面性。借助馬斯洛需求層次理論，歸納分析了圍產(chǎn)期喪失女性在生理、安全、愛與歸屬、尊重和自我實(shí)現(xiàn)5個(gè)層次的需求，根據(jù)各層次需求總結(jié)針對(duì)性的干預(yù)措施，以減輕圍產(chǎn)期喪失對(duì)患者、配偶及家庭帶來(lái)的不良影響。我國(guó)對(duì)圍產(chǎn)期喪失女性的研究尚處于初級(jí)探索階段，未來(lái)可以參考美國(guó)NCP指南，結(jié)合我國(guó)國(guó)情、文化背景建立適合我國(guó)圍產(chǎn)期喪失需求的個(gè)性化干預(yù)措施。醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理中扮演著重要的角色，可以為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)，提高圍產(chǎn)期照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量，建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的模式，為圍產(chǎn)期喪失患者提供全方面的照護(hù)。還可以開展圍產(chǎn)期喪失患者質(zhì)性方面的相關(guān)研究，更準(zhǔn)確的了解患者的照護(hù)需求，推動(dòng)我國(guó)圍產(chǎn)期喪失患者照護(hù)服務(wù)的發(fā)展，提高圍產(chǎn)期喪失患者和家庭的生命質(zhì)量。