薛虹 楊抒妍

（天津市兒童醫(yī)院，天津 300134）

急性酒精中毒（acute alcoholism）是指由于短時(shí)間攝入大量酒精或含酒精飲料后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂狀態(tài)，嚴(yán)重者損傷臟器功能，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，進(jìn)而危及生命[1]。由于兒童模仿力強(qiáng)，好奇心重，家長(zhǎng)對(duì)酒精的危害性意識(shí)淡薄，導(dǎo)致兒童酒精消耗量也呈逐漸上升趨勢(shì)[2]。目前文獻(xiàn)報(bào)道成人與兒童酒精中毒的較多，而新生兒酒精中毒實(shí)屬罕見，由于其癥狀不易被察覺(jué)，毒物監(jiān)測(cè)成為新生兒酒精中毒診斷金標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論血液或胃液監(jiān)測(cè)出酒精成分即可診斷并積極搶救。我科于2020年10月7日救治1例誤服醫(yī)用酒精的新生兒，現(xiàn)將搶救及護(hù)理過(guò)程總結(jié)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，男，25天，主因誤服醫(yī)用酒精2小時(shí)入院。患兒入院前2小時(shí)家長(zhǎng)予患兒配制配方奶時(shí)誤以75%醫(yī)用酒精代替水使用，患兒服用75%醫(yī)用酒精約15 mL，即刻出現(xiàn)雙眼周圍皮膚潮紅，逐漸延至顏面及全身皮膚，伴哭鬧、煩躁，否認(rèn)其他癥狀。入院查體：肛溫37.1℃，呼吸50次/分，心率185次/分，血壓83/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經(jīng)皮血氧飽和度98%,神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射（+），煩躁不安，呼吸略促，四肢肌張力正常，顏面及全身皮膚潮紅，前胸有散在紅色皮疹，雙肺呼吸音粗，心前區(qū)未聞及明顯雜音，肝臟肋下2 cm。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞10.3×109/L，中性粒細(xì)胞43%，淋巴細(xì)胞45%，單核細(xì)胞9%，嗜酸性粒細(xì)胞3%，血紅蛋白111 g/L，血小板391×109/L，C-反應(yīng)蛋白（CRP）＜2.5 mg/L，血糖4.8 mmol/L。血?dú)夥治觯簆H 7.338，PCO240.4 mmHg，PO265.9 mmHg，堿剩余（BE）3.8 mmol/L，提示代謝性酸中毒。電解質(zhì)以及尿常規(guī)正常，生化回報(bào)肝腎功能、心肌酶大致正常，心電圖回報(bào)竇性心動(dòng)過(guò)速，異位性早搏。毒物分析血液中檢出乙醇成分21.4 mg/100 mL，胃液中檢出乙醇成分。入院第2天B超示肝臟增大，脾、腎、腎上腺未見異常。入院第3天B超示腦室輕度擴(kuò)張，未見臍尿管病變。經(jīng)過(guò)治療3天后復(fù)查毒物分析，血液中未檢測(cè)出乙醇成分，復(fù)查血?dú)夥治稣?，生化電解質(zhì)、肝腎功能、心肌損傷標(biāo)記物未見明顯異常，腦電圖為正常嬰兒腦電圖。病情好轉(zhuǎn)，自動(dòng)出院。

2 治療與護(hù)理

2.1治療 患兒入院后密切監(jiān)測(cè)生命體征，連接心電監(jiān)護(hù)，即刻放置于暖箱中保暖，箱溫調(diào)至31℃，平臥頭偏向一側(cè)，電動(dòng)吸痰器清理呼吸道、予頭罩方式氧氣吸入，氧流量2～3 L/min。建立靜脈通路，留置靜脈留置針,積極補(bǔ)液治療，促進(jìn)酒精代謝及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時(shí)給予納絡(luò)酮解毒醒腦，能量合劑加速酒精氧化。還原性谷胱甘肽、肝泰樂(lè)保肝，里爾統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)心肌，予以禁食禁水，生理鹽水洗胃和清潔洗腸，維生素K1營(yíng)養(yǎng)臟器及對(duì)癥治療，碳酸氫鈉糾正酸中毒，呋塞米利尿，人工輔助通便助排泄。

2.2護(hù)理

2.2.1徹底洗胃及清潔洗腸 酒精中毒無(wú)特效解毒藥物,迅速阻止酒精吸收非常重要。酒精大部分在十二指腸及空腸吸收,少量在胃內(nèi)吸收,早期洗胃同時(shí)宜導(dǎo)瀉或洗腸,減少酒精入血。保持該患兒處于左側(cè)臥位，帶一次性無(wú)菌乳膠手套，選取一次性6號(hào)胃飼管，胃管插入前對(duì)插入胃管的長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，并對(duì)具體測(cè)量值進(jìn)行標(biāo)記，用液體石蠟油潤(rùn)滑管壁，將胃管以最快的速度經(jīng)鼻腔直接插入到患兒的胃內(nèi)，操作時(shí)動(dòng)作輕柔。為了避免發(fā)生管路脫出以高舉平臺(tái)法分別固定于患兒的鼻翼及面頰處，用聽診器聽到氣過(guò)水聲確保胃管在胃內(nèi)后用注射器抽取胃內(nèi)容物進(jìn)行留檢，然后用生理鹽水洗胃，生理鹽水溫度控制在35～36℃，每次緩慢注入5～10 mL洗胃溶液，之后再將其全部吸出。以上操作反復(fù)進(jìn)行，直到抽出液體全部澄清為止[3]。洗胃過(guò)程中有專人守護(hù)，使用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、記錄生命體征的變化，密切觀察患兒的呼吸及面色，以避免誘發(fā)呼吸心跳驟停、胃穿孔等異常情況，防止窒息或吸入性肺炎。洗胃完畢及時(shí)整理床單位，更換污染潮濕的床單，用濕紙巾輕擦患兒臉部及頸部，尤其注意觀察頭偏向一側(cè)的耳內(nèi)有無(wú)洗胃液流入，以免引起中耳炎。遵醫(yī)囑清潔洗腸，選擇粗細(xì)適宜的肛管，要求材質(zhì)透明、硅膠軟硬適中，肛管頭部為單孔，頭端近側(cè)雙孔?；純浩脚P，雙腿抬起取截石體位，臀部墊中單，36~37℃生理鹽水連接輸液器，末端與肛管銜接進(jìn)行充分排氣，使用液體石蠟油潤(rùn)滑肛管前2/3段。將肛管緩慢插入肛門內(nèi)，注意動(dòng)作輕柔，之后緩慢打開水止，生理鹽水灌腸，速度為10 mL/min?；純号疟阌昧r(shí)需拔出肛管，順時(shí)針按摩腹部，使患兒順利排出大便及氣體。重復(fù)以上操作直至洗腸結(jié)束，患兒排出較多黃色略稀便，清水擦拭肛門處，并涂抹凡士林保護(hù)肛周皮膚。灌腸時(shí)需在暖箱內(nèi)完成，避免在通風(fēng)處進(jìn)行，注意保暖，盡量減少患兒的暴露。

2.2.2口腔及呼吸道管理 將床頭抬高30°，患兒肩下墊高，使頸部伸展，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理鼻腔口腔內(nèi)殘存嘔吐物及分泌物，必要時(shí)使用一次性吸痰器，每次吸引時(shí)間不超過(guò)15秒。持續(xù)頭罩方式吸氧，調(diào)節(jié)氧流量至2～3 L/min，維持血氧飽和度92%~95%。觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律和深淺度，床旁備好簡(jiǎn)易呼吸器及呼吸機(jī)。觀察患兒口腔黏膜有無(wú)潰瘍紅腫，用生理鹽水棉簽做口腔護(hù)理每日3次。該患兒口腔黏膜完整無(wú)破損。

2.2.3動(dòng)態(tài)評(píng)估 納洛酮屬于特異性阿片受體拮抗劑，是羥-2-氫嗎啡酮衍生物，安全性較高、不良反應(yīng)小，其藥物并不存在內(nèi)在活性，但藥理學(xué)試驗(yàn)表明，其通過(guò)血腦屏障速度更快，可以競(jìng)爭(zhēng)性拮抗各種阿片受體，有效減少內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)，恢復(fù)酒精對(duì)各系統(tǒng)抑制作用[4]。該藥物可興奮交感-腎上腺髓質(zhì)，升高血壓，降低機(jī)體內(nèi)乳酸值，加速恢復(fù)呼吸系統(tǒng)興奮性，盡快轉(zhuǎn)醒，同時(shí)還可以有效降低腦水腫發(fā)生可能性，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜具有明顯保護(hù)作用，激活腦干網(wǎng)狀上行系統(tǒng)，興奮心血管功能，促進(jìn)中樞功能恢復(fù)[5]。目前尚無(wú)不良反應(yīng)報(bào)道，是酒精中毒的首選藥。常用量為0.4～1.2 mg，根據(jù)患兒體質(zhì)量選用0.4 mg加入5%葡萄糖注射液20 mL中，30分鐘滴注完畢。用藥后密切觀察患兒的蘇醒程度，患兒哭鬧程度明顯好轉(zhuǎn)，可自行間斷入睡，調(diào)整用量并逐漸延長(zhǎng)給藥時(shí)間。因納絡(luò)酮可使少數(shù)人出現(xiàn)血壓升高，心動(dòng)過(guò)速，心室顫動(dòng)，肺水腫等癥狀，所以在用藥過(guò)程中連續(xù)24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的意識(shí)、瞳孔變化，對(duì)光反射情況及其他生命體征，每30分鐘監(jiān)測(cè)血壓1次，觀察患兒有無(wú)嘔吐不良反應(yīng)等。經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的觀察和監(jiān)護(hù)，合理用藥，治療中未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。劉俊峰[6]報(bào)道了納洛酮有助于及時(shí)解除酒精對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害作用，但并不能有效減輕肝腎損傷。所以遵醫(yī)囑應(yīng)用還原性谷胱甘肽聯(lián)合肝泰樂(lè)保肝治療。應(yīng)用呋塞米利尿及輔助通便促進(jìn)排泄。

2.2.4血糖管理 患兒急性酒精中毒除出現(xiàn)昏迷、血壓下降、休克、呼吸抑制外，還極易出現(xiàn)低血糖，且意識(shí)恢復(fù)后可再次出現(xiàn)低血糖。導(dǎo)致低血糖是由于大量乙醇吸收到血液，可刺激胰腺細(xì)胞分泌胰島素，使血糖濃度降低。同時(shí)，乙醇迅速進(jìn)入肝臟，能抑制肝糖元的分解,且乙醇主要在肝內(nèi)代謝,乙醇在肝細(xì)胞漿中先轉(zhuǎn)變成乙醛,后者又代謝為乙酸,結(jié)果糖原異生減少,體內(nèi)糖原貯備耗竭,最終導(dǎo)致血糖降低[7]。研究顯示，持續(xù)或嚴(yán)重低血糖可引起腦損傷，血糖值及低血糖持續(xù)時(shí)間與腦損傷發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，血糖值越低、低血糖持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，腦損傷發(fā)生率越高[8]。 因此，搶救患兒急性酒精中毒時(shí)除監(jiān)測(cè)患兒生命體征、血氧飽和度外，還應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化。該患兒入院時(shí)10%葡萄糖注射液50 mL、50%葡萄糖注射液20 mL、生理鹽水50 mL以30 mL/h的輸液速度靜脈輸入，此時(shí)血糖4.8 mmol/L,每30分鐘監(jiān)測(cè)1次，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)液速，1小時(shí)后血糖為6.8 mmol/L，同期糖速11.23 mg/dL，提示基本正常。

2.2.5營(yíng)養(yǎng)支持 兒童期尤其是嬰幼兒期,肝功能不成熟，酒精氧化速度慢,易發(fā)生蓄積中毒。應(yīng)用能量合劑加速酒精在體內(nèi)的氧化,減少毒性作用。該患兒入院時(shí)予以禁食，靜脈補(bǔ)液維持血糖及水電解質(zhì)平衡，嚴(yán)格控制輸液速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。觀察患兒有無(wú)嘔吐，且觀察嘔吐物和大便的顏色、性質(zhì)、量，以便判斷患兒有無(wú)消化道出血?；純喝朐汉鬅o(wú)嘔吐癥狀發(fā)生，腹軟，可自主排便，大便黃色略稀。入院6小時(shí)后精神反應(yīng)好，煩躁?duì)顟B(tài)明顯減輕，遵醫(yī)囑予以60 mL部分水解奶每3小時(shí)喂養(yǎng)1次，患兒吃奶好，無(wú)消化道不良反應(yīng)發(fā)生。予以逐漸增量，至出院時(shí)增長(zhǎng)至每次80 mL。

2.2.6皮疹的護(hù)理 密切觀察皮疹的分布及性質(zhì)，保持皮膚清潔干燥，如有汗液及時(shí)擦拭。保持暖箱溫濕度適宜?；純呵靶厣⒃诩t色皮疹，遵醫(yī)囑應(yīng)用氯霉素氧化鋅搽劑每天涂抹3次，為其剪短指甲并雙手佩戴手套避免抓蹭皮膚，適當(dāng)減少沐浴次數(shù)，用油浴代替沐浴，禁止使用沐浴液及洗浴用品，粘貼心電監(jiān)護(hù)電極片時(shí)盡量避開皮疹部位，皮疹于入院第2天逐漸消退。

2.2.7注意保暖 急性酒精中毒因全身血管擴(kuò)張導(dǎo)致散熱較多。因此對(duì)該患兒采取暖箱保溫，暖箱溫度保持在31℃，濕度55%～65%，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次體溫。補(bǔ)充足夠的能量。

2.2.8其他護(hù)理 保持病室環(huán)境干凈整潔，安靜有序，從而減少環(huán)境對(duì)患兒的刺激，患兒使用的暖箱嚴(yán)格按照消毒隔離要求[9]。各項(xiàng)治療及護(hù)理操作集中進(jìn)行，盡量縮短操作時(shí)間，以減少各項(xiàng)操作對(duì)患兒的刺激?；純涸谥委熯^(guò)程中出現(xiàn)哭鬧不止、煩躁不安，應(yīng)用棉布將患兒緊緊地包裹可使其感到安全，舒適，減少能量消耗，避免哭鬧。

2.2.9出院指導(dǎo) 提醒患兒家長(zhǎng)重視新生兒的喂養(yǎng)安全。在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，75%乙醇（醫(yī)用）是一般家庭常備消毒劑。所以在日常生活中，多注意宣傳，將酒精妥善放置并有醒目的標(biāo)記，是預(yù)防誤服的關(guān)鍵。提倡出院后母乳喂養(yǎng)，母乳是患兒最理想的食品，有利于增進(jìn)母子的感情，除了含有大量免疫細(xì)胞與抗體,而且各種成分均比較容易吸收，保護(hù)患兒腸道。1周后復(fù)查肝臟B超，1個(gè)月內(nèi)腦系科及康復(fù)科隨診，密切關(guān)注患兒精神運(yùn)動(dòng)的發(fā)育。

3 小結(jié)

新生兒急性酒精中毒十分少見，發(fā)病急，進(jìn)展快，嚴(yán)重影響新生兒神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)。如治療不及時(shí)將對(duì)患兒的身體造成不可逆的危害。針對(duì)此類患兒的病情醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早診斷，及時(shí)干預(yù)，制定個(gè)性化護(hù)理方案，監(jiān)測(cè)生命體征及血糖波動(dòng)，積極開通靜脈通路維持電解質(zhì)平衡，盡早使用納洛酮，保持呼吸道通暢合理用氧，洗胃、洗腸、利尿、助便可減少吸收促進(jìn)排泄，有效提高救治成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生。