盧露 許艷玲 史冬梅

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

梗阻性肥厚型心肌?。╤ypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM）是一種常染色體顯性遺傳疾病，其以心肌肥厚（壁厚≥15 mm）和左室流出道壓力階差（left ventricular outflow tract pressure gradient,LVOTG）≥30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為特征，主要臨床癥狀：勞累后感覺呼吸不暢，胸口疼痛，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)乏力、心悸和暈厥等[1-2]。全球成人的發(fā)病率約為0.02%～0.23%[1]，一些患者可出現(xiàn)栓塞、心力衰竭等，嚴(yán)重的將會(huì)發(fā)生猝死。HOCM患者常實(shí)施藥物治療，但藥物治療效果一般[3]。因此對(duì)于有心室阻塞的重癥患者，一般建議實(shí)施非藥物治療，包括外科手術(shù)切除和介入治療[4]。但是外科手術(shù)需要體外循環(huán)，創(chuàng)傷大，部分患者不易接受；介入治療現(xiàn)主要采用酒精化學(xué)消融術(shù)，酒精化學(xué)消融可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如惡性心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯，甚至有的會(huì)發(fā)生猝死。目前，彈簧圈封堵術(shù)治療HOCM患者作為一種新型治療手段已被各項(xiàng)研究證明安全有效[5-6]。該手術(shù)是通過(guò)使用彈簧圈栓塞部分支配室間隔的血管，降低LVOTG，從而減輕梗阻，改善癥狀。由于國(guó)內(nèi)此項(xiàng)技術(shù)開展較少，發(fā)展尚不成熟，故臨床缺乏對(duì)相應(yīng)護(hù)理配合的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)將我院心內(nèi)科開展的20例行彈簧圈封堵治療的HOCM患者

1 臨床資料

1.1一般資料 本組應(yīng)用彈簧圈封堵治療HOCM患者20例，男12例，女8例，年齡40～67歲。病史平均為8.3年，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)。①術(shù)前癥狀：均有心悸、活動(dòng)后心絞痛，15例出現(xiàn)過(guò)暈厥現(xiàn)象，其中9例有2～4次暈厥史。②影像學(xué)檢查：二維超聲診斷室間隔厚度在15 mm以上、室間隔/左后壁大于1.3、LVOTG＞50 mmHg、二尖瓣前葉前向運(yùn)動(dòng)（SAM征）陽(yáng)性[5]；雙源CT檢查提示第一間隔支血管較大。接受彈簧圈封堵治療時(shí)，11例使用了2枚彈簧圈，9例使用了1枚彈簧圈，其中1例患者由于合并前降支高度狹窄，術(shù)中同時(shí)予以植入藥物涂層支架1枚。住院時(shí)間為5～8天。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月患者均未出現(xiàn)暈厥癥狀。5例輕微活動(dòng)后即有明顯心絞痛的患者，術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)正常勞動(dòng)能力。3例長(zhǎng)期臥床的患者，術(shù)后3天可下床，基本恢復(fù)正?；顒?dòng)。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)前進(jìn)行消毒鋪巾，手術(shù)部位局麻，以Seldinger法成功穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈，將血管鞘置入，經(jīng)血管鞘將硝酸甘油200 μg、維拉帕米2.5 mg、肝素鈉2 000 U注射入動(dòng)脈內(nèi)。術(shù)前已進(jìn)行雙源CT檢查無(wú)創(chuàng)評(píng)估冠狀動(dòng)脈血管情況，從而確定栓塞的靶血管。沿指引導(dǎo)管送微導(dǎo)管至第一間隔支，經(jīng)微導(dǎo)管送入栓塞彈簧圈，置于第一間隔支近中段并釋放，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影顯示第一間隔支的遠(yuǎn)段血流量明顯減少。術(shù)中未采用雙道測(cè)壓技術(shù)對(duì)LVOTG進(jìn)行比較，未預(yù)防性使用臨時(shí)起搏器。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 圍手術(shù)期患者心理壓力較大，尤其是受教育程度較低或首次接受介入手術(shù)的女性患者[7]。HOCM彈簧圈封堵治療在國(guó)內(nèi)尚屬新技術(shù)，患者對(duì)相關(guān)信息了解不足，在心理上更易出現(xiàn)不良情緒，加重手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、加大手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的可能性。本組20例患者均有一定程度的緊張焦慮心理，4例患者夜間無(wú)法入睡。護(hù)士主動(dòng)傾聽和了解患者的訴求，20例患者均對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)效果存在疑問(wèn)，部分患者對(duì)術(shù)后能否順利回歸家庭、回歸社會(huì)存在焦慮。針對(duì)患者的具體情況，護(hù)理人員耐心細(xì)致地向患者進(jìn)行宣傳和講解，有針對(duì)性地對(duì)患者心理進(jìn)行疏導(dǎo)。向患者介紹手術(shù)醫(yī)生的相關(guān)資料及醫(yī)術(shù)上的成就，介紹此項(xiàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。對(duì)于4例夜間無(wú)法入睡的患者采取一些放松訓(xùn)練如音樂(lè)療法[8]，給患者播放輕緩舒適的輕音樂(lè)，以減輕負(fù)性心理狀態(tài)，2例仍無(wú)法入睡，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜助眠藥物后入睡。本組患者在經(jīng)過(guò)積極的心理護(hù)理干預(yù)后心理壓力有所減輕。

2.1.2術(shù)前宣教 向患者講解彈簧圈封堵術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)流程、方法等，說(shuō)明可能會(huì)發(fā)生的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，從而使患者更好地配合醫(yī)療護(hù)理工作。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)患者進(jìn)行必要的術(shù)前檢查，以了解疾病具體情況，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前晚及當(dāng)天正常飲食，但不飽腹。手術(shù)前1天晚保證患者充足的睡眠。因?yàn)樾g(shù)后患者需臥床休息進(jìn)行嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，故術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)在床上及床邊解大小便的能力。手術(shù)當(dāng)天，護(hù)士協(xié)助患者更換醫(yī)院的病員服，為患者建立留置針，備好手術(shù)藥品及物品。

2.2術(shù)中護(hù)理 術(shù)中注意觀察患者的生理、心理狀況，尤其在醫(yī)生使用彈簧圈栓塞冠狀動(dòng)脈第一間隔支時(shí)，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、觀察心電圖變化、關(guān)注患者主訴、預(yù)防性靜脈補(bǔ)液、準(zhǔn)備急救用物等。對(duì)于患者出現(xiàn)胸悶胸痛等不適癥狀，及時(shí)告知醫(yī)生。本組20例患者在彈簧圈封堵即刻心電圖均有前間壁ST段抬高現(xiàn)象，但抬高幅度不大。同時(shí)術(shù)中患者略有胸部不適感覺，匯報(bào)醫(yī)生后繼續(xù)觀察未予特殊處理。術(shù)中及時(shí)了解掌握患者的心理狀況，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，包括良好手術(shù)環(huán)境的營(yíng)造、語(yǔ)言技術(shù)的應(yīng)用、肢體語(yǔ)言的撫慰等，幫助患者平穩(wěn)安全地完成手術(shù)。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)和病情觀察 彈簧圈封堵治療是使用彈簧圈栓塞冠狀動(dòng)脈第一間隔支，人為的使供應(yīng)該區(qū)域的心肌缺血壞死，導(dǎo)致局灶的心肌梗死，因此患者可能會(huì)發(fā)生胸悶胸痛等心肌梗死臨床表現(xiàn)。術(shù)后嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，選取P波清楚的Ⅱ?qū)?lián)，根據(jù)患者基礎(chǔ)生命體征及具體情況設(shè)定報(bào)警值，每小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄患者生命體征及心律情況，關(guān)注患者主訴，了解患者病情變化。術(shù)后部分患者略有胸部不適感覺，遵醫(yī)囑予繼續(xù)觀察。2例患者術(shù)后胸痛明顯，遵醫(yī)囑予以靜脈輸入硝酸甘油后癥狀減輕。1例患者出現(xiàn)心率減慢、出冷汗、血壓下降等癥狀，考慮為迷走神經(jīng)反射，予以阿托品、多巴胺、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后患者生命體征平穩(wěn)。術(shù)后24小時(shí)患者癥狀基本消失。

2.3.2體位與活動(dòng) 彈簧圈封堵術(shù)一般經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈實(shí)施穿刺。術(shù)后根據(jù)具體情況協(xié)助患者采取相應(yīng)的體位及活動(dòng)方式。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺患者術(shù)后穿刺側(cè)肢體無(wú)體位要求；而經(jīng)股動(dòng)脈穿刺患者未拔除股動(dòng)脈鞘管時(shí)要求其穿刺側(cè)肢體伸直不要彎曲，拔除鞘管后，對(duì)穿刺點(diǎn)按壓20～30分鐘，待穿刺點(diǎn)無(wú)活動(dòng)性出血，用紗布及寬膠帶進(jìn)行加壓包扎，并按照常規(guī)在穿刺點(diǎn)用1 kg砂袋壓迫4～6小時(shí)。制動(dòng)12小時(shí)后患者逐漸開始活動(dòng)，制動(dòng)期間指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及軸線翻身，以加強(qiáng)對(duì)下肢深靜脈血栓及壓力性損傷的有效預(yù)防。彈簧圈封堵術(shù)人為導(dǎo)致局灶心肌梗死，因此術(shù)后患者嚴(yán)格臥床休息24小時(shí)，減少活動(dòng)，減少心肌耗氧。本組20例患者均經(jīng)橈動(dòng)脈行介入手術(shù)，術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息，加強(qiáng)床上翻身，穿刺側(cè)肢體活動(dòng)不受限。

2.3.3手術(shù)入路的護(hù)理 術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥主要有出血、血腫、橈動(dòng)脈閉塞等。根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的選擇以及對(duì)不同患者出血風(fēng)險(xiǎn)的考慮，本組10例使用氣囊式橈動(dòng)脈壓迫止血器進(jìn)行壓迫，10例使用STEPTY P型壓迫止血貼進(jìn)行壓迫。使用氣囊式橈動(dòng)脈壓迫止血器的患者根據(jù)其手腕粗細(xì)程度氣囊充氣12～16 mL，術(shù)后1小時(shí)開始使用專用注射器進(jìn)行放氣減壓，術(shù)后1小時(shí)開始減壓安全有效，能夠減輕疼痛及迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率[9]。術(shù)后使用專用注射器每1小時(shí)抽吸2 mL氣體進(jìn)行減壓，一共需要6～8小時(shí)。使用STEPTY P型壓迫止血貼的患者術(shù)后經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的護(hù)理人員拔除橈動(dòng)脈鞘管，然后穿刺點(diǎn)常規(guī)加壓5分鐘至不出血，再使用止血貼進(jìn)行壓迫粘貼，標(biāo)明止血貼壓迫時(shí)間，6小時(shí)后如果無(wú)出血，撤除止血貼，穿刺部位常規(guī)換藥。為防止穿刺點(diǎn)出血，囑患者腕關(guān)節(jié)制動(dòng)，穿刺側(cè)肢體勿用力、勿拎重物，對(duì)穿刺部位需嚴(yán)密關(guān)注，尤其是在氣囊放氣減壓或拔除橈動(dòng)脈鞘管使用止血貼壓迫粘貼前30分鐘時(shí)。為減輕患者腫脹麻木疼痛等不適感，在護(hù)士的指導(dǎo)下適當(dāng)進(jìn)行穿刺側(cè)肢體功能鍛煉，包括上肢抬高、握拳練習(xí)、手指操等，護(hù)士定時(shí)查看、觸摸穿刺側(cè)肢體皮溫、顏色腫脹及動(dòng)脈搏動(dòng)情況并與對(duì)側(cè)比較。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位上方血腫，經(jīng)使用彈力繃帶壓迫聯(lián)合硫酸鎂濕敷后血腫消散。

2.3.4飲食指導(dǎo) 術(shù)后患者可以進(jìn)食，食物選擇注意清淡、容易消化，避免油膩和易產(chǎn)氣食物。同時(shí)強(qiáng)調(diào)少量多次飲水，每次在200 mL以下，多解小便，促進(jìn)造影劑排泄。

2.3.5心電圖、心肌標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)觀察 術(shù)后當(dāng)天每4小時(shí)復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖，然后實(shí)施24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。術(shù)后4、24和48小時(shí)復(fù)查高敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTNT），及時(shí)評(píng)估心肌缺血情況。配合醫(yī)生完善各項(xiàng)檢查，了解各項(xiàng)指標(biāo)情況，尤其注意心肌酶譜的變化，心肌酶譜的增高易誘發(fā)室性心律失常。術(shù)后即刻予患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖的復(fù)查，提示均有前間壁ST段抬高現(xiàn)象，但抬高幅度均不大。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖均無(wú)明顯異常情況。術(shù)后4小時(shí)hscTNT均有所升高，術(shù)后24小時(shí)較術(shù)后4小時(shí)略升高，但升高幅度均未超過(guò)正常值的10倍。

2.3.6心律失常的護(hù)理 彈簧圈遷移至前降支會(huì)造成心肌梗死，可能會(huì)出現(xiàn)室間隔穿孔、惡性心律失常等并發(fā)癥。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)時(shí)及時(shí)識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)，如頻發(fā)室性早搏、室性早搏二聯(lián)律、室性早搏三聯(lián)律及多源性室性早搏等易誘發(fā)心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)的情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，準(zhǔn)備好各種急救物品及藥品。如果出現(xiàn)緊急狀況，配合醫(yī)生馬上實(shí)施搶救。關(guān)注患者電解質(zhì)情況，血鉀水平保持在4.0～5.0 mmol/L為宜，血鉀低者需及時(shí)處理。向患者科普相關(guān)知識(shí)，避免活動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大、便秘、情緒幅度過(guò)大等，以免誘發(fā)因素的影響。本組患者均未發(fā)生嚴(yán)重心律失常。

彈簧圈封堵術(shù)作為一種治療HOCM患者的新型技術(shù)，與其他治療手段相比簡(jiǎn)便易行、效果顯著，具有良好的發(fā)展前景。新的技術(shù)對(duì)護(hù)理工作提出了新的挑戰(zhàn)。護(hù)理人員要充分掌握該項(xiàng)技術(shù)的相關(guān)知識(shí)，了解可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，具備扎實(shí)的心內(nèi)科理論知識(shí)和急救技術(shù)，加強(qiáng)圍手術(shù)期患者護(hù)理，術(shù)前與患者充分溝通講解手術(shù)相關(guān)情況，加強(qiáng)心理護(hù)理，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中密切配合醫(yī)生，術(shù)后關(guān)注患者癥狀、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖的變化，注意有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，并且做好隨時(shí)急救的準(zhǔn)備。