張雪晴，陳樹春

(1. 華北理工大學(xué) 研究生學(xué)院，河北 唐山 063210；2.河北省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河北 石家莊 050000)

隨著社會(huì)進(jìn)步，生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，與糖脂代謝有關(guān)的疾病發(fā)病率逐年升高，糖脂代謝相關(guān)疾病包括一系列由營養(yǎng)過剩、血糖異常、血脂異常、胰島素抵抗、肝臟脂肪變性引起的各種代謝性疾病和心腦血管疾病[1]。據(jù)研究表明，糖脂代謝相關(guān)疾病的發(fā)生與炎癥反應(yīng)有關(guān)[2]。血尿酸/高密度脂蛋白膽固醇比值(serum uric acid to high-density lipoprotein cholesterol ratio, UHR)是近年來研究提出的一種新型炎癥和代謝指標(biāo)[3]，本文就UHR與糖脂代謝相關(guān)疾病之間的關(guān)系作系統(tǒng)綜述。

1 血尿酸

血尿酸(serum uric acid，SUA)是嘌呤核苷酸在體內(nèi)的代謝終產(chǎn)物，主要由肝臟和腸道產(chǎn)生，約70%經(jīng)腎臟排出，其余經(jīng)消化道排出體外。SUA水平的增加通常是由于尿酸產(chǎn)量增加或排泄減少引起[4]，高尿酸血癥是嘌呤代謝紊亂引起的一種代謝綜合征(metabolic syndrome, MS)，2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》[5]中，將高尿酸血癥定義為非同日2次SUA的水平超過420 μmol/L(無論男女)，高尿酸血癥在不同種族患病率為2.6%～36%，Meta分析顯示，中國高尿酸血癥的總體患病率為13.3%，已成為繼糖尿病之后又一常見代謝性疾病。在抗氧化和促氧化方面，SUA具有雙重生理作用。首先，SUA具有清除自由基的能力，是人體內(nèi)一種重要的抗氧化劑，且在正常水平可以減輕體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)；但在SUA的生成過程中會(huì)產(chǎn)生活性氧自由基(reactive oxygen species，ROS)，參與體內(nèi)的氧化應(yīng)激過程[6]。研究發(fā)現(xiàn)，SUA是高血壓、肥胖、MS、糖尿病及并發(fā)癥、非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)等疾病的危險(xiǎn)因素[7-11]。

2 高密度脂蛋白膽固醇

高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)是直徑最小(7～12 mm)，但密度最大(1.063～1.25 g/ml)的一組血漿脂蛋白，在正常血漿中，大多數(shù)高密度脂蛋白顆粒呈球形，由疏水核心組成，周圍環(huán)繞著磷脂、未酰基化的膽固醇和載脂蛋白，血漿中HDL-C主要含有兩種載脂蛋白：載脂蛋白A-Ⅰ和載脂蛋白A-Ⅱ。HDL-C可將膽固醇從肝外組織轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行代謝，由膽汁排除體外，研究已證明，HDL-C除了有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，還有抗氧化、抗炎、抗血栓等作用[12]。

3 UHR與2型糖尿病

3.1UHR與男性T2DM患者血糖控制水平 2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是一種重要的代謝疾病，將血糖控制在正常水平是T2DM患者降低與延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的重要措施[13]，現(xiàn)在普遍將糖化血紅蛋白視為血糖控制水平的最佳標(biāo)志物[14]，但糖化血紅蛋白不能反映糖尿病患者每日血糖水平的變化[15]，Aktas等[13]研究發(fā)現(xiàn)，按糖化血紅蛋白劃分的血糖控制欠佳的男性T2DM組的UHR比血糖控制良好的男性T2DM組和男性健康對(duì)照組的UHR高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，血糖控制良好組與對(duì)照組的UHR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.08)，ROC曲線提示UHR在預(yù)測(cè)男性T2DM患者血糖控制欠佳的截?cái)嘀禐?1.7%(敏感度78%，特異度60%)。

3.2UHR與T2DM微血管并發(fā)癥 糖尿病腎臟疾病(diabetic kidney disease, DKD)是T2DM的一種微血管并發(fā)癥，是終末期腎病的主要原因，目前普遍認(rèn)為炎癥是影響DKD發(fā)生發(fā)展的重要因素，研究發(fā)現(xiàn)[16]早期DKD組的UHR水平較單純T2DM組高，且UHR是早期DKD的危險(xiǎn)因素(P<0.01)。另一重要的微血管并發(fā)癥糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)，嚴(yán)重影響視力，是患者失明的主要原因，其發(fā)生機(jī)制涉及炎癥、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙和RAAS激活等[17]，最新研究發(fā)現(xiàn)，DR組的UHR水平較單純T2DM組高，亞組分析提示，增殖期視網(wǎng)膜病變亞組(PDR)的UHR水平較非增殖期視網(wǎng)膜病變亞組(NPDR)高，Logistic回歸分析顯示UHR是DR發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.01)，UHR預(yù)測(cè)DR的截?cái)嘀禐?48.90(敏感度為62.7%，特異度為67.6%)，UHR水平升高可能是評(píng)估DR發(fā)生的有用指標(biāo)。

3.3UHR與T2DM患者骨代謝 骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)是一種慢性骨骼疾病，多發(fā)于老年人和絕經(jīng)后女性。糖尿病患者因高糖毒性、胰島素的相對(duì)或絕對(duì)缺乏、機(jī)體糖脂代謝出現(xiàn)異常、氧化應(yīng)激產(chǎn)物、釋放炎癥因子等因素增加了患OP的風(fēng)險(xiǎn)[18-20]。SUA是一種抗氧化劑抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少破骨細(xì)胞的產(chǎn)生，從而降低骨轉(zhuǎn)換率[10]。HDL-C可能通過激活炎癥反應(yīng)來影響骨代謝，高水平的HDL-C是骨質(zhì)流失的危險(xiǎn)因素[21-22]。UHR作為代謝的一種新型預(yù)測(cè)指標(biāo)，可以預(yù)測(cè)OP[23]。研究發(fā)現(xiàn)，高UHR水平組的腰椎、股骨頭、股骨頸的骨密度顯著高于中低水平組，血清Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(type I collagen cross-linked C-terminal peptide，β-CTX)顯著低于低水平組，在校正混雜因素后，得出了UHR是T2DM患者發(fā)生OP的保護(hù)因素的結(jié)論(P=0.018)。

4 UHR與MS

MS作為一種以肥胖、高血糖、高血壓和血脂異常的心血管疾病危險(xiǎn)因素組合，已成為全球范圍內(nèi)主要的公共衛(wèi)生問題之一。Chen等[24]研究已證實(shí)SUA是成年人，尤其是成年男性發(fā)生MS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kocak等[25]研究將T2DM患者分為T2DM合并MS組、T2DM不合并MS組，T2DM合并MS組的SUA、UHR顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，HDL-C顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，Pearson相關(guān)分析顯示，UHR與腰圍、空腹血糖、甘油三酯、糖化血紅蛋白呈正相關(guān)(P均<0.01)，與體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓無關(guān)。UHR預(yù)測(cè)T2DM患者合并MS的截?cái)嘀禐?0.6%(敏感度為83%，特異度為71%)。Yazdi等[26]對(duì)體檢人群的橫斷面研究中得出，MS組的UHR顯著高于非MS組，UHR是發(fā)生MS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，UHR預(yù)測(cè)MS發(fā)生的截?cái)嘀禐?.50%(敏感度為86%，特異度為55%)。由此得出，無論是在糖尿病患者中還是非糖尿病患者中，UHR的增高與MS的發(fā)生均相關(guān)。

5 UHR與NAFLD

NAFLD是一種與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的代謝性多系統(tǒng)疾病[27]。肥胖引起的代謝紊亂、慢性炎癥常被認(rèn)為是NAFLD的發(fā)病原因[28]。目前肝活組織檢查是診斷NAFLD的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其有創(chuàng)性等問題，存在明顯的局限性，UHR作為一種新型炎癥及代謝指標(biāo)，Zhang等[29]研究表明在體質(zhì)量指數(shù)(BMI)小于24的中國成年人中患NAFLD組的UHR顯著高于對(duì)照組，且UHR越高，患NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)越高，校正混雜因素后，Logistic回歸分析顯示UHR與NAFLD發(fā)生顯著相關(guān)(P<0.01)，該研究進(jìn)一步排除了高尿酸血癥(SUA≥7 mg/dl)和低高密度脂蛋白血癥(HDL-C≤40 mg/dl)后，NAFLD組的UHR仍顯著高于對(duì)照組，多因素Logistic回歸顯示UHR仍是NAFLD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kosekli等[3]研究未排除BMI大于24的受試者，也得出了UHR是NAFLD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的結(jié)論。

6 UHR與缺血性心肌病

血糖異常、血脂異常、肥胖等代謝因素是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[30]，缺血性心臟病(ischemic heart disease, IHD)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的一種類型。一項(xiàng)大型韓國隊(duì)列研究[31]顯示，在非糖尿病人群中，高UHR與IHD的發(fā)生有關(guān)，且在亞組分析中，女性UHR越高，患缺血性心肌病的風(fēng)險(xiǎn)越大。這可能與UA參與氧化應(yīng)激反應(yīng)，釋放炎性細(xì)胞因子，損傷血管有關(guān)，還與HDL-C含有抗氧化和抗炎作用，可以抑制低密度脂蛋白膽固醇的氧化作用有關(guān)。

7 UHR與其他疾病

自身免疫性甲狀腺疾病(autoimmune thyroid disease, ITD)是一組常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，臨床主要包括橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis, HT)和Graves病(Graves disease, GD)[32]。HT是一種淋巴細(xì)胞和成纖維細(xì)胞浸潤性疾病[33]，研究表明[34]，血漿中脂質(zhì)和脂蛋白水平對(duì)甲狀腺激素濃度很敏感，故推測(cè)UHR可能與HT的發(fā)生有關(guān)。Kurtkulagi等[35]研究表明HT組的UHR(11±4 %)顯著高于對(duì)照組UHR(8±2 %)，相關(guān)分析提示UHR與促甲狀腺激素、C反應(yīng)蛋白、血沉呈顯著正相關(guān)，與FT4水平呈負(fù)相關(guān)，ROC曲線提示UHR>8.3%時(shí)診斷HT的敏感度為74%，特異度為52% (AUC面積0.74，P<0.01)。全球范圍內(nèi)，成年人中原發(fā)性高血壓的患病率達(dá)到了40%，血壓控制欠佳會(huì)引起一系列并發(fā)癥如：心腦卒中、慢性腎臟病等，將血壓控制在正常平穩(wěn)的水平是預(yù)防并發(fā)癥的主要手段，但血壓控制水平缺乏一種像糖化血紅蛋白可以反映糖尿病患者血糖控制水平的參數(shù)，Gulali等[36]研究表明，血壓控制不良組的UHR顯著高于血壓控制良好組和對(duì)照組，且UHR與收縮壓、舒張壓呈顯著正相關(guān)，Logistic回歸分析顯示，UHR升高不僅是患高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是高血壓控制不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ROC曲線提示UHR>11%時(shí)，預(yù)測(cè)血壓控制不良的敏感度為70%，特異度為60%(AUC面積0.73，P<0.01)。

綜上所述，UHR作為一項(xiàng)新型炎癥和代謝指標(biāo)，與T2DM血糖控制水平及并發(fā)癥的發(fā)生、MS、NAFLD、IHD等糖脂代謝相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)均有相關(guān)性，且與HT、高血壓的控制情況有不同程度聯(lián)系，但具體機(jī)制尚不明確。UHR作為一項(xiàng)簡便、易得的指標(biāo)，可以為相關(guān)疾病提供預(yù)警或診斷價(jià)值，值得在臨床中應(yīng)用，且在其他疾病中的價(jià)值仍值得探索。