□文/ 周綠林

完善責(zé)任均衡的多元籌資機(jī)制是維持我國(guó)基本醫(yī)療保障制度運(yùn)行的重要保障機(jī)制，是我國(guó)醫(yī)療保障體系的“造血器官”，更是符合中國(guó)國(guó)情的、適應(yīng)中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代背景下的民生要求。《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）提出“健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制”，完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制，均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任。

完善責(zé)任均衡的多元籌資機(jī)制，是為了厘清個(gè)人、用人單位、政府三方在醫(yī)療保障體系中的籌資責(zé)任，切實(shí)保障政府承擔(dān)責(zé)任，用人單位、個(gè)人共擔(dān)責(zé)任，從而明確政府的責(zé)任邊界、提高參保人以及用人單位的責(zé)任意識(shí)。需要從均衡界定三方籌資責(zé)任、厘清均衡籌資責(zé)任的關(guān)鍵問(wèn)題、建立基準(zhǔn)費(fèi)率制度等角度進(jìn)行綜合設(shè)計(jì)。

黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作，“十三五”期間，加強(qiáng)全民醫(yī)療保障制度頂層設(shè)計(jì)，制度體系更加完善、體制機(jī)制日益健全、重點(diǎn)改革成效顯著、基礎(chǔ)支撐不斷夯實(shí)……醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展取得了突破性進(jìn)展，為緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題發(fā)揮了重要作用。但是在取得突破性進(jìn)展的同時(shí)，還要清醒地認(rèn)識(shí)到，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保障仍存在一些問(wèn)題，在籌資方面，則主要體現(xiàn)在以下方面：

一是強(qiáng)制參保未全面落實(shí)，基本醫(yī)保的社會(huì)保險(xiǎn)屬性體現(xiàn)不足。體現(xiàn)在職工醫(yī)保的強(qiáng)制參保執(zhí)行不到位，仍有部分在職職工（主要為小微企業(yè)職工）未被職工醫(yī)保覆蓋，參保人數(shù)與城鎮(zhèn)就業(yè)人數(shù)和職工養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)相比，仍有較大的差距。同時(shí)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目前仍然堅(jiān)持自愿參保的原則，與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本屬性不相適應(yīng)，增加了籌資成本，影響了中國(guó)特色醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善。

二是醫(yī)保繳費(fèi)責(zé)任劃分不合理，個(gè)人承擔(dān)責(zé)任較弱。過(guò)去長(zhǎng)期強(qiáng)調(diào)醫(yī)保的福利性，個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任相對(duì)較弱，職工醫(yī)保以企業(yè)繳費(fèi)為主體，居民醫(yī)保以財(cái)政補(bǔ)助為主體，個(gè)人責(zé)任都處于相對(duì)弱化地位，隨著醫(yī)保基金支出規(guī)模的擴(kuò)大，醫(yī)?；鹬С龅娜笨谝苍跀U(kuò)大，需要進(jìn)一步落實(shí)個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任。

三是費(fèi)基和費(fèi)率缺乏統(tǒng)一客觀標(biāo)準(zhǔn)，欠缺公平性。低收入人群的實(shí)際費(fèi)率因下限設(shè)置而高于名義費(fèi)率；中低收入者工資水平“被平均”現(xiàn)象突出，由于我國(guó)類“金字塔型”的收入分配結(jié)構(gòu)長(zhǎng)期存在，職工平均工資大大高出中位值，費(fèi)基被再次拉高；“單位工資總額”和“個(gè)人繳費(fèi)工資之和”雙基數(shù)并存，各地區(qū)費(fèi)基政策不統(tǒng)一加劇了不同人群間、地區(qū)間社會(huì)保險(xiǎn)基金權(quán)益的不公平。

在此背景下，筆者認(rèn)為完善責(zé)任均衡的多元籌資機(jī)制，需要明確政府、用人單位、個(gè)人各自的角色定位。

首先，政府應(yīng)承擔(dān)三個(gè)角色。一是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度框架的供給者。社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為一項(xiàng)公共物品，由于非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性的特性存在，除非在籌資標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)時(shí)將外部性的成本考慮在內(nèi)，否則市場(chǎng)上將出現(xiàn)供給短缺的現(xiàn)象。而我國(guó)的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于公共事業(yè)，因此，政府作為公共服務(wù)的主要供給者、監(jiān)管者，需要明確財(cái)政、企業(yè)以及個(gè)人的籌資責(zé)任，依據(jù)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民進(jìn)行分類設(shè)計(jì)，明確籌資制度框架，以保障醫(yī)?；I資有據(jù)可依，做到明確責(zé)任劃分、設(shè)定基本籌資責(zé)任范圍并結(jié)合基金運(yùn)行情況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r以及重特大公共事件的突發(fā)情況進(jìn)行靈活調(diào)整。二是公平的“守門人”，目前我國(guó)雖然已基本實(shí)現(xiàn)全民參保，但在戶籍流動(dòng)人口、企業(yè)倒閉的城鎮(zhèn)職工、貧困人口以及因病致貧的人口參保方面仍然存在參保范圍覆蓋的不公平性。政府作為維護(hù)社會(huì)公平的公共利益“守門人”，需要承擔(dān)這部分弱勢(shì)群體的籌資資助責(zé)任，并依據(jù)不同弱勢(shì)群體的各類情況分類資助參保，以保障弱勢(shì)群體也能夠平等地享受社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。三是制度可持續(xù)性的維持者。社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有序運(yùn)轉(zhuǎn)，需要遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，因此醫(yī)?；鸬钠胶鉅顩r至關(guān)重要。在這個(gè)過(guò)程中，政府需要構(gòu)建重大基金支出風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及監(jiān)測(cè)機(jī)制，結(jié)合制定的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資體制框架，依據(jù)基金運(yùn)營(yíng)狀況進(jìn)行籌資標(biāo)準(zhǔn)、比例的適時(shí)調(diào)整，從而保障基金的平衡運(yùn)行。

其次，用人單位應(yīng)承擔(dān)兩個(gè)角色。一是職工健康的保障人。用人單位為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是保障人力資源的需求，也是促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要舉措。因此，用人單位應(yīng)根據(jù)職工的實(shí)際工資情況，如實(shí)、按時(shí)進(jìn)行醫(yī)?；鸬恼骼U，同時(shí)根據(jù)企業(yè)運(yùn)營(yíng)狀況為職工購(gòu)買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，保障人力資源存量的健康儲(chǔ)備并以此吸引人力資源的增量。二是社會(huì)責(zé)任的承擔(dān)者。企業(yè)宜按照經(jīng)營(yíng)與營(yíng)業(yè)的狀況承擔(dān)部分社會(huì)責(zé)任，共同助力社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)。具體來(lái)說(shuō)，就是要在按規(guī)定為職工繳納醫(yī)?；鸬幕A(chǔ)上，每年按照營(yíng)業(yè)額的一定比例構(gòu)建企業(yè)內(nèi)部的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，當(dāng)突發(fā)公共事件發(fā)生時(shí)通過(guò)慈善捐贈(zèng)等方式繳納給當(dāng)?shù)卣袚?dān)特殊時(shí)期共同抗擊風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)職責(zé)。

最后，個(gè)人應(yīng)承擔(dān)兩個(gè)角色。一是自身健康的負(fù)責(zé)人。個(gè)人才是自身健康的第一責(zé)任人。因此，在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，個(gè)人需按照一定比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并且比例確定宜按照個(gè)人收入的多少進(jìn)行累進(jìn)性調(diào)整。同時(shí)在醫(yī)療費(fèi)用的償付過(guò)程中，個(gè)人仍需支付一部分費(fèi)用，為實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康而承擔(dān)責(zé)任，以防范泛福利化風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，個(gè)人、政府宜按一定比例進(jìn)行責(zé)任分?jǐn)?，且這一比例宜逐步過(guò)渡到1∶1。二是社會(huì)共濟(jì)的建設(shè)者。每一個(gè)參保人都有義務(wù)承擔(dān)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的共濟(jì)職責(zé)，這就要求參保人端正參保意識(shí)。參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)通過(guò)互助共濟(jì)防范風(fēng)險(xiǎn)的行為，而非“誰(shuí)繳納、誰(shuí)就一定享受待遇”的個(gè)人經(jīng)濟(jì)行為，因此不應(yīng)因沒(méi)有享受到相應(yīng)的待遇而拒不繳費(fèi)、少繳、漏繳。

總之，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資既是政府、企業(yè)、個(gè)人多方的責(zé)任共同體，也是保障中國(guó)特色社會(huì)主義穩(wěn)定運(yùn)行的民生共同體。完善責(zé)任均衡的多元籌資機(jī)制，需要明確政府、企業(yè)、個(gè)人各自所應(yīng)承擔(dān)的角色，厘清責(zé)任邊界，樹(shù)立正確的繳費(fèi)意識(shí)，促進(jìn)中國(guó)醫(yī)療保障制度的高質(zhì)量發(fā)展。