□文/ 陳仰東

籌資機(jī)制是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展的核心機(jī)制之一?！皟?yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制，完善責(zé)任均衡的多元籌資機(jī)制”是一個(gè)大題目，內(nèi)涵豐富，包括基本醫(yī)保（職工和居民）、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等政府主導(dǎo)的醫(yī)療保障。廣義地說(shuō)，還可外延至用于社會(huì)救助的慈善基金、網(wǎng)絡(luò)救助等社會(huì)資金。即使是完全市場(chǎng)化的商業(yè)健康保險(xiǎn)通過(guò)產(chǎn)品銷(xiāo)售獲取營(yíng)業(yè)收入、建立用于賠償?shù)馁Y金，也同樣需要基于公平合法的市場(chǎng)監(jiān)管。當(dāng)然，重點(diǎn)是基本醫(yī)?；I資機(jī)制。改革的取向是優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，均衡各方負(fù)擔(dān)，建立以公平為導(dǎo)向的繳費(fèi)責(zé)任機(jī)制，這需要從均衡職工個(gè)人與參保單位、城鄉(xiāng)居民與財(cái)政補(bǔ)貼、地區(qū)間、特殊人群的不同繳費(fèi)責(zé)任分別進(jìn)行考量。

一是關(guān)于均衡職工個(gè)人與參保單位的繳費(fèi)責(zé)任。在基本不增加制度總體負(fù)擔(dān)的前提下，要逐步調(diào)整單位為主、個(gè)人為輔的繳費(fèi)責(zé)任分擔(dān)格局，建立個(gè)人和單位大體平衡的基本醫(yī)保費(fèi)率制度。同時(shí)，應(yīng)優(yōu)化職工醫(yī)保基金的統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大統(tǒng)籌基金，將更多的個(gè)人繳費(fèi)注入統(tǒng)籌基金，改變個(gè)人繳費(fèi)全部作為個(gè)人支付門(mén)診、自負(fù)費(fèi)用等支出的個(gè)人賬戶(hù)。在未完全取消個(gè)人賬戶(hù)前，隨著職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革的推行，個(gè)人用于門(mén)診治療的費(fèi)用必然會(huì)減輕，這也使縮小個(gè)人賬戶(hù)成為可能。與此相關(guān)聯(lián)的，統(tǒng)籌基金支付范圍得以擴(kuò)大，從原來(lái)的統(tǒng)籌基金只管住院擴(kuò)大到不僅管住院，而且管門(mén)診。雖然“?；尽痹瓌t沒(méi)有變，但基本醫(yī)保的保障水平明顯提高。因此，統(tǒng)籌基金總量和占比也應(yīng)該做出相應(yīng)調(diào)整。從籌資角度看，調(diào)整是必要的、深刻的。雖然個(gè)人賬戶(hù)還在，但基本醫(yī)保制度己悄然開(kāi)始轉(zhuǎn)型，一個(gè)重要特點(diǎn)是，個(gè)人繳費(fèi)不再是完全負(fù)責(zé)個(gè)人門(mén)診治療的“為個(gè)人繳費(fèi)”行為，也不再承擔(dān)所謂的縱向積累功能，而是作為基本醫(yī)保參保人，為制度的正常運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展承擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任，與用人單位一樣，成為法定義務(wù)繳費(fèi)者，其所繳費(fèi)用開(kāi)始用于統(tǒng)籌，發(fā)揮在社會(huì)參保成員之間的橫向調(diào)劑功能。隨著改革的深入，統(tǒng)籌基金占比會(huì)越來(lái)越大。若取消個(gè)人賬戶(hù)，個(gè)人繳費(fèi)全部歸入統(tǒng)籌基金，將真正開(kāi)啟“我為人人，人人為我”的社會(huì)保險(xiǎn)時(shí)代。

二是關(guān)于均衡城鄉(xiāng)居民與財(cái)政補(bǔ)貼的繳費(fèi)責(zé)任?，F(xiàn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是性質(zhì)相同的兩種制度形態(tài)。本質(zhì)上是發(fā)展水平所限，歸于統(tǒng)一是愿景。目前以財(cái)政補(bǔ)貼為主的居民籌資責(zé)任分配是基于國(guó)情的中國(guó)特色做法，舍此，不可能實(shí)現(xiàn)社保人群全覆蓋，充分顯示積極財(cái)政的社會(huì)主義制度優(yōu)勢(shì)。但不分差別的“一刀切”補(bǔ)貼、實(shí)行定額繳費(fèi)、在居民待遇越來(lái)越接近職工待遇的情況下個(gè)人繳費(fèi)絕對(duì)額或相對(duì)占比過(guò)低等，明顯暴露出籌資機(jī)制的缺陷。實(shí)事求是地說(shuō)，在發(fā)展極不平衡的條件下，要通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)辦法建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系，是一種大膽的社會(huì)政策。因此在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，財(cái)政補(bǔ)貼不僅不能少，相反還要繼續(xù)增加。但是，籌資結(jié)構(gòu)不合理狀況也應(yīng)改變。隨著居民收入的增長(zhǎng)，可以考慮居民更多一些地承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)，為進(jìn)一步提高基本醫(yī)保待遇，縮小與職工醫(yī)保差距創(chuàng)造條件。相關(guān)專(zhuān)家提出的“以當(dāng)?shù)仄骄芍涫杖霝榛鶖?shù)，按一定比例繳費(fèi)”的建議是可行的。

三是關(guān)于均衡地區(qū)間的繳費(fèi)責(zé)任。從全國(guó)看，各統(tǒng)籌區(qū)的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)差異不小。不論原因是何，作為基本保障制度和公共服務(wù)，地區(qū)間的繳費(fèi)責(zé)任應(yīng)大體公平。公平的體現(xiàn)是基本費(fèi)率的統(tǒng)一。因此，要通過(guò)建立國(guó)家基準(zhǔn)費(fèi)率制度和提升統(tǒng)籌層次等途徑，逐步縮小地區(qū)差距，直至達(dá)到費(fèi)率統(tǒng)一，并作為基本醫(yī)保制度構(gòu)件之一以法律形式確定，這是促進(jìn)制度成熟定型的需要，也是判定制度是否成熟定型的標(biāo)志之一。當(dāng)然，與之同步的是，必須實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保待遇的統(tǒng)一。基本醫(yī)保待遇必須由中央控制，根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)基金收支情況決定待遇的早期做法已經(jīng)不合時(shí)宜。否則，積余多的地區(qū)待遇越來(lái)越高，反之，無(wú)積余或收不抵支的地區(qū)，待遇無(wú)法維系，長(zhǎng)此以往，差距將越拉越大，這樣不僅違背基本保障統(tǒng)一原則，也背離我國(guó)共同富裕的目標(biāo)。

四是關(guān)于特殊人群的繳費(fèi)責(zé)任。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保都存在部分需要減免費(fèi)的特殊人群。職工醫(yī)保中主要是退休人員和有視同繳費(fèi)年限的部分退休人員，這是處理歷史遺留問(wèn)題和平穩(wěn)改革的需要，主要受益者是體制內(nèi)的老人。居民醫(yī)保中的減免費(fèi)對(duì)象主要是特困人群。優(yōu)化繳費(fèi)機(jī)制就必須在鄉(xiāng)村振興的新背景下，對(duì)這部分特殊人群作出制度安排，建立全國(guó)統(tǒng)一的減免費(fèi)對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)，由有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，其相應(yīng)缺口列入財(cái)政補(bǔ)貼計(jì)劃，防止漏、重、斷等失責(zé)現(xiàn)象發(fā)生。關(guān)于退休人員繳費(fèi)問(wèn)題，應(yīng)謹(jǐn)慎而行，建議先劃出新老界限，實(shí)行“老人老制度、新人新辦法”，老人可“用錢(qián)買(mǎi)機(jī)制”，在不增加退休人員負(fù)擔(dān)的條件下，通過(guò)補(bǔ)貼置換改變不繳費(fèi)的舊機(jī)制，建立新機(jī)制。