楊 玲 葉 菁

（1武漢大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院/人口·資源·環(huán)境經(jīng)濟研究中心 武漢 430072；2馬里蘭大學(xué)社會學(xué)系 華盛頓MD20742）

2009年新醫(yī)改實施以來，我國醫(yī)保制度覆蓋率持續(xù)提升，2020年全國基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上[1]，民眾醫(yī)療服務(wù)可及性與滿意度顯著提升。與此同時，我國的醫(yī)療費用也在快速增長：2020年全國衛(wèi)生總費用72306.4億元，較2010年增長52326億元，漲幅達(dá)262%；衛(wèi)生總費用占GDP比重7.12%，較2010年增長2.14個百分點[2、3]。世界銀行和世界衛(wèi)生組織2016年曾發(fā)布報告指出：2008年以來，中國衛(wèi)生總費用的增幅明顯高于GDP增速，過快的衛(wèi)生支出增長會加重個人、企業(yè)和政府負(fù)擔(dān)，難以持續(xù)，中國需進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，以避免遭遇高收入國家高成本、低價值的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系風(fēng)險[4]。如何在提高民眾健康水平的同時有效控制醫(yī)療服務(wù)費用的快速增長勢頭，這既是學(xué)界和政策制定者們的關(guān)注焦點，也是推進我國全民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的理性選擇。

1 相關(guān)研究評述

國外有關(guān)醫(yī)療服務(wù)費用管理的研究主要從以下三個視角展開：一是認(rèn)為應(yīng)從醫(yī)療衛(wèi)生制度設(shè)計優(yōu)化角度著手，推動衛(wèi)生體系的全方位改變，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低衛(wèi)生支出增速(Theo Hitiris，世界銀行、世界衛(wèi)生組織，Mark McClellan）[5-7]；二是認(rèn)為應(yīng)從醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)效率和相互競爭角度入手實現(xiàn)費用管理目標(biāo)，對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)績效進行客觀評價以促進機構(gòu)改進質(zhì)量、控制成本（Hartman，Chandra，Gaynoret、Finkelstein）[8-10]；三是從醫(yī)療服務(wù)支付方式改革角度入手，例如基于績效的“證實式服務(wù)”支付方式可在降低衛(wèi)生支出的同時為患者提供有效的醫(yī)療服務(wù)（Casalea，Kaplan、Porter，Slotkin，Ross）[11-13]。

國內(nèi)學(xué)者的研究則主要從以下三方面展開：一是優(yōu)化醫(yī)療保險制度設(shè)計以實現(xiàn)費用管理目標(biāo)（孫萍、封進、李顯文、楊燕綏）[14-17]；二是通過提高醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)效率控制費用不合理增長（Yip Winnie，Jiang Lixin，Sun Zesheng）[18-20]；三是以醫(yī)保支付方式改革為杠桿實現(xiàn)費用管理（顧昕、蔡紅兵、朱恒鵬）[21-23]。

整體來看，已有研究多以醫(yī)療機構(gòu)為中心，從制度設(shè)計、醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)效率和醫(yī)保支付方式等角度討論費用管理問題，對衛(wèi)生體系最終目標(biāo)——患者健康價值關(guān)注較為有限；此外，針對醫(yī)療費用管理與患者健康產(chǎn)出績效的文獻(xiàn)較少。

2 我國醫(yī)療服務(wù)費用管理方式及特點

2.1 我國醫(yī)療服務(wù)費用增長原因

新醫(yī)改以來，致使我國醫(yī)療服務(wù)支出快速增長的主要原因至少包括以下四個方面：首先，醫(yī)療領(lǐng)域的技術(shù)進步帶來成本增加；其次，人口老齡化、高齡化也在客觀上令人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求增加，導(dǎo)致費用上升；第三，醫(yī)藥尚未完全分離、醫(yī)療檢查結(jié)果尚未真正實現(xiàn)共享、醫(yī)院和醫(yī)生在逐利誘導(dǎo)下的過度醫(yī)療等令非合理用藥、非合理檢查、非合理收費等行為廣泛存在；第四，隨著我國醫(yī)保報銷比例不斷提高、范圍日漸擴大、方式更加便捷，廣大患者對醫(yī)療費用的敏感度日漸下降，這也會在一定程度上引發(fā)道德風(fēng)險，帶來醫(yī)療資源浪費及費用不合理增長。

2.2 我國控制醫(yī)療費用不合理增長的主要方法

為了控制醫(yī)療費用過快增長，近年來，國家不斷強化針對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的相關(guān)規(guī)制，包括通過行政管制、支付方式改革等辦法約束和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)與患者行為，以控制費用的不合理增長。公立醫(yī)院與衛(wèi)生服務(wù)中心在我國的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中占主導(dǎo)地位，各項管理制度主要針對各級公立醫(yī)療機構(gòu)展開?？傮w來看，現(xiàn)行我國醫(yī)療服務(wù)費用管理模式可概括為行政主導(dǎo)下的部分市場化模式，其主要特征表現(xiàn)在兩個方面。

第一，衛(wèi)生部門對醫(yī)療服務(wù)實施嚴(yán)格的價格管制，在機構(gòu)改革前還曾通過藥品定價、招標(biāo)采購、流通管制、分級診療以及醫(yī)院補償機制改革等手段，加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的管控?？傮w來說，這種管理凸顯了公立醫(yī)療機構(gòu)運行的行政化導(dǎo)向，機構(gòu)自身改革空間有限，其關(guān)注焦點是基于機構(gòu)利潤最大化的成本管控，對患者健康價值的關(guān)注不足。

第二，機構(gòu)改革后，醫(yī)保部門為提高基金使用效率、實現(xiàn)收支平衡，通過包括藥品耗材集采、支付方式改革在內(nèi)的多種舉措重構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)激勵機制以促其提高服務(wù)效率、降低服務(wù)成本。以支付方式改革為例，隨著醫(yī)保制度改革的不斷深入，我國先后開展了按項目支付、按人頭支付、總額預(yù)付、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費、區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和病種分值（DIP）付費等支付方式改革，但上述改革主要聚焦于政策范圍內(nèi)報銷比例這一參數(shù)，是以控制基金支出規(guī)模為目標(biāo)的。實踐中，盡管醫(yī)保報銷范圍不斷擴大，但患者在就醫(yī)時還是會發(fā)生政策范圍外的醫(yī)療費用，且醫(yī)療機構(gòu)為實現(xiàn)利潤最大化，會針對各種支付方式采取不同的應(yīng)對辦法，甚至有可能因此導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的“低效率陷阱”，在某種程度上加重政府與患者負(fù)擔(dān)。

總體而言，新醫(yī)改以來我國醫(yī)療服務(wù)費用管理機制仍采用政府主導(dǎo)、以醫(yī)療機構(gòu)為中心的模式，對患者的診療成本與健康價值產(chǎn)出關(guān)注不足，實際管理效果相對有限。

3 以人（患者）為本的醫(yī)療服務(wù)費用管理模式

醫(yī)療衛(wèi)生制度發(fā)展的根本目標(biāo)是提升患者健康價值，改善健康結(jié)果。習(xí)近平總書記強調(diào)要把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置[24]?！丁敖】抵袊?030”發(fā)展綱要》明確指出，要推進健康中國建設(shè)必須堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以提高人民健康水平為核心[25]。

在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，患者的健康價值體現(xiàn)為既定成本的健康產(chǎn)出最大化或既定健康產(chǎn)出的成本最小化（Poter，2006）[26]，這既可以作為患者健康價值的衡量標(biāo)尺，也可以成為醫(yī)療機構(gòu)運行效率的評價指標(biāo)。

僅考慮成本或結(jié)果的費用管理措施均難真正實現(xiàn)患者價值提升。在缺乏有效健康結(jié)果指標(biāo)的情況下，即使基于有效的成本數(shù)據(jù)，單方面控制費用成本可能會遭遇因“節(jié)約”所導(dǎo)致的診療質(zhì)量下降和患者預(yù)后差；相反，如果醫(yī)療機構(gòu)和臨床醫(yī)生僅專注于改善患者健康結(jié)果，其服務(wù)成本很可能會大幅增加。只有同時衡量成本與產(chǎn)出，方能有效兼顧患者健康價值和控制費用不合理增長。

3.1 以人（患者）為中心的醫(yī)療服務(wù)成本核算

清晰、準(zhǔn)確的成本核算是費用管理的重要前提。現(xiàn)階段我國醫(yī)療成本核算還主要依據(jù)原國家計委、原衛(wèi)生部于2001年印發(fā)的《醫(yī)療服務(wù)項目成本分?jǐn)倻y算辦法（試行）》，其實質(zhì)是站在供給角度的成本測算，即重在核算機構(gòu)運行成本和服務(wù)項目成本。由于這種核算方法僅可顯示患者在單一醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的成本，導(dǎo)致最終收集上來的患者成本信息碎片化、機構(gòu)化，這不僅容易造成資源浪費，也不利于患者健康產(chǎn)出的科學(xué)計算和成效最大化。

事實上，患者在醫(yī)療機構(gòu)的診療行為很可能是多頻次、跨機構(gòu)和長期性的，核算時應(yīng)對其全診療周期中在各個機構(gòu)發(fā)生的各項成本進行匯總。醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資源消耗與服務(wù)項目高度相關(guān)，估時作業(yè)成本法（Time-Driven Activity Based Costing，簡稱TDABC）能將醫(yī)療服務(wù)成本精確到每位患者，因其可以準(zhǔn)確核算出患者全診療周期的各項服務(wù)成本，為管理人員和臨床醫(yī)生提供更加準(zhǔn)確有效的成本數(shù)據(jù)，近年來在行業(yè)內(nèi)得到了廣泛關(guān)注。

TDABC最早于2004年由哈佛大學(xué)的羅伯特·卡普蘭和史蒂芬·安德森提出，它將時間作為分配資源成本的唯一依據(jù)，根據(jù)單位時間所投入的資源消耗成本（即產(chǎn)能成本率），以及該作業(yè)在消耗資源時所占用的單位時間，確定其應(yīng)分?jǐn)偝杀尽?/p>

TDABC產(chǎn)能成本率=投入資源成本/實際產(chǎn)能 ①

分?jǐn)偝杀?產(chǎn)能成本率×作業(yè)時間 ②

帶入到醫(yī)療機構(gòu)的使用場景，①式中的分子指醫(yī)療機構(gòu)為患者提供服務(wù)的所有人員費用與設(shè)備成本，其中人員費用包括薪資、福利、技術(shù)培訓(xùn)和與之相關(guān)的其他間接費用，設(shè)備成本包括折舊或租賃、消耗品、維護和維修費用等；分母為具體到每項醫(yī)療服務(wù)的有效資源使用量，包括該服務(wù)的使用時間或折合成以時間為單位的需要使用的可消耗物品、設(shè)備數(shù)量等；兩者相除即可計算出某項醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)能成本率。醫(yī)院可以根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)項目的產(chǎn)能成本率和各個患者使用該項服務(wù)的具體時間，計算出每位患者的各項醫(yī)療服務(wù)成本（即式②），并在此基礎(chǔ)上匯總出患者整個診療周期總成本，從而克服了以往碎片化、機構(gòu)化的成本核算不足，實現(xiàn)以患者為中心的全過程成本核算。

TDABC主要通過以下四個步驟完成成本核算：首先，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)疾病種類繪制患者服務(wù)流程圖，明確患者在整個就診過程中所涉及的人員、空間、消耗品和設(shè)備；其次，確定患者就醫(yī)過程中發(fā)生的人員、空間、耗材、設(shè)備等資源的實際成本；第三，計算各項服務(wù)產(chǎn)能成本率并與不同患者的服務(wù)時間相乘，加總后確定每一位患者的整體醫(yī)療成本；第四，對于跨機構(gòu)診療的患者，醫(yī)保部門將其在不同機構(gòu)的全診療過程成本信息進行匯總。

TDABC不僅有助于實現(xiàn)以患者為中心的全診療周期的成本核算，醫(yī)療機構(gòu)還能通過識別患者醫(yī)療過程各環(huán)節(jié)的成本信息，發(fā)現(xiàn)可以改進的機會，通過優(yōu)化護理流程、提高資源利用效率，降低患者就醫(yī)成本、提升患者價值。目前，國內(nèi)外已有一些醫(yī)療機構(gòu)在急診、CT、髖關(guān)節(jié)置換、特定種類癌癥等醫(yī)療服務(wù)中實施了TDABC核算方式，并取得積極成果[27-31]。

3.2 以人（患者）為中心的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果測量

健康狀況改善是患者關(guān)注的焦點，也是醫(yī)療衛(wèi)生制度的根本目標(biāo)。實踐中，由于醫(yī)療服務(wù)供給分散化（每個醫(yī)療機構(gòu)僅負(fù)責(zé)患者診療過程的某項服務(wù)或某階段服務(wù)），加之衡量醫(yī)療服務(wù)結(jié)果（即患者健康價值）的難度遠(yuǎn)高于其他行業(yè)，目前在評價時通常將醫(yī)療機構(gòu)所使用的服務(wù)數(shù)量或投入資源量作為衡量指標(biāo)。實際上，這一局部性、階段性、碎片化的測算結(jié)果難以完整體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的真正價值。

我們需要改變以機構(gòu)為中心的產(chǎn)出測算路徑，轉(zhuǎn)向以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果測算?？山梃bMichael Porter（2010）的評價框架[32]，從三個層級對醫(yī)療服務(wù)結(jié)果進行測算：第一層為患者達(dá)到或恢復(fù)的健康狀況，可通過生存率、功能恢復(fù)情況和患者在整個診療周期內(nèi)的臨床狀況加以衡量；第二層為患者恢復(fù)的過程，可通過患者的恢復(fù)時間，以及在其治療和恢復(fù)過程中出現(xiàn)問題的情況（如感染、并發(fā)癥、醫(yī)療錯誤、患者不適和不良副作用）來衡量；第三層為可持續(xù)性狀況，通過疾病的復(fù)發(fā)時間和其他由該項醫(yī)療服務(wù)所引起的疾病發(fā)生率來衡量。

值得強調(diào)的是，圍繞患者完整診療周期進行醫(yī)療服務(wù)結(jié)果測算，需要醫(yī)療機構(gòu)管理者、醫(yī)生、護士等專業(yè)人士與政府衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門和患者代表進行充分溝通，共同協(xié)商確定測量指標(biāo)，并要在經(jīng)過風(fēng)險調(diào)整后（控制年齡、性別、肥胖、吸煙、酗酒和其他合并癥等可能影響醫(yī)療結(jié)果的患者自身風(fēng)險因素）明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有且科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果。

經(jīng)過科學(xué)測算得出的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果是一組確定的指標(biāo)數(shù)據(jù)。在評價各醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)結(jié)果時，若患者不存在轉(zhuǎn)診行為，可直接根據(jù)對應(yīng)指標(biāo)評價該機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果；若患者存在轉(zhuǎn)診行為，有關(guān)部門應(yīng)對其整個診療過程的各項醫(yī)療服務(wù)進行全面跟蹤，明確各家醫(yī)療機構(gòu)提供的具體服務(wù)，再根據(jù)對應(yīng)指標(biāo)逐一評價。

3.3 以人（患者）為中心的捆綁支付

得到各項醫(yī)療服務(wù)合理的患者成本和服務(wù)結(jié)果后，醫(yī)保部門可據(jù)此計算出各類醫(yī)療機構(gòu)各病種的醫(yī)療服務(wù)性價比（即服務(wù)結(jié)果/患者成本），并根據(jù)服務(wù)績效向各醫(yī)療機構(gòu)進行支付，即實行基于“成本-效果-績效”的捆綁支付模式。

在具體操作上，對于在單一機構(gòu)完成全過程服務(wù)的，醫(yī)保部門可直接根據(jù)績效評估結(jié)果向機構(gòu)進行支付；對于存在轉(zhuǎn)診、由不同服務(wù)機構(gòu)提供聯(lián)合服務(wù)的，醫(yī)保部門可在與醫(yī)療專業(yè)委員會和醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商的基礎(chǔ)上向各家機構(gòu)分別進行支付。具體實施中，醫(yī)保部門可對績效測算結(jié)果相對高效的醫(yī)療機構(gòu)或聯(lián)合服務(wù)團隊給予額外獎勵，對相對低效的機構(gòu)僅按成本支付，以此促進機構(gòu)開展以患者為中心的良性競爭，主動探索績效優(yōu)化路徑，切實提升患者健康水平。

總之，以人為本的醫(yī)療服務(wù)費用管理模式，其核心就是通過以患者為中心的“成本-結(jié)果-績效-支付”促進醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)成本科學(xué)合理、結(jié)果公開透明，并在此基礎(chǔ)上建立起關(guān)注患者全診療周期的績效評價和支付機制，促進醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)優(yōu)化流程、整合服務(wù)，實現(xiàn)患者健康改善與醫(yī)療費用合理控制的雙贏局面。

4 以人（患者）為本的醫(yī)療服務(wù)費用管理模式實施路徑

在我國基本醫(yī)保已經(jīng)實現(xiàn)全民覆蓋的背景下，醫(yī)保部門應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，從兩方面推動以人為本的費用管理落地實施。

首先，隨著我國醫(yī)療保障信息國家平臺投入使用、醫(yī)保大數(shù)據(jù)全面應(yīng)用[33、34]，平臺數(shù)據(jù)可以有效推動醫(yī)療機構(gòu)對患者全診療周期的成本與產(chǎn)出進行核算。2021年11月，國家醫(yī)保局在總結(jié)推廣2019年-2021年DRG/DIP付費國家試點有效做法的基礎(chǔ)上，制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求在三年試點取得初步成效基礎(chǔ)上，加快推進DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。日前，啟動DRG/DIP付費試點的地區(qū)基本都實施了基于病種的量化評估，初步形成了數(shù)據(jù)采集、存儲和使用的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，這實際上已經(jīng)為醫(yī)療服務(wù)的成本與產(chǎn)出核算提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。醫(yī)保部門作為戰(zhàn)略購買方，可基于已有數(shù)據(jù)與試點經(jīng)驗，在溝通協(xié)商的基礎(chǔ)上，要求簽約醫(yī)療機構(gòu)采取TDABC核算方式。

其次，基于國務(wù)院提出的建立整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系要求[35]，醫(yī)保部門可與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商確定患者健康價值（即醫(yī)療服務(wù)結(jié)果）評價指標(biāo)，并要求醫(yī)療機構(gòu)對患者全診療周期的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果進行評價，逐步建立起基于病種的量化評估，使醫(yī)療服務(wù)結(jié)果可量化、可比較。同時，醫(yī)保部門通過建立基于績效評價結(jié)果的激勵機制，還能進一步促進機構(gòu)之間的服務(wù)整合，減少重復(fù)醫(yī)療、降低就醫(yī)成本。具體而言，現(xiàn)階段可根據(jù)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出的“推進‘兩病’早診早治、醫(yī)防融合”要求，將高血壓、糖尿病作為試點，在各地對不同年齡和性別組的患者診療服務(wù)進行全過程的成本產(chǎn)出核算與基金支付，逐步推進以人為本的醫(yī)療服務(wù)費用管理實施。