姚 宇

（中國社會科學(xué)院世界社會保障研究中心 北京 100102）

自2009年黨中央、國務(wù)院頒布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》以來，我國公立醫(yī)院改革經(jīng)歷了10余年的深化與發(fā)展，在人才技術(shù)、服務(wù)能力、服務(wù)方式、管理模式和行風(fēng)建設(shè)等多方面都取得了長足進步，一些長期未能解決的問題發(fā)生了根本性變化（如公立醫(yī)院的硬件條件明顯改善）。與此同時，隨著人民群眾在公立醫(yī)院的就醫(yī)服務(wù)體驗日漸提升，大家對于“看病難”的理解也發(fā)生了變化，由過去認為的公立醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)能力不足，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榈酱筢t(yī)院尋求高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求難以滿足、難以承受重大疾病經(jīng)濟負擔(dān)、對一些因醫(yī)療衛(wèi)生管理體制而帶來的負面現(xiàn)象表示不滿，等等。

為了完善統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，提高保障水平，增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，2018年5月，國家醫(yī)保局正式掛牌成立，自此掀開了我國深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，特別是推動公立醫(yī)院改革任務(wù)的新篇章。

1 醫(yī)保工作有力支持了公立醫(yī)院改革與發(fā)展

國家醫(yī)保局組建后，醫(yī)保作為醫(yī)療服務(wù)的主要購買方，在引導(dǎo)公立醫(yī)院良性發(fā)展與促其改革方面發(fā)揮著越來越重要的作用。

1.1 政府層面日趨重視醫(yī)保動能

為促進公立醫(yī)院改進內(nèi)部管理工作、整合醫(yī)療衛(wèi)生資源、建設(shè)優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，近年來，國家和各有關(guān)部門印發(fā)的涉及公立醫(yī)院改革的文件中強調(diào)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的內(nèi)容越來越多，一些專門針對公立醫(yī)院改革的文件都非常重視發(fā)揮醫(yī)保的激勵機制與監(jiān)督機制。

我國建成了全世界規(guī)模最大的醫(yī)療保障網(wǎng)，醫(yī)保支付制度對公立醫(yī)院具有極強的引導(dǎo)約束作用。醫(yī)療機構(gòu)為獲得醫(yī)保資金支持、規(guī)避不必要的懲罰性損失，勢必要按照醫(yī)保部門設(shè)定的制度邏輯開展醫(yī)療服務(wù)。過去一些衛(wèi)生主管部門想推動卻又難以推動的工作任務(wù)，均在醫(yī)保部門的支持與配合下順利實施。

1.2 醫(yī)保改革推動公立醫(yī)院變革管理思維

2018年11月，中央深改委第五次會議審議通過《國家組織藥品集中采購試點方案》，拉開了由國家醫(yī)保局組織國家藥品集中帶量采購的序幕。截至2021年6月底，我國前四批國家藥品集采節(jié)約費用近2000億元、冠脈支架集采節(jié)約費用約70億元。不僅如此，帶量采購還幫助公立醫(yī)院節(jié)約了大量采購成本。藥耗集采在產(chǎn)生巨大社會影響力的同時，也給公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員帶來了極大震動，一些過去長期依靠高值耗材與高價藥品的科室紛紛重新思考學(xué)科發(fā)展方向，開展新型學(xué)術(shù)研究工作、探索創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)。

藥耗價格體系改革更深層次的影響，是改變了整個公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)、績效考核方式和醫(yī)院管理思維，甚至推動了我國公立醫(yī)院服務(wù)體系的整體變革。

1.3 醫(yī)保改革優(yōu)化公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)

公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)直接決定了院方管理思維。一般來說，收入多、利潤高的項目板塊在醫(yī)院內(nèi)部更易得到重視，院方管理者更傾向在相關(guān)板塊加大投入，但這是否與人民群眾的真實醫(yī)療需求相匹配就另當(dāng)別論了。此時更需要有來自第三方的外部力量對醫(yī)院發(fā)展方向進行積極干預(yù)。醫(yī)保部門作為醫(yī)療費用的主要支付方，有效承擔(dān)起了這一任務(wù)，通過各種技術(shù)手段監(jiān)督、發(fā)現(xiàn)并干預(yù)公立醫(yī)院不合理項目的形成與發(fā)展。雖然從短期看來這些做法或在一定程度上影響公立醫(yī)院創(chuàng)收，但從長遠判斷，這些干預(yù)調(diào)整更有利于醫(yī)院做好學(xué)科建設(shè)，為人民群眾提供更可持續(xù)的高質(zhì)量服務(wù)。

國家醫(yī)保局還通過支付方式改革鼓勵公立醫(yī)院在主動幫助患者減少藥品開支的同時，通過爭取醫(yī)保資金結(jié)余提升自身效益。

1.4 醫(yī)保推動醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整

合理的價格體系和可負擔(dān)的支付水平是評價醫(yī)療服務(wù)的兩個重要指標?；颊呦Ｍ诘玫絻?yōu)質(zhì)服務(wù)的同時支付盡量低的價格，醫(yī)生醫(yī)院希望能通過貨幣的形式充分體現(xiàn)其勞動的價值，兩者之間存在著博弈關(guān)系。受各種歷史因素影響，患者對于藥品價格中的水分心有余悸，進而對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格也產(chǎn)生了質(zhì)疑；但醫(yī)務(wù)工作者卻認為所提供的醫(yī)療服務(wù)價值尚未得到充分體現(xiàn)，進而影響其工作積極性。

現(xiàn)在，醫(yī)保部門扮演起患者利益總代言人的角色，積極推動醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，有力鼓舞了醫(yī)務(wù)工作者的積極性。調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)性收費讓醫(yī)療機構(gòu)可用于績效分配的資金提升，更令公立醫(yī)院的內(nèi)部管理環(huán)境得到改善。

1.5 醫(yī)保監(jiān)管促進新時代公立醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)

控制住了藥品耗材的市場價格、捋順了醫(yī)療服務(wù)的價格體系，整個公立醫(yī)院體系的工作面貌煥然一新。這幾年暴力醫(yī)患糾紛事件顯著減少，“紅包”之風(fēng)明顯糾正，醫(yī)生更加關(guān)注自己的名聲，醫(yī)院更加關(guān)注自身的醫(yī)療質(zhì)量。這其中固然有來自衛(wèi)生部門的監(jiān)管壓力，更多的是醫(yī)療服務(wù)體系中一些長期未能解決的機制性問題由于醫(yī)保的介入得到了很大緩解。醫(yī)保改革成果幫助衛(wèi)生系統(tǒng)實現(xiàn)了“最后一公里”政策閉環(huán)。

2 公立醫(yī)院改革仍然存在的主要問題

人們長期認為公立醫(yī)院改革的核心問題是解決“看病難、看病貴”，這其實是把表面現(xiàn)象當(dāng)作了深層問題的“替罪羊”。經(jīng)過近十年的觀察與思考，我們認為公立醫(yī)院改革的核心問題是如何解決人民群眾基本健康需求與公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員合理報酬的平衡問題。

正是因為人民不能接受高昂的藥價、不能接受昂貴的耗材，作為人民政府組成單位的國家醫(yī)保局才必須代表人民同藥商談判。醫(yī)保領(lǐng)域的各種制度與政策不僅表達了人民政府的政治決心，更是因為只有借助外部力量才能促進公立醫(yī)院自我革命。基于這樣的認識，我們把視角投射到當(dāng)下公立醫(yī)院的改革進程，可以看到仍然存在四方面問題。

2.1 醫(yī)保為公立醫(yī)院騰出的資源空間未能有效轉(zhuǎn)化為醫(yī)院改革動力

按照醫(yī)保改革方案設(shè)計之初的目標，國家醫(yī)保局在建立支付機制和推動醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革方面推出的一系列舉措，既是要實現(xiàn)醫(yī)保的戰(zhàn)略性購買、保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實惠的醫(yī)藥服務(wù)，也是希望規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，幫助公立醫(yī)院節(jié)約成本，引導(dǎo)其將節(jié)約出的資金向鼓勵醫(yī)務(wù)人員勞動積極性方向轉(zhuǎn)化，讓醫(yī)務(wù)人員能夠主動幫助患者降低費用，減輕個人和醫(yī)保基金負擔(dān)。

然而這一目標實現(xiàn)起來困難重重，主要原因在于：（1）公立醫(yī)院管理層對政策理解不足；（2）公立醫(yī)院管理層對各項醫(yī)保改革制度仍存抵觸情緒；（3）從目前公立醫(yī)院評價指標導(dǎo)向來看，醫(yī)院管理層仍有做大醫(yī)院營收規(guī)模、大量引入先進技術(shù)裝備、擴張病床與患者規(guī)模的巨大沖動。在此背景之下，醫(yī)保改革為公立醫(yī)院節(jié)約出的資金大多被管理層用來搞基建，未能在醫(yī)務(wù)人員收入方面進行改革轉(zhuǎn)化。

2.2 醫(yī)保限制性措施未能形成遏制公立醫(yī)院繼續(xù)“犯規(guī)”的強制力量

雖然前一階段醫(yī)保部門通過對公立醫(yī)院參與騙保、違規(guī)使用藥品等現(xiàn)象進行了有力的打擊，處理了一批典型案件，但從整體層面來看，這些懲罰性舉措、限制性政策對于公立醫(yī)院管理工作的影響并非是決定性的，即便面對處罰和批評，很多醫(yī)院院長也沒有打算真正改正。

公立醫(yī)院院長的任命權(quán)在衛(wèi)生健康系統(tǒng)手中，即使醫(yī)院接受處罰，用的也是公家經(jīng)費，對其個人影響不大。衛(wèi)生健康系統(tǒng)設(shè)計的公立醫(yī)院主要考核指標仍然是院長們的頭等大事，他們依舊會有意無意地鼓勵醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)違反醫(yī)保規(guī)定，誤導(dǎo)他們進一步在微觀醫(yī)療服務(wù)過程中悖離改革的初始方向。

2.3 醫(yī)保對醫(yī)生行為的影響未能真正實現(xiàn)

雖然社會上已經(jīng)初步形成了醫(yī)保處罰違規(guī)醫(yī)院、處理違規(guī)醫(yī)生的輿論氛圍，但在上述醫(yī)院管理模式不能顯著改革的大背景下，醫(yī)生為維護其個人預(yù)期收入，仍會采用各種手段推升醫(yī)療費用，主要表現(xiàn)為：（1）誘導(dǎo)患者使用高價藥，或者在醫(yī)保集采藥品外繼續(xù)使用高價藥；（2）多開檢查項目；（3）在患者住院治療過程中推薦其使用高值耗材。

我們相信絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員都希望患者能夠得到徹底的治療，上述這些行為很多是職業(yè)技術(shù)思維習(xí)慣所導(dǎo)致的，但也難免受利益驅(qū)動影響，又或兩者相互交織?？傊?，通過醫(yī)保制度促進醫(yī)務(wù)人員改變自身行為，還需假以時日。

2.4 醫(yī)保改革尚未對患者就醫(yī)行為產(chǎn)生足夠影響

我國很少有患者習(xí)慣主動去私立醫(yī)院就醫(yī)。我們對比研究患者在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的就醫(yī)行為后發(fā)現(xiàn)：（1）部分在公立醫(yī)院就醫(yī)的患者對藥品價格并不敏感，堅持吃好藥、吃進口藥的行為十分普遍，很多人還是認為藥品的價格與質(zhì)量密切相關(guān)；（2）公立醫(yī)院中的大量患者對醫(yī)保制度有過度預(yù)期，很多人認為自己繳納了保費就擁有了對醫(yī)保無限索取的立場；（3）一些患者仍然對在公立醫(yī)院找熟人開好藥、小病大治、醫(yī)患勾結(jié)等做法不以為然，掛床、替別人拿藥等現(xiàn)象時有發(fā)生；（4）由于基層醫(yī)療服務(wù)供給能力依然薄弱，患者難以接受分級診療，醫(yī)保在其中可以發(fā)揮的作用十分有限，把分級診療工作寄希望于醫(yī)保政策引導(dǎo)的政策思維可能短期內(nèi)難以實現(xiàn)。

一個良好的醫(yī)療服務(wù)體系需要各項制度間形成激勵相容，三醫(yī)聯(lián)動也是基于這樣的考慮。我們需要認識到，受制度慣性影響，現(xiàn)階段公立醫(yī)院內(nèi)部激勵機制和管理制度仍然十分強大，要想解決醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三者之間的激勵相容，僅僅依靠醫(yī)保一方是不現(xiàn)實的。

3 討論與建議

3.1 加倍重視宏觀制度的微觀基礎(chǔ)

任何政策的制定都必須在充分掌握微觀運行機制的基礎(chǔ)上展開設(shè)計。只有把各利益相關(guān)方在微觀層面上的相互關(guān)系梳理清楚，才可能充分調(diào)動全社會各單位支持醫(yī)保部門對醫(yī)院、醫(yī)生和患者開展有針對性的政策監(jiān)管和制度實施。為真正緩解醫(yī)療總費用快速增長帶來的種種壓力，我們有必要深入到每一筆醫(yī)療費用開支的微觀層面去思考政策是否可以實現(xiàn)預(yù)期目標以及交易結(jié)果背后的機制原因。

醫(yī)生在醫(yī)患博弈中占主導(dǎo)地位，因此我們無法回避醫(yī)生追求個人預(yù)期收入的動力機制研究。在合理的范圍內(nèi)滿足醫(yī)生預(yù)期收入是十分必要的，否則其他制度設(shè)計就難以落地，甚至還可能令整個制度目標偏離了最初的方向。在這一點上，制度設(shè)計者須有充分認識。

為了深入研究醫(yī)患博弈關(guān)系和醫(yī)患雙方的行為規(guī)律，筆者及研究團隊采用了長期駐院、陪伴醫(yī)生共同出診等方式開展了調(diào)研，獲得了大量一手信息，對宏觀制度的微觀基礎(chǔ)有了深刻理解。在現(xiàn)實工作中，即使是在調(diào)研人員的直接關(guān)注下，醫(yī)生開“組合處方”、開院外處方、開大檢查的行為仍時有發(fā)生。這些行為表面上是目前醫(yī)院績效考核制度這根指揮棒在中間發(fā)揮作用，但究其原因，是醫(yī)生為實現(xiàn)其個人預(yù)期收入目標，在既定的醫(yī)院管理制度框架內(nèi)采取的一種理性行為。這樣的行為是攔不住的。為避免此類現(xiàn)象頻發(fā)，筆者提出三方面建議。

一是聯(lián)合衛(wèi)生健康、人社、財政等部門重新設(shè)計醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，在盡量滿足醫(yī)務(wù)人員收入合理預(yù)期目標的基礎(chǔ)上，充分釋放醫(yī)保部門在藥耗集采工作上為醫(yī)院帶來的政策紅利，使得醫(yī)務(wù)人員從主觀上愿意配合制度改革。

二是為公立醫(yī)院管理層設(shè)計新的考核指標體系，引導(dǎo)其在目前醫(yī)保和衛(wèi)生健康系統(tǒng)設(shè)計的政策框架內(nèi)維護好醫(yī)務(wù)人員合理的收入渠道，杜絕一切違背醫(yī)保制度和政策精神的牟利方式。建議授予醫(yī)保部門在公立醫(yī)院院長晉升和續(xù)聘時的一票否決權(quán)。

三是必須限制高等級醫(yī)院的無序擴張行為。有些地方為提升城市基礎(chǔ)設(shè)施檔次，不停增建三甲醫(yī)院，一些地方甚至以建醫(yī)院的方式拉動新城區(qū)人氣。有關(guān)部門必須從根本上扭轉(zhuǎn)這些認識與做法，這些新增加的醫(yī)療服務(wù)“產(chǎn)能”勢必為百姓醫(yī)療費用負擔(dān)增長埋下禍根。

3.2 把患者管理工作提上議事日程

人一旦生病，其思維方式會較日常的理性邏輯發(fā)生極大差別。在沒有實際醫(yī)療需求的狀態(tài)下，人們更多考慮的是成本開支因素。一旦陷入疾病狀態(tài)，人們的思維方式會轉(zhuǎn)為以疾病為中心，在經(jīng)濟能力許可的條件下用好藥、用新藥，盡快得到緩解治療。然而隨著病情好轉(zhuǎn)，患者又會回到計算經(jīng)濟賬的思維。這種現(xiàn)象是我們研究患者行為規(guī)律時必須加以注意的。

從醫(yī)保視角來看，目前我國患者就醫(yī)秩序管理工作嚴重滯后。前往公立醫(yī)院就診的患者常常抱有過度需求預(yù)期，一旦不能滿足，就容易形成社會負面影響。為此，有關(guān)部門需開展新型健康科普教育，對那些無需用藥治療或只需簡單治療就可以解決的疾病，要加大宣傳力度，借用網(wǎng)絡(luò)、視頻等公眾易接受的宣傳手段幫助公眾提高醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，減輕公立醫(yī)院應(yīng)對不必要就醫(yī)需求的壓力（調(diào)研中有多家三甲醫(yī)院管理者表示，至少有2/3的患者無需去該院就醫(yī)）；另一方面，公立醫(yī)院也要設(shè)立更多的導(dǎo)醫(yī)崗位，為患者提供診前分析引導(dǎo)，避免其在多個科室甚至多家醫(yī)院間浪費不必要的金錢，增加醫(yī)保負擔(dān)。

筆者建議，公立醫(yī)院可以同周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展合作，讓衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員進入醫(yī)院服務(wù)大廳，一方面緩解醫(yī)院人力不足的壓力，另一方面衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員也可增加接觸患者機會，提升個人業(yè)務(wù)能力，為下一步的分級診療工作做好準備。同時，醫(yī)保部門可將患者前往大醫(yī)院看不必要疾病的相關(guān)數(shù)據(jù)按照患者登記居住地反饋給衛(wèi)生健康部門，以此作為考核當(dāng)?shù)鼗鶎有l(wèi)生工作人員健康教育成效的指標工具。衛(wèi)生健康部門還可按地域或按病種鼓勵患者建立自我管理組織，通過相互的監(jiān)督教育減少非必要就醫(yī)活動。

4 小結(jié)

公立醫(yī)院改革離不開醫(yī)保制度的全方位支持。國家醫(yī)保局成立后，全國各級公立醫(yī)院的改革步伐已經(jīng)明顯積極，醫(yī)生的工作狀態(tài)和行業(yè)風(fēng)氣都有顯著改善。需要承認的是，此前在較為松散監(jiān)管環(huán)境下養(yǎng)成的醫(yī)患行為習(xí)慣不是短期就能改變的，我們?nèi)孕栌嗅槍π缘亻_展進一步研究。只有真正理解了醫(yī)生和患者各類行為背后的思維邏輯，才能為完善醫(yī)保制度提供可靠的理論依據(jù)。