吳明

分級(jí)診療是指不同級(jí)別和類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)疾病的輕重緩急提供與其功能相適應(yīng)的不同難易程度和專業(yè)化程度的疾病診治服務(wù)，它是醫(yī)療服務(wù)體系中各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序、協(xié)同提供服務(wù)的結(jié)果。建立分級(jí)診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠(yuǎn)健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。經(jīng)過“十三五”時(shí)期的建設(shè)和發(fā)展，我國的分級(jí)診療取得了一定的成效，但是也依舊存在需要解決的問題：理應(yīng)以診治疑難危急重癥為主的三級(jí)醫(yī)院“人滿為患”，“看病難”與相當(dāng)比例的輕癥病患并存，而基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卻“門可羅雀”。這與分級(jí)診療制度建設(shè)的目標(biāo)相悖。

問題的產(chǎn)生與患者的就醫(yī)理念與習(xí)慣、基層服務(wù)能力不強(qiáng)等因素有關(guān)，更與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制不完善密切相關(guān)。在做大規(guī)模、服務(wù)量和收入的運(yùn)行模式下，高層級(jí)醫(yī)院提供大量的普通門診及普通住院服務(wù)，甚至與低層級(jí)醫(yī)院、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“競爭”患者；基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制僵化、缺乏多提供服務(wù)的積極性，甚至推諉患者。高層級(jí)醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制不同向，成為推進(jìn)分級(jí)診療的最大挑戰(zhàn)之一。

目前，很多地區(qū)正在推進(jìn)以醫(yī)聯(lián)體為載體的分級(jí)診療制度建設(shè)。但是，若不改變公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的運(yùn)行機(jī)制、建立上下聯(lián)動(dòng)的協(xié)同機(jī)制，試圖通過建立醫(yī)聯(lián)體，尤其是緊密型醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)分級(jí)診療，不僅不利于形成同向激勵(lì)，反而有助于公立醫(yī)院“占地盤”，更進(jìn)一步擴(kuò)大規(guī)模、做大服務(wù)量。

因此，要推進(jìn)分級(jí)診療，應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)保支付的“杠桿”作用，建立起各方聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

一是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，建立控成本的激勵(lì)機(jī)制。公立醫(yī)院實(shí)施以DRG/DIP付費(fèi)為核心的醫(yī)保預(yù)付制，改變做大服務(wù)量、做大收入獲利的運(yùn)行模式，建立起控成本的激勵(lì)機(jī)制，促使醫(yī)療服務(wù)提供方在保質(zhì)量的前提下主動(dòng)控制成本，為參保人提供改善健康最適宜的服務(wù)。在支付標(biāo)準(zhǔn)的制定上，應(yīng)激勵(lì)三級(jí)醫(yī)院提供更多疑難重癥病組服務(wù)。

二是通過醫(yī)保支付建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供方的有機(jī)“整合”。推進(jìn)醫(yī)保按人頭付費(fèi)，由醫(yī)聯(lián)（共）體龍頭醫(yī)院統(tǒng)籌管理醫(yī)保資金，結(jié)余可由醫(yī)聯(lián)（共）體成員單位按比例分配，建立起不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同向激勵(lì)，同時(shí)建立起居民越健康、醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者越少、機(jī)構(gòu)收入越多、醫(yī)生薪酬也越高的機(jī)制，并形成醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的同向激勵(lì)。

三是同步配套推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革。按照“允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平”“允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”的原則放權(quán)基層，并加快推進(jìn)基層收入分配改革。建議取消基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工資總額限制，或以基層工資總額為基礎(chǔ)，因基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)量、簽約服務(wù)增加而產(chǎn)生的業(yè)務(wù)收入可用于分配，且不計(jì)入工資總額。目的是通過建立多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)的積極性。

總之，應(yīng)發(fā)揮醫(yī)保支付的“杠桿”作用，讓各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成聯(lián)動(dòng)，有序、協(xié)同發(fā)展，進(jìn)而推動(dòng)分級(jí)診療制度健康發(fā)展。■